伤寒热综述(中文).docx

简述伤寒沙门氏菌以及伤寒热的诊断与治疗1 病原体与疾病1.1 病原体一般认为，伤寒、副伤寒是分别由伤寒和副伤寒杆菌a、b、c引起的急性消化道传染病。病原是伤寒杆菌，属沙门菌属d族(组)，革兰染色阴性，呈短杆状，长13.5m，宽0.50.8m，周有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。根据世界卫生组织的相关文献报道，伤寒热症状类似于副伤寒感染病，但后者没有前者严重。副伤寒热是由沙门菌属血清型a型副伤寒杆菌引发。目前有关该两种杆菌的系统分类有些混乱，因为人们对它们的菌种命名标准并不清晰。现在主流的是下述两个观点，le minor和popoff认为，该菌属可分为邦戈尔沙门菌和肠道沙门氏菌，后者又包括了6个亚种，其中的第一个亚种就囊括了温血动物的所有病原菌，伤寒沙门氏菌是第一亚种中的血清型细菌，即肠道沙门氏菌第一亚种血清型伤寒沙门菌。由于该命名规则可能导致临床工作者的失误，并引发危及健康甚至生命的事故，因此国际命名委员会没有采纳这种分类观点，人们仍然沿用传统的命名规则。而ezaki及其同事在国际系统与进化微生物学杂志上撰文称，伤寒热病菌正确的系统命名应该是伤寒沙门氏菌，并且强烈建议将目前的血清型副伤寒菌a这一亚种地位升级为种的地位，如副伤寒沙门氏菌a。 伤寒沙门菌具有许多特点，其中它的遗传学特征是基于早期的遗传学研究以及最近的全基因组的测序而获得的。尽管许多基因和大肠埃希氏菌同源，同时90%的序列和鼠伤寒沙门菌相同，伤寒沙门菌具有一些名为病原性基因岛（pathogenicity islands）的独特基因簇（clusters of genes）以及可能由于长期进化而获得的大量单基因（single gene）。伤寒沙门氏菌可以通过实验室的一些生化及血清学检测得以鉴定。该细菌最具特异性的物质之一是多糖荚膜vi，它存在于90%的新鲜分离的伤寒沙门氏菌样本当中，能够有效抵御病人血清对其的杀菌作用并保护菌体。因此，该多糖荚膜为一种商业化疫苗的可行性提供了基础。vi抗原也普遍存在于其他的一些遗传背景并不完全相同的细菌中（如弗罗因德(氏)枸橼酸杆菌、丙型副伤寒沙门氏菌、都柏林沙门氏菌）。许多开展过相关研究的国家都发现，伤寒沙门氏菌和副伤寒沙门氏菌引发的病例比例大概是10：1的关系。1.2 疾病伤寒沙门菌在病人急性感染期间即已进入单核巨噬细胞并在那里大量的繁殖，然后释放进入血流中。伤寒沙门菌首先存在于食物或者饮用水当中，当人们摄食后，病菌通过幽门到达小肠，然后它们通过微皱褶细胞或者小肠粘膜细胞快速穿越粘膜上皮，到达小肠粘膜固有层，它们的入侵迅速诱导了大量巨噬细胞的产生，巨噬细胞摄入但并不杀灭这些杆菌，一些伤寒沙门氏杆菌留在了小肠淋巴组织的巨噬细胞里，其他伤寒杆菌都被排出巨噬细胞并到达肠系膜的淋巴结中，它们在那里进一步的大量繁殖同时也被新的巨噬细胞摄入。人们普遍认为伤寒沙门菌是通过淋巴排毒机制从肠系膜淋巴结排出并进入血流中，然后它们经过胸导管进入全身血液循环，病人出现毫无迹象的初级菌血症（silent primary bacteraemia），之后病原菌被网状内皮系统器官（脾脏、肝脏及骨髓等）摄入并贯穿于后者，24小时内即到达了细胞内的避风港（intracellular haven），病菌在这里定居并进入了为期8到14天的孵化期（incubation period）。特定个体的孵育期时间取决于接种物的数量和宿主因素，孵育期时间与接种物数量成反比。另外也有人报道过孵育期在3到60多天的病例，该疾病在临床上也往往伴随着持续但低水平（大约每毫升含1到10个细菌）的第二次菌血症。1.2.1症状自然病程持续大概四周。