钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识_王宁夫.ppt

钙离子拮抗剂在急性冠脉综合钙离子拮抗剂在急性冠脉综合 征治疗中地位的再认识征治疗中地位的再认识 南京医科大学附属南京医科大学附属 杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 心内科心内科 王宁夫王宁夫 钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂对心血管系统的作用钙拮抗剂对心血管系统的作用: :（1 1）通过）通过 负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左 室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量 。（。（2 2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流 灌注，解除冠状动脉痉挛。（灌注，解除冠状动脉痉挛。（2 2）改善心室）改善心室 松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能 。（。（4 4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善 缺血区血流灌注。（缺血区血流灌注。（5 5）抑制血小板聚集。）抑制血小板聚集。 钙拮抗剂钙拮抗剂 二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和 非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两 大类。大类。 二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起 更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴 奋。奋。 非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更 多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室 传导的作用。传导的作用。 钙拮抗剂钙拮抗剂 两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降 低血压低血压 钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低 血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而 减少心肌耗氧量的结果。减少心肌耗氧量的结果。 钙拮抗剂能有效解除冠状动脉痉挛。钙拮抗剂能有效解除冠状动脉痉挛。 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 钙离子拮抗剂治疗治疗稳定型心绞痛的地钙离子拮抗剂治疗治疗稳定型心绞痛的地 位在稳步提高位在稳步提高 钙离子拮抗剂治疗治疗不稳定型心绞痛和钙离子拮抗剂治疗治疗不稳定型心绞痛和 非非STST段抬高心梗的地位正在认识段抬高心梗的地位正在认识 钙离子拮抗剂治疗治疗钙离子拮抗剂治疗治疗STST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 的地位还不清楚的地位还不清楚 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床 中的地位需要再认识中的地位需要再认识 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 20032003年年ESC:STESC:ST段抬高急性心肌梗死指南段抬高急性心肌梗死指南 钙拮抗剂在急性心肌梗死时早期应用可能钙拮抗剂在急性心肌梗死时早期应用可能 有害有害. .在急性心肌梗死时早期不应常规应用在急性心肌梗死时早期不应常规应用. . 20032003年年ACC AHA:UA /NSTEMIACC AHA:UA /NSTEMI 没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类 和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发, ,口服长口服长 效钙拮抗剂效钙拮抗剂. . 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 20032003年年ESC:ESC:急性心肌梗死二级预防急性心肌梗死二级预防 钙拮抗剂钙拮抗剂, ,一般认为当使用倍它受体阻断剂一般认为当使用倍它受体阻断剂 存在禁忌时存在禁忌时, ,尤其是存在尤其是存在COPDCOPD时时, ,可以考虑可以考虑 使用维拉帕米或地尔硫卓使用维拉帕米或地尔硫卓, ,但当心室功能受但当心室功能受 损时慎用损时慎用. . 二氢吡啶类药物不能改善预后二氢吡啶类药物不能改善预后, ,除非有明确除非有明确 临床指征临床指征, ,一般不宜选用一般不宜选用. . 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 20072007年年ACC AHA:UA /NSTEMIACC AHA:UA /NSTEMI 没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类 和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发, ,口服长口服长 效非二氢吡啶钙拮抗剂效非二氢吡啶钙拮抗剂(Class (Class Ia,CIa,C级推荐级推荐). ). 可以考虑用长效非二氢吡啶钙拮抗剂替代可以考虑用长效非二氢吡啶钙拮抗剂替代 倍它受体阻断剂倍它受体阻断剂(Class (Class Ib,BIb,B级推荐级推荐) ) 严重变异型心绞痛病人可以使用硝酸酯类严重变异型心绞痛病人可以使用硝酸酯类 与二氢吡啶和非二氢吡啶两类钙拮抗剂联与二氢吡啶和非二氢吡啶两类钙拮抗剂联 合治疗合治疗(Class (Class IaIa) ) 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 20072007年年ACC AHA:UA /NSTEMIACC AHA:UA /NSTEMI 用于冠脉痉孪引起的心绞痛用于冠脉痉孪引起的心绞痛 女病人服用可卡因有高血压或窦性心动过女病人服用可卡因有高血压或窦性心动过 速者可以临时服用钙拮抗剂速者可以临时服用钙拮抗剂(Class (Class IIb,CIIb,C级级 推荐推荐). ). X X综合征可以使用硝酸酯、倍它受体阻断剂综合征可以使用硝酸酯、倍它受体阻断剂 和钙拮抗剂或联合使用和钙拮抗剂或联合使用(Class I,B(Class I,B级推荐级推荐) )。 没有心绞痛者不推荐。没有心绞痛者不推荐。 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 虽然虽然CCBCCB种类作用不同种类作用不同, ,但在但在UA/NSTEMIUA/NSTEMI中中 尚没有表明哪一种比另一种更优越尚没有表明哪一种比另一种更优越. . 维拉帕米和地尔硫卓有益的证据最多维拉帕米和地尔硫卓有益的证据最多. . CCBCCB的有益证据是由于减少心肌氧耗、改的有益证据是由于减少心肌氧耗、改 善血流。善血流。 CCBCCB的副作用包括低血压、的副作用包括低血压、HFHF加重、心动加重、心动 过度和过度和A-VA-V阻滞。阻滞。 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 CCBCCB可以用于对硝酸酯或可以用于对硝酸酯或 受体阻滞剂无受体阻滞剂无 反应或耐受病人及变异型心绞痛病人，控反应或耐受病人及变异型心绞痛病人，控 制心绞痛发作。制心绞痛发作。 在没有联合应用在没有联合应用 受体阻滞剂时避免应用快受体阻滞剂时避免应用快 速释放、短效的二氢吡啶（心痛定）。速释放、短效的二氢吡啶（心痛定）。 