医学]临床研究生心电图诊断学06版上.ppt

心电图诊断 广州中医药大学第一附属医院 谢慧文 心电图课程总体安排 内容： 第一讲 心电图基础知识 第二讲 异常心电图 房室肥大 心肌缺血与心肌梗塞 心律失常 某些药物、电解质对心电图的影响 心电图临床使用价值 1. 有决定性诊断价值； (1)心律失常。 (2)急性心肌梗死，估计梗死部位、范围、观察其演变过程。 (3)分辨左或右心室肥厚。 2.有较大诊断意义： (1)心包炎、心肌炎 (2)心绞痛(发作时) (3)血钾过高或过低 (4)洋地黄、奎尼丁等药物中毒 3.有一定的辅助诊断价值： (1)急性或慢性肺原性心脏病 (2)慢性冠状动脉供血不足 心电图对心脏病诊断的局限性 (1)反映心脏电兴奋过程，不能反映心脏功能及瓣 膜情况。 (2)某些心脏病变，心电图可以正常，如瓣膜病早 期或双侧心室肥厚，故正常心电图并不能排除心 脏病变的存在。 (3)一些心电图改变并无特异性，同样的心电图改 变可见于多种心脏病，如心律失常、心室肥厚， ST-T改变等。 第一讲 心电图基础知识 心电图基础知识 1、历史溯源 2、特殊传导系统 3、心电图产生原理 4、心电图导联 5、正常心电图 6、心电轴 7、心电图分析方法 一、历史溯源 心电图技术的发展历史可分成三个阶段 一、发现心脏生物电活动 1791年，意大利科学家L Galvani著名蛙实验揭示心电现象（雷雨天闪电发生时，悬挂在户外青蛙的神经和肌肉发生抽动，伴发的生物电活动得到了记录） 二、1887年，Waller 首次在人和动物的 体表记录到心电活 动。 一、历史溯源 一、历史溯源 三、1903年荷兰Einthoven研制成弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。 Einthoven将记录的图 形分别命名为P、QRS 、T波，并一直沿用到 今天，至今已经101年 。 二、心脏特殊传导系统 *心电图(electrocardiogram，ECG)： 是利用心电图机从体表记录心脏每一心 动周期所产生电活动变化的曲线图形。 心脏传导系统解剖和生理学特点 心肌细胞分类： 普通心肌细胞（工作细胞）：包括心房肌和 心室肌，执行收缩功能，其不自动产生节律 性兴奋，但在外来刺激下可产生兴奋，也具 有传导兴奋的功能。 特殊心肌细胞（自律细胞）：组成心脏传导 系统，具有自动产生节律性兴奋的能力和具 有传导性及兴奋性，不具有收缩功能。 二、心脏特殊传导系统 二、心脏特殊传导系统 心脏的电活动是在 心特殊传导系统与 心肌中进行与完成 的，特殊传导系统 包括：窦房结、结 间束、房室结、希 氏束、束支、浦氏 纤维网。 二、心脏特殊传导系统 心肌细胞电生理特性 自律性：在未受到外来刺激时能自动地产生节 律性兴奋的能力。 兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。 传导性：部分心肌在应激兴奋后，能将激动 传 导到相邻的心肌的特性。 电活动的传导速度m/s SA node 0.10.2 Atrial 0.30.5 AV node * 0.050.1 His Bundle 0.81.0 Purkinje Fibres* 2.05.0 Ventrcular 0.30.5 心脏特殊传导系统 心电信号传递的三站 第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 心房 束支 心 室 二、心脏特殊传导系统 心电图波段相应心电活动 P波 心房除极 PR段 房室传导时间 QRS波群 心室除极 ST段与T波 心室复极的 缓 慢期与快速期 三、心电产生及记录原理 心电活动的基本过程：心肌细胞的 除极化和复极化过程中，离子跨膜流动 ，造成胞内外的电位变化。 包括心肌细 胞的除极化和心肌细胞的复极化。 心肌细胞的静息电位 心肌细胞静息状态即无电激动时：内负 外正 细胞膜外 - 带正电荷(+) 细胞膜内 - 带负电荷() 内、外相差80 90 mV，也称极化状态 。 产生机理： （1）细胞膜内外电解质正负离子浓度分布不同。 （2）细胞膜对不同离子的通透性不同。 心肌细胞的动作电位 除极 极化状态下的心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内,细胞内电位上升， 由负变正（+20 + 40mV），极化状态 逆转。又称除极状态。 复极 由除极状态逐渐复原到极化状态。 单个心肌细胞的除极和复极过程 （电偶移动） 单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶 ，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的 方向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。 ） 二、心电图产生及记录原理 心脏收缩前，先由窦房结自动产生节律性的兴奋，按一定途径 和时间，依次传向心房和心室 ，引起整个心脏产生、传导兴 奋和收缩及舒张。 