中医内科学》第六章 气血津液病证 消渴(40P).ppt

消 渴 医科大学附属中医医院内科教研室 定义 w消渴是以多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有 甜味为主要临床表现的病证，其病机主要是禀赋 不足，阴津亏损，燥热偏胜，且多与血瘀密切相 关。 w消渴是一种发病率高，严重危害人类健康的病证 ，近年来发病率更有增高的趋势，中医药在改善 症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。 历史沿革 w消渴之名：首见于素问奇病论，根据病机及症状的不 同，内经还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载 。 w内经认为病因：五脏虚弱；过食肥甘；情致失 调 。 病机：内热 w金匮要略 立专篇讨论，最早提出治疗方药。 w 证治准绳消瘅，对三消的临床分类作了规范。 w 明清及其之后：对消渴的治疗原则及方药，有了更为广 泛深入研究。 糖尿病糖尿病, ,人类的灾难人类的灾难 ! ! 到到20252025年年, ,全世界糖尿病将达到全世界糖尿病将达到3 3 亿人亿人, ,是是19901990年的年的122% ;122% ; 2 2型糖尿病将是发达与发展中国型糖尿病将是发达与发展中国 家家1010大死亡原因之一大死亡原因之一; ; 糖尿病治疗的花费将是非糖尿病糖尿病治疗的花费将是非糖尿病 的的2.52.5倍倍 证候特征 特征证候：多尿、多饮、多食、形体消瘦 、尿有甜味。多食易饥，食量超出常人，常 感饥饿，日久则消瘦。喝水量及次数增多 ， 排尿次数增多，夜尿量增加。 病因病机 1、禀赋不足： 先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在 因素，其中从阴虚体质最易患。 2、饮食不节： 过食肥甘、醇酒厚味、辛燥刺激食品，损 伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥 耗津，发为消渴。 病因病机 3、情志失调： 长期过度的精神刺激气机郁结，进而化 火，火热内燔，消灼肺胃阴津消渴 4、劳欲过度： 房事不节，劳欲过度肾精亏损虚火内 热，火因水竭而益烈，水因火烈而益干， 终至肾 虚肺燥，胃热俱现消渴。 病因病机 5、消渴的主要病机在于： w1）阴虚为本，燥热为标：两者往往互为因果，燥 热甚则阴越虚，阴越虚则燥热月甚。病变的脏腑主 要在肺胃肾，而以肾为关键。 w2）气阴两伤，阴阳惧虚：本证迁延日久阴损及阳 ，可见气阴两伤或阴阳惧虚，甚则表现肾阳衰微之 候。 w3）阴虚燥热，常见变证百出：如肺失滋润，日久 可发为肺痨。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能 上承于目，则可并发白内障、雀盲、耳聋等。 w此外，消渴发病与血淤有关。 诊断 1、凡以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有 甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。 （1）本病多发于中年以后，以及嗜食膏梁厚味之人， （2）青少年期感本病者，一般病情较重。 2、（1）起初“三多” 症状不显著，病久常并发眩晕、肺痨、 胸 痹心痛、 雀目、疱痈。 （2）严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促， 甚或昏迷 厥 脱危象。 3、空腹、餐后2h血糖、尿糖、尿比重 、OGT T有助于确 诊，必要时查尿酮体，BUN、Cr、CO2、CP、血清 Na 、CL、Ca。 糖尿病诊断标谁 有糖尿病症状+随机血浆葡萄糖 200mg/dl(11.1mmol/L); (随机时间是指在一天中任意时间,不考虑与进餐的关系;典 型糖尿病症状包括:多尿、多饮、体重减轻。) 或 w空腹血浆葡萄糖 126mg/dl(7.0mmol/L); (空腹是指至少禁食8小时)。 糖尿病诊断标准 或 w75克葡萄糖的OGTT,2h血浆葡萄糖 200mg/dl(11.1mmol/L) 注:上述指标应当在另一日重复试验证实之.OGTT不推荐临 床常规使用. 1999年7月ADA.人体不同血糖状态 界限值 w状态 空腹血浆糖（FPG） OGTT2h血浆糖 wNGT =7.0mmol/L =11.1mmol/L 糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类 w w MM 免疫介导免疫介导 特发性特发性 w w MM 胰岛素抵抗胰岛素抵抗; ; 胰岛功能缺陷胰岛功能缺陷; ; w w 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 细胞功能遗传缺陷细胞功能遗传缺陷 （单基因突变）（单基因突变） w w w w线粒体突变线粒体突变 其他种继发的糖尿病其他种继发的糖尿病 w w 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 MM病因及发病机制病因及发病机制 w w 环境因素环境因素 老龄；老龄； 肥胖，尤其是向心性肥肥胖，尤其是向心性肥 胖；胖； 体力活动不足；体力活动不足； 营养因素；营养因素； 都市化生活；都市化生活； 子宫内环境；子宫内环境； w w 遗传因素遗传因素 多基因病；多基因病； 微效基因；微效基因； 累加效应；累加效应； 不符合孟德尔遗传规不符合孟德尔遗传规 律；律； 隐性遗传；隐性遗传； 正常与异常胰岛素分泌模式 800 6am 时 间 10am2pm6pm10pm2am6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照(n=14) 患者(n=16) 胰 岛 素 分 泌 速 率 (pmol /min) Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998 UKPDS：-细胞功能缺陷 确诊后年数 -细胞 功能 -12 -10 -8-6-4-202 46 0 20 40 60 80 100 鉴别诊断 1、口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多 种疾病过程中,尤以外感热病为多见.