重庆市医疗保险定点医疗机构申请书.doc

/sundae_meng重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位 申 请 时 间 年 月 日 重庆市人力社会保障局制医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定住院床位数实际住院开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数附表：最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况 数 据 时 间项 目 年度 年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药 费 比 例（%）门急诊人次 （次）次均费用（元/次）出 院 人 次（次）次 均 费 用（元）床日费（元）平均住院天数（天）业务支出 （万元）收支结余（万元） 大 型 医 疗 设 备 清 单品 种型号及数量购买年月有效期电子束扫描诊断仪X线计算机断层扫描仪（CT）彩色多谱勒超声诊断仪爱克斯刀（X刀）医用直线加速器眼科准分子激光治疗仪磁共振成像仪（MRI）数字减影血管造影装置（DSA）核素计算机断层显象仪细胞刀超高速CT(UPCT)正电子发射断层扫描装置（PET） 大 型 医 疗 设 备 清 单其他大型医疗仪器设备清单品 种型号及数量购买年月有效期申请内容 （单位公章）法人代表签字 年 月 日卫 生行 政主 管部 门证 明签字( 公章 )： 年 月 日物 价部 门证 明审批机关意见签字( 公章 )： 年 月 日签字( 公章 )： 年 月 日申报医保定点医疗机构须知申请定点医疗机构资格应具备以下条件： （一）取得医疗机构执业许可证，军队医疗机构持相应证件； （二）严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构管理条例（国务院令第149号）、医疗机构管理条例实施细则（卫生部令第35号）、药品流通监督管理办法（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，配备了必要的管理人员和设备； （三）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策； （四）按照重庆市人民政府办公厅关于加强2011年基本药物采购管理工作的通知（渝办发2011355号）要求成为药交所会员单位，并在药交所购买医保药品、器械及耗材； （五）开展的主要医疗服务项目属于医疗保险范围； （六）对开展住院医疗的，综合性医院批准床位在50张以上；专科医疗机构在30张以上；社区医疗机构和乡镇卫生院床位不限； （七）具备与全市医保信息系统联网运行的能力，并有完善的内部计算机管理系统，乡村卫生室可适当放宽； （八）无卫生、价格等相关部门的违规处罚；人力社保行政部门取消定点医疗机构资格后满3年； （九）工作人员按规定参加社会保险； （十）其它应该具备的条件。定点医疗机构资格申请 愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，可按本办法第五条规定，向相应社保经办机构提出书面申请，申请时应提供以下材料： （一）重庆市医疗保险定点医疗机构申请书（申请书由市人力社保部门统一格式，申报单位在网站上自行下载）； （二）医疗机构执业许可证正副本复印件； （三）重庆药品交易所入市协议复印件； （四）大型医疗仪器设备清单； （五）上年度业务收支情况及可承担医疗保险服务能力介绍材料； （六）社区卫生机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料； （七）医技人员花名册及执业证件复印件、参加社会保险的证明材料； （八）其它要求提供的材料。符合申报条件的医疗机构，可按以下程序申办定点服务资格：（一）申请单位于每季度第一个月的前10个工作日向江津区社保大厅中区医保所收件窗口递交上述书面申请材料，医保所收件后30日内完成初审，初审合格的，上报区人力社保局医疗保险科审核；初审不合格的，书面通知申报单位。（二）区人力社保局医疗保险科收到医保所初审合格的单位材料后，进行审核，审核合格的，在区人力社保局网站和所在镇街社保所公示7