病历书写规范、要求.ppt

病历书写规范、要求 9.13死亡病例检查总结 康复病史书写要求及存在的问题 病历书写规范、要求 一、病历首页： 1、诊断名称须全称 2、口项没有可填内容的填写“” 3、医院感染或过敏上史用“无” 4、要求24小时内完成 5、逐项填写，不遗漏 二、入院病史（完整病史、入院录） 1、一般情况 内容准确、无缺项 2、主诉 20字，患者就诊的主要症状（或体征） 及持续 时间。 3、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括： 起病情况与患病时间 主要症状 病因与诱因 病情的演变 伴随症状 与本病有鉴别意义的阴 性症状 诊治经过 发病后精神、食欲、体 重、睡眠及大小便有无 异常情况 4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况 5 5、个人史、个人史 婚姻（婚育）史、烟酒史婚姻（婚育）史、烟酒史 6 6、家族史、家族史 7 7、体格检查、体格检查 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写， 应简明扼要描述。 9 9、辅助检查、辅助检查 日期、外院名称日期、外院名称 。 1010、最后诊断（、最后诊断（2007-10-302007-10-30） 初步诊断初步诊断 要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描 述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修 改改6 6处以上应重新书写。处以上应重新书写。 三、首次病程录 指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8小时内完 成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如： 2007.10.30 9：30 首次病程录 四、日常病程记录四、日常病程记录 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.302007.10.30 病重至少病重至少2 2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 录，时间具体到分钟。稳定期录，时间具体到分钟。稳定期5 5天一次。天一次。 五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，主任医师一周内 完 成，格式如： 2007.10.30 主治医师查房录 2007.10.30 主任医师查房录 六、阶段小结六、阶段小结 每月一次、每月一次、 3131天，转科记录（交接班）天，转科记录（交接班） 可代替阶段小结，格式如：可代替阶段小结，格式如： 2007.10.302007.10.30 阶段小结阶段小结 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 入院日期：入院日期： 入院诊断：入院诊断： 目前诊断：目前诊断： 治疗经过：治疗经过： 七、出院记录 指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应 在 开出出院医嘱后24小时内完成。有上级医师同意、签名 。格式如： 2007.10.30 出院记录 姓名 性别 年龄 入院日期： 出院日期： 入院诊断： 出院诊断： 治疗经过： 出院医嘱： 八、抢救记录 1）小抢救记录：一名医生、 一名护士签名 中抢救记录：主治 大抢救记录：主任 2）时间具体到分钟，如： 2007.10.30 9:30 抢救记录 九、死亡记录 指医师对死亡患者住院期 间诊疗和抢救经过的记录 ，在患者死亡后24小时内 完成。格式： 2007.10.30 死亡记录 姓名 性别 年龄 入院日期： 死亡日期： 入院诊断： 死亡诊断： 治疗经过： 十、死亡讨论记录 1周内完成，并要求： 另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如： 2007.10.30 死亡讨论记录 时间： 地点： 主持人： 参加人员及职称（护士长、医务科）： 病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、 死亡时间、死亡诊断） 讨论记录：（总结意见） 签名 十一、出院小结 一式二份 十二、医嘱： 临时医嘱中需取消时，应以红笔写“取消”字样并 签名，不可涂改。长期医嘱超过二页应重整医嘱。 9.13死亡病例检查总结 一、日常病程记录: 最后诊断缺签名 。 病程记录字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊断,病 程记录，出院小结,阶段小结有涂、刮等。） 主治,主任查房记录相同比较普遍。 院内感染在首页上未反映出来，院感漏报（较多病人入院 诊断时无感染，最终死于细菌性肺炎。） 首页主要诊断不规范：肺部感染。 问题汇总如下：问题汇总如下： 6. 封面上级医师漏签字。 7. 缺补充诊断，封面诊断与病史中诊断不符。 8. 出院诊断遗漏(住院中曾有癫痫发作,且阶段小结中 描述癫痫发作,医嘱中有口服癫痫药,最后诊断中无 此诊断)。 9. 带“”药（如参麦、头孢他啶）无主任查房记录， （用头孢他啶、参麦无病程记录反映）。 10. 在医嘱中有用药,检查未记病程录。 11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病 、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 17. 缺死亡心电图报告。 18. 糖尿病病人监测血糖不及时 。 20. 病史首页反面无死亡证明书。 21. 执业助理医师记病程录未带帽。 22. 入院告知书写填有缺项，未填住院号。 23. 病史中发现协议书第二联未给家属。 二、 病重、抢救、死亡记录 1. 有病危通知书,但无医嘱和主任连续3天查房。 2. 病危病人主任医师连续三天查房记录不全或没有。 3. 主任查房记录书写简单，缺少必要病情分析。 4. 病人病情重,在病程录中提到告家属病重，但未在长期 医 嘱中开出病重和未发出病重通知书。 5. 病情危重未告病危，病程记录中未反映出告知家属病情 。 6. 病情出现变化,有抢救记录,并使用心电监护等，但长 期医嘱仍为二级护理。 7. 抢救记录书写格式不规范，用一般病程录代替。 8. 死亡记录中的死亡诊断与死亡证明书上不一致。 9. 死亡记录中住院经过,抢救过程描述太简单，讨论总 结 简单。 10. 死亡讨论记录中死亡原因,治疗措施分析不够，较普 遍。 11. 死亡讨论记录中对一些突发死亡病例死因分析不足 。 12. 抢救记录有涂改现象,特别是抢救记录时间有涂改现 象。 13. 死亡抢救记录不规范(应明确大、中、小抢救)。 14. 抢救病人临时医嘱中有漏开（大,中,小抢救）现象。 15. 死亡讨论记录记录格式不正确（1）死亡讨论记录未 另 起一页书写（2）死亡讨论病史汇报不全,何时入院, 死 亡时间,其他情况均缺（3）结尾多出一个最后诊断（ 4） 记录人员无签名 16. 参加人员姓名不具体,无职称（如某科全体医护人员 ）。 17. 参加讨论人员写行政职务(护士长，科长)，应写职称 。 18. 死亡讨论参加人员中无护理部人员参加。 19. 病重病人治疗不合理，病重有吸氧等，却再次开出 肢 体功能锻炼,并吸氧,功能治疗不合理。 20. 病史中缺死亡讨论记录。 三、居民死亡医学证明书 1. 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞, 冠 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 康复病史检查中存在的问题 1、在入院当天治疗计划中开嘱康复治疗项目，但无具 体 适应症描述。 2、在病程录有提及治疗，但未描述效果。 3、在每月小结中仅提及治疗项目，不能体现疗效。 4、疗程结束后效果评估与康复科专项评估不符。 一一 、临床科、临床科 二、康复科 1、开始治疗时康复病史的专项体检、功能 评估不详细 ，