(一) 第一周起病大多缓慢（75%-90%），发热乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情渐重，体温呈阶梯式上升，于5-7天内达到39-40c，病人畏寒。(二) 病程的第二周至第三周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断：1.高热并持续不退，多数(50%75%)呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约1014天。2.消化系统症状食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(即所谓伤寒舌)，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。3.神经系统症状与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。4.循环系统症状常有相对缓脉(20%73%)或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。5.脾肿大病程第6天开始，在左季肋下常可触及腺肿大(60%80%)，质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大(30%40%)，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性肝炎存在。6.皮疹病程713天，部分患者(20%40%)的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，直径约24mm，压之退色，为数在12个以下，分批出现，主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，多在24天内消失。水晶形汗疹(或称白痱)也不少见，多发生于出汗较多者。(三) 缓解期相当于病程第34周，人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾肿开始回缩。但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。(四) 恢复期相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。其它临床类型除上述典型伤寒外，根据发病年龄，人体免疫状态，致病菌的毒力与数量，病程初期不规则应用抗菌药物以及有无并发症等因素，伤寒又可分为下列各种类型。(一) 轻型全身毒血症状轻，病程短，12周内痊愈。多见于发病前曾接受伤寒菌苗注射或发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者，在儿童病例中亦非少见。由于病情轻，症状不典型，易致漏诊或误诊。(二) 暴发型起病急，毒血症状严重，有畏寒，高热，腹痛，腹泻，中毒性脑病，心肌炎，肝炎，肠麻痹，休克等表现。常有显著皮疹，也可并发dic。(三) 迁延型起病与典型伤寒相似，由于人体免疫功能低下，发热持续不退，可达4560天之久。伴有慢性血吸虫病的伤寒患者常属此型。伤寒合并血吸虫病时，起病多急，发热常为弛张型或间歇型，肝脾肿大较著，嗜酸粒细胞在发热期及极期显著减少或消失，热退后回升，常超过正常值，热程可迁延12月。(四) 小儿伤寒一般年龄越大，临床表现越似于成人，年龄越小，症状越不典型。学龄期儿童症状与成人相似，但多属轻型。常急性起病，有持续发热，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，烦躁鼻衄，舌苔厚，腹胀及肝脾肿大等，而缓脉及玫瑰疹少见，白细胞计数常不减少。