急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读.ppt

急性心力衰竭诊断、治疗 指南与进展解读 广州市红十字会医院 暨南大学第四附属医院 心内科 梅克治 定义 急性心力衰竭是心脏功能异常导致症 状和体征的急性发作。以往可有或无心脏 病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功 能不全、心律异常，或由于前负荷和后负 荷的不匹配所致。 可以表现为急性初发（无心功能不全病 史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心 力衰竭急性失代偿。 急性心力衰竭概况 1. 发病率增加 ：人口老龄化、AMI 生存改善， CHF病人数。 2. 病因：冠心病（6070）、瓣膜 病、扩心病、心律失常、先心病、心 肌炎。 3. 预后差：住院治疗心衰患者的年均 死亡率高达3050。有45%的住 院AHF病人12个月内再住院一次。 急性心力衰竭的构成 新进展的HF 失代偿的HF 难治性HF 恶化的HF 终末期HF 病因和加重因素（1） （1） 先前存在的慢性心力衰竭失代偿 （如心肌病） （2） 急性冠脉综合征 （a） 心肌梗死/不稳定型心绞痛伴大 范围缺血 （b） AMI的机械并发症 （c） 右室梗死 （3） 高血压急诊（血压急剧升高） （4） 急性心律失常（室速、室颤、房 扑或房颤，其它室上性心动过速 ） 病因和加重因素（2） （5） 瓣膜反流/心内膜炎/腱索撕裂/ 原有的瓣膜反流加重 （6） 重度主动脉瓣狭窄 （7） 重症急性心肌炎 （8） 心包填塞 （9） 主动脉夹层 （10） 产后心肌病 病因和加重因素（3） （11） 非心血管因素 （12） 高输出综合征 （a） 败血症 （b） 甲状腺危象 （c） 贫血 （d） 心脏分流手术 （a） 对治疗依从性差 （b） 容量超负荷 （c） 感染 （d） 严重脑部刺激 （e） 大手术后 （f） 肾功能减退 （g） 哮喘 （h） 药物滥用 （i） 酗酒 （j） 暗色球菌瘤 诊断流程 怀疑急性心力衰竭 心脏病？心电图/脑钠素/X线 临床、超声心动图或其他影像学评价心功能 诊断心力衰竭 分型及严重程度 异常 异常 考虑其他诊断 正常 正常 选择检查项目 （心血管造影、血 流动力学检查、肺 动脉导管） AHF 分 类 1.Killips 分类法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭） 2.Forresters 分类法 AHF分类 Killips法 I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级： 有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、 肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿 罗音。 IV级： 心原性休克，低血压；外周血管收 缩尿少、紫绀、出汗。 AHF分类 Forrester法 肺水肿肺水肿 PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg 组组 织织 灌灌 注注 CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m 2 2 I I 期期 II II 期期 IIIIII期期IVIV期期 正常 肺水肿 低血容量 利尿剂 血管扩张剂 BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药 输液治疗 临床体征、血流动力学 临床评价 在急性状态下，左心充盈压的临床评 价可以因为其进展迅速而受到误导。 心脏触诊和听诊可以发现室性和房性 奔马律（S3,S4），心音性质、是否出 现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对 于诊断和临床评价很重要。 脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈 部及腹部杂音常常很重要，特别是在 老年人。 实验室检查 血细胞计数所有病人 血小板计数所有病人 INR（凝血酶原时间国际标化比率）抗凝病人或严重心力衰竭 CRP（C反应蛋白）可考虑 D-二聚体 可考虑（如果CRP升高或长期住院 病人可假阳性） 尿素和电解质 （Na，K，尿素，肌酐） 所有病人 血糖所有病人 CKMB，心肌肌钙蛋白I/肌钙蛋白T所有病人 动脉血气严重心力衰竭或糖尿病 转氨酶可考虑 尿分析可考虑 血浆BNP或NTproBNP可考虑 AHF 监 护 1. 无创： BP 、T、R、HR。 电解质、Cr、Glu。 ECG：缺血和心律失常。 动脉血氧和二氧化碳分压。 2. 介入监护 BP监测。 CVP监测。 漂浮导管肺毛嵌压监测。 治疗目标 临床 症状（呼吸困难和/或乏力） 临床体征 体重 尿量 氧合 实验室 血清电解质正常 尿素氮（BUN）和/或肌酐 胆红素 血浆脑钠素 血糖正常 血流动力学 肺毛细血管锲压 100mmHgSBP 85100mmHgSBP 5g/kg/min 和/或 去甲肾肾上腺素 无反应 重新考虑机械治 疗、正性肌力药 反应良好 口服治疗 呋噻米、ACEI 一般治疗 1. 