但这类口渴各 随其所患病症的不同而出现相应的临床症状;不伴 见多食,多尿,尿甜,消瘦等消渴的特点. 鉴别诊断 2、瘿病 为气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多 食易化，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧 或两侧肿大为特征。其中的多食易饥，消瘦，类 似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则 与消渴有别。无多饮，多尿，尿甜等症。 辨证论治（1） 1。辨部位。 2。辨标本。 3。辨本证与并发症。 辨证论治(2) 消渴病的基本病机是阴虚为本、燥热为标， 故清热润燥 、养阴生津为本的治疗大法。临床上， 上、中、下三消症状互见为多，难以截然划分。消 渴日久不愈，长发生血脉淤滞及阴损及阳的病变， 并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故根据病情，常配伍 活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补 肾阳等治法。 糖尿病慢性并发症 Diabetic Retinopathy Stroke Diabetic Nephropathy Cardiovascular Disease Diabetic Neuropathy Diabetic Foot Disease 微血管瘤 硬性渗出 硬性渗出 出血出血 出 血 视网膜脱离 坏疽的临床分型（1 ） 湿性坏疽 占糖尿病 肢端坏疽的78.0%。多因 肢端循环及微循环障碍 ，常伴有周围神经病变 ，皮肤损伤感染化脓。 坏疽轻重不一，浅表溃 疡或严重坏疽。局部常 有红、肿、热、痛，功 能障碍，严重者常伴有 全身不适，毒血症或败 血症等临床表现。 坏疽的临床分型 （2） 干性坏疽 坏疽的临床分型（3） 混合性坏疽 分症论治 上消 肺热津伤 症状烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉 洪数 治则清热润肺 ，生津止渴 方药消渴方加味。 方解方中重用花粉以生津清热；佐黄连清热降火；生地、藕汁 等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津止渴。 加减若脉洪数无力，烦渴不止，小便频数，乃肺肾气阴亏虚， 可用二冬汤，方中重用人参益气生津；二冬花粉、黄芩、知母 清热解渴。如苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大，乃肺胃热炽，耗损 气阴之候，可用白虎加人参汤一清泄肺胃，生津止渴 分症论治 中消 胃热炽甚 症状多食易饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 治法清胃泻火，养阴增液。 方药玉女煎加黄连，栀子。 方解方中石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬益肺胃之阴 ，黄连，栀子清热泻火；牛膝引热下行。如大便秘结不行， 可用增液承气汤润燥通腑，待大便通后，再转上方治疗。 分症论治 下消 1.肾阴亏虚 症状尿频量多，浑浊如膏脂，或尿甜，口干唇燥，舌红，脉 沉细数。 治法滋阴固肾 方药六味地黄丸。 方解方中山药、萸肉用量不宜过大，因山药能养脾隐阴而摄 精微，萸肉能固肾益精，不使水谷精微下注。 分症论治 下消 1.肾阴亏虚 加减如肾阴不足，阴虚火旺，证见烦躁、失眠，遗精，舌红 、脉细数者宜养阴清热，固精潜阳加黄柏，知母、龙骨，牡 蛎龟板。若尿量多而浑浊者，宜益肾缩泉，加益智仁，桑螵 蛸、五味子、蚕茧等。若气阴两虚，半困倦、气短，舌淡红 者，宜益酌加党参，黄芪等益气之品 分症论治 . 下消 2.阴 阳两虚 症状小便频数，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面色黎黑，耳轮焦 干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举舌淡苔白，脉沉细无力 。 治法温阳滋肾固摄。 方药金匮肾气丸。 方解方用附子，肉桂以 温补肾阳；六味地黄丸以调补肾阳。 分症论治 (加减)病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益 气解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸，酌加忍冬藤 加减. 如阴阳气血惧虚可用鹿茸丸，以上两方均可 酌加覆盆子，桑螵蛸，金缨子等以固摄肾阳 以上各种证型的消渴，如出现血瘀之证，可参用 丹参，山楂，红花、桃仁等活血化瘀，以提高疗效 . 兼症的治疗 1. 白内障，雀盲，耳聋是肝肾精血不足，不能上承 于目所致，宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸或合羊肝 丸。 2. 疮疡，痈疽初期，热毒伤营，治宜解毒凉血，用 五味消毒饮； 3. 病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益气 解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸，酌加忍冬藤 各种类型糖尿病的渐进性胰岛功能衰竭 病因类型和阶段 WHO糖尿病诊断和分型报告（1999） 临床阶段 正常血糖 高血糖 病因类型 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病