心肌细胞膜两侧离子浓度周期性变化 除极(心肌收缩)和复极(心肌舒张) 心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导 电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中 也发生有规律的电变化 心电图 导联线 心电图机 1、生物电放大器 2、X、Y记录器 心电图 电 极 二、心电图产生及记录原理 三、导联（Lead） 1、定义 体表分布着微弱的心电，将探察 电极放在具有一定距离的体表任意两 点，则可测出两点间存在的心电电位 差，此两点即构成了一个导联，两点 间的连接线为导联轴。 标准十二导联系统 v肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF v胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6 肢体导联系统反映矢状面情况 1906年Einthoven创建了标准双极肢体导联(Bipolar Limb Lead) 导联名称：I、II、III导联 三、导联（Lead） 1942年 Goldberger 创用加压单极肢体导联 导联名称： aVR 、 aVL 、 aVF 三、导联（Lead） 1932年 Lewis- Wilson 共同创立了单极胸前导联， 简称胸导，共有6个（V1V6） 三、导联（Lead） 胸前导联反映水平面情况 Unipolar Precordial Lead 左锁骨中线 左腋前线 左腋中线 第4肋间 第5肋间 三、导联（Lead） 标准12导联心电图： 双极肢体导联：I II III 单极肢体导联：aVR aVL aVF 胸 前 导联：V1 V2 V3 V4 V5 V6 三、导联（Lead） 六、正常心电图 心电图基本图形：P波、QRS波群、T波、（U波） (422) PR间期、QT间期 PR段、ST段 六、正常心电图 1. X轴（时间）： 小格40ms 中格200ms 大格 1.0s 纸 速 25mm/s 六、正常心电图 2.Y轴（电压）： 小格 0.1mV 中格 0.5mV 2个中格 1.0mV 标准电压 10mm=1mV 心电图各波段的形成和临床意义 P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。 1.形态： 高尖、 双向 、 低平、 双峰、 倒置。 * 窦性P波： P、avF、 直立， PavR 倒置。 2.时限：0.11s。双峰时，峰间距0.04s。 3.电压：0.25 mv(肢导联)、0.20mv(胸导联) *PtfV1 (V1导联P波终末电势) 1. PtfV1：V1导联P波终末电势(P terminal force)。 2. V1导联P波为正负双向，负向波的宽度(S)乘以负向波的 振幅(mm)。 3. 正常值为 0.04 mm .s。 P波时限0.16s。 P、双峰，峰间距0.05s（0.04s）。 Ptfv1=-0.12mm.s（-0.04mm.s）。 V1导联P波异常的临床意义 1. 电压增高：常见于右房肥大、肺部疾患（ 肺型P波）、先心、甲心、低血钾等。 2. 时限增宽：常见于左房肥大(二尖辨病变)房 内阻滞。 3. PtfV1增大：常见于冠心、左房肥大。 P-R间期(P-R interval) 1. P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的 时间。*(房室传导总时间) 2.* 测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括 P波时限、P-R段。） P-R(P-Q)段(P-R segment) 1. PR段： 反映激动由心房肌除极后传至心室肌 除极开始的过程。 2. 测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。 *P-R间期正常值及其临床意义 1.*正常成人:0.120.20s 2.临床意义： P-R 间期延长(P-R段)： 常见于房室传导阻滞 。 P-R 间期缩短：常见于预激综合征，交界性心 律，房室脱节。 *QRS波群(QRS complex) 1. *QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化 。 2.* 命名： 第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q 波，R波之后第一个负向波称为S波， 第二个正向波称为R/ 波，R波之后第二个负向波称为S/ 波，。 只有一个负 向波称为QS波。 波幅5mm的用小写q、r、s ; 波幅5mm的用大写Q、R、S。 *QRS波群正常值 1.时限：正常成人0.12s，多数在0.060.10s ，平均0.08 s 2.电压： *胸导联：A.右室 RV1 1.0 mv，RV1 +SV5 1.2 mv。 B.左室 RV52.5 mv， RV5 +SV1 4.0 mv (男) 3.5 mv (女 ) *肢导联：A.右室 RavR 0.5 mv。(反之为右室肥大) B.左室 RavL1.2 mv， RavF2.0 mv，(反之为左室大 ) R1.5 mv R + R4.0 mv ； R +S 2.5 mv。 QRS波群正常值 3.*Q波正常值：时限0.04s，电压 1 / 4 R。