肺水种和严重肺水种和严重LVLV功能不全时避免应用维拉功能不全时避免应用维拉 帕米和地尔硫卓。帕米和地尔硫卓。 受体阻滞剂与受体阻滞剂与CCBCCB联联 合使用时应谨慎。因为负性肌力和传导阻合使用时应谨慎。因为负性肌力和传导阻 滞。滞。 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 在在ESC2007ESC2007年的年的NSTE-ACSNSTE-ACS指南指南16091609页页5.1.35.1.3 部分指出：部分指出： “ “There are only small randomized trials testing There are only small randomized trials testing calcium channel blockers in NSTE-ACS. calcium channel blockers in NSTE-ACS. Generally, they show efficacy in relieving Generally, they show efficacy in relieving symptoms that appear equivalent to symptoms that appear equivalent to betablockersbetablockers” ” 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 2. 2. 在在ESC 2008STEMI ESC 2008STEMI 指南指南29342934页第页第6 6部分指部分指 出：出： “ “Trials with Trials with dihydropyridinesdihydropyridines have failed to have failed to show a benefit in terms of improved prognosis; show a benefit in terms of improved prognosis; they should, therefore, only be prescribed for they should, therefore, only be prescribed for clear clinical indications such as hypertension clear clinical indications such as hypertension or angina.” or angina.” 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在指南中的地位征在指南中的地位 在在ACC/AHA2007ACC/AHA2007年不稳定心绞痛和非年不稳定心绞痛和非STST段段 抬高心梗指南抬高心梗指南e43e43页页3.1.2.43.1.2.4部分指出部分指出 “ “ AmlodipineAmlodipine and and felodipinefelodipine are reasonably are reasonably well tolerated by patients with mild LV well tolerated by patients with mild LV dysfunction, although their use in dysfunction, although their use in UA/NSTEMI has not been studied. The CCB UA/NSTEMI has not been studied. The CCB evidence base in UA/NSTEMI is greatest for evidence base in UA/NSTEMI is greatest for verapamilverapamil and and diltiazemdiltiazem 。” ” 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在临床中的地位征在临床中的地位 实用内科学第实用内科学第1212版（版（P1478P1478） 不稳定心绞痛治疗不稳定心绞痛治疗 钙拮抗剂与倍它受体阻断剂一样能有效减钙拮抗剂与倍它受体阻断剂一样能有效减 轻症状。但所有的大规模临床试验表明钙轻症状。但所有的大规模临床试验表明钙 拮抗剂用于不稳定心绞痛治疗不能预防急拮抗剂用于不稳定心绞痛治疗不能预防急 性心梗的发生和降低死亡率。性心梗的发生和降低死亡率。 在使用硝酸酯和倍它受体阻断剂后，钙拮在使用硝酸酯和倍它受体阻断剂后，钙拮 抗剂可作为治疗持续性缺血的次选药物。抗剂可作为治疗持续性缺血的次选药物。 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合 征在临床中的地位征在临床中的地位 20062006实用内科学第实用内科学第1212版（版（P1478P1478）变异型心）变异型心 绞痛治疗绞痛治疗 钙拮抗剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本钙拮抗剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本 类药物可与硝酸酯同服，但维拉帕米或地尔类药物可与硝酸酯同服，但维拉帕米或地尔 硫卓与倍它受体联合使用则有过度抑制心脏硫卓与倍它受体联合使用则有过度抑制心脏 的危险。的危险。 停用本类药物时宜逐渐减量然后停药，以免停用本类药物时宜逐渐减量然后停药，以免 发生冠脉痉孪。发生冠脉痉孪。 不宜选用起效缓慢的钙拮抗剂如氨氯地平。不宜选用起效缓慢的钙拮抗剂如氨氯地平。 钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中 的地位的地位 JSH2009JSH2009年日本高血压指南年日本高血压指南 钙离子拮抗剂治疗心绞痛治疗适应症钙离子拮抗剂治疗心绞痛治疗适应症 首选治疗冠脉痉孪引起的心绞痛首选治疗冠脉痉孪引起的心绞痛 长效钙离子拮抗剂适用于高血压合并休息长效钙离子拮抗剂适用于高血压合并休息 或劳力型心绞痛或劳力型心绞痛( (无论是冠脉狭窄还是痉孪无论是冠脉狭窄还是痉孪) ) 心绞痛机制不清时选择钙离子拮抗剂和倍心绞痛机制不清时选择钙离子拮抗剂和倍 它受体阻断剂它受体阻断剂 陈旧心梗血压陈旧心梗血压SBP均值血压患者均值血压患者 IVUSIVUS * *P P value by ANCOVA (adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates). value by ANCOVA (adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates). P P value for change from baseline from least square mean using the same ANCOVA model. value for change from baseline from least square mean using the same ANCOVA model. ANCOVA indicates analysis of covariance.ANCOVA indicates analysis of covariance. Note: Since there were only 57 patients per treatment group in the stent stratum, the stent and non-stent intervention groups were combined into a Note: Since there were only 57 patients per treatment group in the stent stratum, the stent and non-stent intervention groups were combined into a stratum withstratum with coronary intervention for the ANCOV