抗感染：常见。 2. 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后 。 3. 维持SaO2：9598%。 4. 无创正压通气：在急性肺水肿： l 减少肺泡液体渗出， l 减少左心回流血。 l 减少气管插管和机械通气的使用。 5. 气管插管和机械通气：逆转AHF引起的 呼吸肌疲劳。 吸氧和辅助通气 急性心衰高流量吸氧合理 非气管内插管通气治疗（无创通 气） 气管内插管通气治疗 专家批注：“非药物疗法”不可少， 难治性心衰时显神效。 常用药物 吗啡及同类药物 抗凝 ACEI等血管扩张剂 利尿剂 受体阻滞剂 正性肌力药 建议强度 级证据和（或）一般观点支持某种诊断过程 /治疗是有益的、实用的和有效的。 级对于该治疗的实用性/有效性证据的观点 有矛盾或不一致 a级 证据/观点倾向于实用/有效 b级 证据/观点不倾向于实用/有效 级证据或一般观点支持该治疗是无用的/无 效的，在某些情况下有害的。 注：ESC不推荐使用级建议 证据水平 A级 数据来自多项随机临床研究或荟萃分 析 B级 数据来自单项随机临床研究或大型非 随机研究 C级 专家共同点和（或）小规模研究、回 顾性研究和注册研究 吗啡及其同类药物 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼 吸困难的病人，早期应用吗啡。 b类建议，B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩 张并减慢心率。大多数研究认为当静脉 通路建立后立即静注吗啡3-5mg。如果需 要可以重复此剂量。 抗凝治疗 试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床 改善，但减少静脉血栓形成。 急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都 应很好的抗凝。 在急性心衰中必须仔细检测凝血系统， 因为经常伴有肝功能不全。 血管扩张剂 血管扩张剂指征剂量主要副作用其他 硝酸甘油 5-单硝酸盐 急性心衰， 血压足够 开始20g/min ，增至 200g/min 低血压、头痛 持续使用产生耐 药性 二硝酸异山梨醇 酯 急性心衰， 血压足够 开始1mg/h 增至10mg/h 低血压、头痛 持续使用 产生耐药性 硝普钠 高血压危象， 应用正性肌力 药仍有心源性 休克 0.3- 5g/kg/min 低血压， 氰酸盐 中毒 具有光敏性 Nesiritidea （脑钠素） 急性失代偿性 心衰 急入2g/kg+ 维持0.015- 0.03g/kg/mi n 低血压 专家评注：“去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。 ACEI 指征：在急性心衰病人：早期病情 不稳定时不应用。 b类建议，C级证据 但是，但AHF和心梗的病人处于高风险 ,ACEI早期使用也有一定作用 关于病人的选择和开始使用ACEI的时 间尚有争论。 ACEI的最初剂量应较低，在48小时内待稳定 后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开 始后治疗至少持续6周。 类建议，A级证据 在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，因 为ACEI可显著减少肾小球滤过。同时服用非类 固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增加 不能耐受ACE I的危险。 专家评注：“去神经内分泌因子”最重要，否则预 后好不了。 ACEI 利尿剂 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭 急性失代偿时，有液体潴留的症状 即可应用利尿剂。 类建议，B 级证据 静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他 尼、拖拉噻咪）具有强大的利尿作用 。 持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂 量比单独大剂量应用更有效。 噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿 剂联合应用。 小剂量联合应用比单独大剂量应用一 种药物更有效，并有较少的副作用。 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴 胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且 比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产 生较少的副作用。 