不 应有切迹，V12不应有Q或q波，但可为QS型。 4.*低电压： (1)在6个肢导联中，每个QRS波群绝对值之和均 0.5mv，称为肢导联低电压; (2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压绝对值之和 均 0.8mv，称为胸导联低电压。 (3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压。 胸导联QRS波群正常波群特点 * V16的正常形： V12： rS 型 r/S 1 V34： RS型 R/S 1 V56： 以R波为主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S 1 测量心脏转位 测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏 沿长轴出现的转位。 逆 钟 向 转 位 顺 钟 向 转 位 R S 正常见于V3或V4 出现在V1或V2 左室肥厚 出现在V5或V6 右室肥厚 心脏转位的临床意义 反映心电位的变化： 可见于正常人 见于心室肥厚： 逆钟向转位 左心室肥厚 顺钟向转位 右心室肥厚 QRS波群正常值 5.* 室壁激动时间（VAT，即峰时 间) 定义： 指QRS 波群起点至R波顶 峰垂线的时距。 代表激动从内膜传至外膜的时间 ，反映心室壁的厚度。 正常值* ： 右室(VATV1) 0.04s; 左室(VATV5) 0.05s。 QRS波群正常值及其临床意义 时限、VAT延长：常见于心室肥大，室 内传导阻滞，预激综合征。 电压增高： 常见于正常青年男性，心室 肥大，预激综合征。 电压降低：常见于肺气肿，心包积液， 心肌损害，水肿，正常肥胖健康人。 异常Q波( 时限、电压、形态异常)：常 见于肺心病，心肌病，心肌梗塞。 J点（J point） 1. J点：QRS波群终末与ST段起始的交点 ， 反映心室除极结束，复极开始 。 2.P-J 间期-心房除极开始到心室除极结 束之间的间期。代表心房、 心室除极的总时间。正常值0.26s 。 测量：P波起点到QRS波群终点间的时 距。包括P波时限、P-R段、QRS波 时限。 J点（波） S-T段(S-T segment) ST段：自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。代表心室缓慢复极过 程 1. 正常时限 ： 0.15s。 2. *与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低; 在等电线以上，称为抬高。 正常压低： 每个导联均 0.05 mv； 正常抬高： 肢导联、V46 0.1 mv， V13 0.3 mv。 3.临床意义： 时限延长：常见于低血钙 (0.16s )。 压低大于正常值：常见于心肌缺血，心肌损害，心肌劳损，心动过速 。 抬高大于正常值：常见于心肌损伤，急性心肌梗塞，急性心包炎。 ST段压低 ST、aVF水平型压低0.250.30mv。 STV2V6水平型压低0.100.15mv。 ST段抬高 STV1V6弓背型抬高0.200.80mv。 ST、aVL弓背型抬高0.200.30mv。 T波(T wave) 1.T波： 心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。 2.电压：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联R波的1/10 (V3最 高 可达1.5mv)。 3.方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向。 4.形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称；顶光滑无切迹 。 5.临床意义： T波低平(1/10R)、双向、双峰、倒置(与R波方向相反)：常见 于 心肌缺血，低血钾等。 T波高耸：A. 双肢对称，底窄，呈“帐篷状”。常见于高血钾 。 B. 如T大于R，且与ST段连续抬高，见于早期心肌梗塞。 T波高耸 T 波倒置 Q-T间期(Q-T interval) QT间期： 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。 *测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距。(包 括QRS波时限、S-T段、T波时限) 1 *.正常值： 成年人心率60100 次/分时，Q-T间期为 0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率慢，Q-T间期长。 2.临床意义： Q-T间期延长：提示心肌缺血，心肌损害，药物 影响(乙胺碘肤酮、奎尼丁)、或电解质紊乱(低血钾、 低血钙)。 Q-T间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血钾。 QT间期 U波 六、心电轴 定义： 心房、心室在除极和复极的过程中，分别形成心 房除极的P向量环，心室除极的QRS向量环，心室复 极的T向量环。代表除极或复