病程较短，有时仅23周即自然痊愈。由于肠道病变轻，故肠出血，肠穿孔等并发症也较少。婴幼儿伤寒常不典型，病程亦轻重。起病急，伴有呕吐，惊厥，不规则高热，脉快，腹胀，腹泻等。玫瑰疹少见，白细胞计数常增多，并发支气管炎或肺炎颇为常见。(五) 老年伤寒体温多不高，症状多不典型，虚弱现象明显;易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复不易，病死率较高。复发与再燃：症状消失后12周，临床表现与初次发作相似，血培养阳转为复发，复发的症状较轻，病程较短，与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循环有关;疗程不足，机体抵抗力低下时易见。偶可复发23次。再燃是指病程中，体温于逐渐下降的过程中又重升高，57天后方正常，血培养常阳性，机理与初发相似。1.2.2疾病的严重性伤寒热是一个全球性的健康问题，由于人们将它的临床现象和其他许多的发热感染混淆起来了，它的真实影响变得难以估计。另外，由于发展中国家的大多数地区没有细菌学实验室，结果人们又低估了这种疾病的严重性。所有这些因素都导致了许多病例无法得以确诊。研究调查表明，全球每年大约有1700万伤寒热病例并有60万人死于该病 ，事实上，这个数字是有偏差的，因为接受调查的人群往往是生活在疾病高发地区，而且这项调查的评估数字本应该是针对伤寒热临床综合症状者的而非伤寒沙门菌的暴露者。在伤寒流行区的发热儿童中菌血症的发生频率非常高（2-3%），有人认为实际暴露于病菌的人群数目要高于仅仅基于伤寒热临床综合症状的那些调查数目。因此，流行区域的发病率可能相似于在疫苗接种大型试验现场所设置的对照组出现患病概率一样，即每年的发病率大概在每100000人中有45至1000个病例。最近国际腹泻病研究中心在孟加拉国进行的研究初步显示，该区域每年大约为每100000人中有2000个病例的发病率。同时，由于伤寒急症病人和并发症病人需要支付住院治疗费用，以及病人家庭收入的减少，结果延长了伤寒热病程，造成了很大的社会及经济影响。另外，来自中国和巴基斯坦一些省份的主要研究报告表明，由甲型副伤寒杆菌引发的病例多于伤寒杆菌。当伤寒流行区域疾病大爆发时，大多数病患者的年龄范围是3到19岁。例如，1997年塔吉克斯坦伤寒流行病爆发中，就有人报道了该年龄段的病患者。然而在孟加拉国、印度、约旦、尼日利亚以及其他地区曾出现年龄在3岁以下的伤寒沙门菌血症患者。在印度尼西亚，平均每年有900000例患者，其中死于该病的有20000多人，年龄在3到19岁的人群占所有伤寒患者的91%，每年血培养阳性患者的传染率（攻击率）是每100000患者中占1026例。据报道，巴布亚新几内亚也存在类似的情况。然而当伤寒热在南美某些国家肆虐时，年龄在3岁以下的儿童临床发病率很低。在智利的某些保健中心，年龄在2岁以下的所有发热儿童，即便伴随有其他临床症状，也只有3.5%具有无法识别的菌血症，这些感染由伤寒沙门菌或者副伤寒沙门菌引发。其实人们毫无临床理由认为肠热病（即伤寒热）仅限于儿童群体，南美的高发人群就包括了5至19岁的学生和年龄在35岁以上的成人群体，但人们没有在其他的伤寒流行区开展类似的调查研究。据报道，约1%至5%的急性伤寒感染病人由于年龄、性别和治疗方案的因素最终转变为胆囊的慢性感染携带者。整个变化趋势遵循胆囊疾病的流行病学规律，即年龄越大越容易转化，女性携带者的概率较男性的高。然而，疾病的发展也可能因为人们选用现有的抗生素治疗以及流行菌株对抗生素的耐受作用而发生改变。鉴于智利的圣地亚哥市每100000名居民当中就有大约694名的慢性感染携带者，有人开展了关于慢性病原体携带者作为传染库（reservoir of infection）功能的专业研究。