专家评“去水”是基础，不去水不可能治好心衰 利尿剂的剂量 体液潴留 严重程度 利尿剂剂量（mg）评价 中等呋噻米20-40根据临床症状口服或静脉给药 或布美它尼0.5-1.0根据临床反应递增剂量 或托拉赛米10-20监测钠、钾、肌酐和血压 严重呋噻米40-100静注 或静点呋噻米5-40mg/h优于大冲击量 布美它尼1-4口服或静脉 或托拉赛米20-100口服 襻利尿剂 耐药 增加氢氯噻嗪25-50每日2 次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂 或美托拉宗2.5-10每日1次如果肌酐清除率5g/kg/min (+) 血管加压（） 米力农25-75g/kg超过10-20min0.375-0.75g/kg/min 依诺昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min 左昔孟旦12-24g/kg*超过10min0.1g/kg/min可减至0.05 或增至0.2g/kg/min 去甲肾上腺素无负荷量0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素负荷剂量：可静注1mg0.05-0.5g/kg/min 复苏时3-5min后可重复 不主张气管内给药 注： *目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量 Nesiritide-重组人脑钠素 （rhBNP） 32个氨基酸、多肽类激素。 (心衰时，内源性 BNP, 是左心衰的一 个敏感和特异的指标。) 扩张外周动、静脉血管， 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性 ， 利尿，排钠， PCWP、PAP；CI。 替唑生坦 (Tezosentan) 内皮素受体拮抗剂 （ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急 性心衰治疗。 可改善心衰患者的血流动力学： 心脏指数，PCWP， 减弱血管肥厚和重构 增加肾血流等 心律失常和急性心衰 室颤或无脉性室速 除颤200-300-360J（推荐双相除颤最大200J），无效时注射肾上腺素1mg或 血管加压素40IU和/或胺碘酮150-300mg 室性心动过速 如果病人不稳定则电除颤，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复 窦性心动过速或 当临床和血流动力学可以耐受时使用受体阻滞剂：美托洛尔 室上性心动过速 5mg缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室 传导或折返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔0.5-1.0mg/kg超过1min后给 予50-300g/kg/min静点，或柳氨苄心定1-2mg负荷量后静点1-2mg/min（至 总量50-200mg）。柳氨苄心定也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急 性心衰，负荷量10mg，至总量300mg 心房颤或扑动 如果可能则进行心脏转复。地高辛0.125-0.25mg静注或受体阻滞剂或胺碘 酮可以减慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学 没有影响。病人应当肝素化。 心动过缓 阿托品0.25-0.5mg静注，至总量1-2mg。异丙肾上腺素1mg加入100mlNaCL 点滴至最大速度75ml/h（2-12/min），作为暂时治疗。如果心动过缓使用 阿托品无效，应当使用经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。AMI病人使用阿 托品无效者可使用茶碱，负荷量0.25-0.5mg/kg后静点0.2-0.4mg/kg/h 直接PCI手术 急性ST段抬高型及非 ST段抬高型心肌梗死 出现泵功能衰竭时 需外科治疗的急性心衰（1） 多支血管病变引起的急性心梗后的 心源性休克 梗死后室间隔穿孔 游离壁破裂 先前存在的心脏瓣膜病急性失代偿 修补后的瓣膜故障或血栓形成 主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包 需外科治疗的急性心衰（2） 急性二尖瓣反流，来自于： 缺血的乳头肌断裂 缺血的乳头肌功能不全 粘液瘤样的腱索断裂 心内膜炎 外伤 急性主动脉瓣反流，来自于： 心内膜炎 主动脉夹层 近胸部的外伤 主动脉窦瘤破裂 需要机械辅助装置支持的慢性心肌病失代偿 机械辅助装置 暂时应用机械循环辅助的指征是对传 统治疗无反应的急性心衰病人，或作为 心脏移植或介入治疗的桥梁，从而使心 功能明显恢复。 b 类建议，B 级证据 辅助装置设计和功能的改善在将来可 增加短期和长期使用指征。 1.主动脉内球囊反搏泵 适应症： 对于补液、血管扩张剂和正性肌力药 没有反应 因显著MI或室间隔破裂需要使血流动 力学稳定以明确诊断或治疗 伴有严重心肌缺血，准备冠脉造影和 血管重建。 2.心室辅助装置 心室辅助装置是一种机械泵，可部 分取代心室机