1.2.3病例的定义伤寒的确诊病例病人体温38c及38c以上，持续发热至少三天，伤寒沙门氏菌的血液、骨髓以及肠道液体样本经过实验室的阳性培养确认者，可被确诊为伤寒。伤寒的可能病例病人体温38c及38c以上，持续发热至少三天，经过血清学诊断或者抗原诊断结果均为阳性，但未能从病人体中分离到伤寒沙门氏菌者，即被列为伤寒可能病例。慢性携带者病例病人在急性伤寒热发病后，大便或者尿液等排泄物中（或者重复阳性的胆汁或十二指肠培养物中）连续一年以上均可以检出伤寒沙门氏菌，短期携带者也可能存在但其临床意义并无慢性携带者重要。一些排泄物阳性病人也存在无伤寒热病史的情况。所有这些病例都是慢性携带者病例。1.3污染与传播人类是该病原菌的唯一天然宿主。病菌通过粪便污染的食物和水传播，冰淇淋被认为是伤寒热传播的极高危因子。来自污染水域的贝类，使用污水施肥的粗制水果蔬菜一直都是病原菌的传染源。当粪便污染人口众多的区域水源时，疾病就会肆虐这个地区。流行病学数据表明，饮水传播的伤寒沙门氏菌往往起到小规模接种的作用，而食物传播则引发大规模的接种及短期内的高发病率。病原菌的接种规模和它们所依附的载体种类对发病率（the attack rate）和孵化期均具有重大的影响。研究显示，当自愿者通过饮用45ml的脱脂牛奶摄入109个或者108个致病性伤寒沙门氏菌时，临床发病率分别是98%和89%。当摄入剂量为105时发病率是28%至55%，而当14名自愿者摄入103时却无一人发病。尽管人们普遍认为沙门氏菌是通过口腔传播的，但也有人通过建立小鼠模型证实了该病原体还可以通过呼吸系统线路传播。在智利的圣地亚哥伤寒大爆发期间，有人开展了一项家庭调查，目的在于明确伤寒热儿童数目呈指数增长的家庭中，慢性携带者是否比对照组家庭更具显著普遍性。同时也有人进行了另外的流行病学研究，旨在阐明危险因素是那些感染伤寒热的患者而不是非感染的家庭成员。结果表明，家庭中的慢性携带者在疾病传播中并不扮演重要的角色，进一步的研究显示，经过污染废水灌溉的色拉才是真正造成当时圣地亚哥伤寒持续流行的最重要因素。另外，在发达国家，由于食品卫生操作不令人满意，结果慢性携带者污染食物也造成了伤寒热的流行传播。2. 伤寒热的诊断伤寒热的确诊依赖于伤寒沙门氏菌从血液、骨髓或者特定解剖病灶的分离技术。仅凭伤寒热的临床症状或者特异性抗原抗体反应只能判断疾病可能存在，并不能得以确诊。血液培养才是该疾病可以依赖的支柱性技术。虽然人们建议将牛胆汁培养基（oxgall）作为肠热病原菌的专用培养基，事实上只有伤寒沙门氏菌和副伤寒沙门氏菌可以在这种培养基上生长。所以，如果怀疑目的菌种是否为杂菌，普通诊断实验室就应该使用这种血培养的通用培养基进行筛选。实际上80%以上的伤寒热病人血液中都带有致病菌。导致病原菌分离失败的因素有下列几种：（1）实验室培养基的限制；（2）血液中存在抗生素：（3）样本培养物的体积；（4）取样时间，伤寒热病史在7至10天的病人比其他病人更易于获取阳性血培养。骨髓吸出物培养是伤寒热诊断的黄金标准，特别是对于之前接受过治疗的病人，或者病史很长但在规定的血样中却未获得阳性血培养的病人更加有价值。虽然十二指肠吸出物培养也被人证实是一种高度令人满意的诊断技术，但由于吸出物样本特别是儿童的样本耐受性很差导致该技术无法让人们广泛接受。2.1 样本如果现场没有细菌学实验室，需要培养的临床样本可以送达主实验室（中心实验室，main laboratory）进行处理。如果样本是血液，那么抽血时尽快接种到培养基是关键环节；如果样本不是血液，则建议尽可能缩短样本送达实验室的运输时间。样本的迅速处理比低温保存更加重要，一旦样本得以转接，血液培养瓶不得保持低温，应该置于37进行培养，但如果样本位于热带国家，则在其实验室处理之前应该首先置于室温存放。2.1.1血液血液体积是影响伤寒沙门氏菌从病人体内分离的重要因素之一：为了获得最佳分离率，儿童学生及成年人应该抽取10-15ml血液，幼儿和学前儿童抽取2-4ml，因为儿童患者比成年人患者具有更高水平的败血症。有些地区测试人员可能无法收集到如此大量的血样，那么其他的诊断方法可能作为必要的替补手段用于诊断那些血培养阴性的病例。由于血量减少就意味着血培养灵敏度的降低，因此工作人员应该尽最大可能地抽取足够数量的血样。抽取血样时应该采取静脉穿刺的无菌操作技术，然后立即用收集血样的注射器转接至血液培养瓶中。2.1.2血清如果需要进行血清学检测，则应该准备1-3ml不添加抗凝剂的血液接种于试管中备用。如果可能，还应该至少在5天后收集病人康复期的血样。待血液凝固后，血清应该获得分离并按每等份200ml，分等分保存于4c冰箱中。为了不影响到抗体滴度，既可以立即展开测试实验也可以将样本保存一周后再做处理。如果需要长期存放，血清样本应该冻存至 -20c冰箱。2.1.3粪便样本粪便样本可以从急性病人收集，特别适用于伤寒病菌携带者的诊断。如果粪便中检出伤寒沙门氏菌则说明宿主可能患有伤寒热，但同时还应该考虑病人的临床症状。粪便样本应该采用广口的无菌塑料容器收集，采样越多则阳性检出率就越高，而且最好在采样后的2个小时内进行样本处理，如果确实因故需要搁置，样本应该存放于4c冰箱或者充满冷冻包的冷箱盒中，并且同样置于冷盒中转送至实验室。粪便培养法也许可以额外提高急性伤寒热病人5%的阳性检出率。如果粪便取样不可行，可以采用直肠拭子进行肛门取样再转接至卡利-布莱尔（运输用）培养基，但是这种办法成功几率较小。2.2微生物学检测法2.2.1血培养典型的血培养瓶可以盛装45ml胰蛋白大豆肉汤或者脑心浸液肉汤培养基，接种5ml新鲜血液后放置于37c中培养。即便培养结果是阴性，培养物也应该至少保留一周，因为伤寒沙门氏菌并非是血液中的唯一细菌病原体，所以还应该在保留期的第一、第二、第三及第七天用非选择性琼脂培养基对阴性培养物作继代培养。血（马或绵羊血）琼脂培养基是最佳候选培养基，因为它适合大多数细菌病原体的生长。如果无法获得血琼脂培养基，也可以联合使用营养琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基。鉴于麦康凯琼脂培养基适合伤寒沙门氏菌等胆汁耐受菌的生长而不遭受其他很多革兰氏阳性菌的污染，一些实验室就优先单独使用这种培养基。污染杂菌后的血培养物将降低伤寒沙门氏菌的分离效率，所以应该尽力避免血样污染。一旦染菌，最重要的工作就是判明杂菌来自于病人皮肤还是实验室空气中，以利于采取措施解决后续的问题。因此，麦康凯琼脂培养基不能作为诊断微生物学实验室血培养样本抽检的唯一培养基，而且，由于它属于选择性培养基，麦康凯琼脂培养基也不适于革兰氏阳性病原菌甚至是大肠埃希氏菌的生长。伤寒热疑似病例的继代培养板应该移置37c有氧培养箱中，培养18-24个小时。2.2.2粪便或者肛门拭子培养本诊断测试要求接种1g粪便样本至10ml亚硒酸盐f肉汤培养基，于37c培养18-48小时。由于亚硒酸盐肉汤对热非常敏感，因此培养基配置时应严格遵循厂家的操作指南，灭菌时应该杜绝对肉汤高温加热。大批量制备的培养基应该存放于4c。亚硒酸盐肉汤抑制粪便样本中大肠埃希氏菌的运动活性但不杀菌，因此，当从该培养基转接细菌至选择性琼脂培养基作继代培养时，应当在培养基表面取样，尽量避免搅动肉汤沉淀物。可作继代培养的琼脂培养基包括麦康凯琼脂培养基、去氧胆酸盐枸椽酸盐琼脂、xld琼脂培养基、肠道琼脂培养基（he琼脂培养基）以及沙氏志贺菌琼脂培养基（ss琼脂）等。不同批次的琼脂培养板所培养的伤寒沙门氏菌落具有轻微的差异，因此很有必要利用伤寒沙门氏菌单菌落培养法对每一批次的琼脂平板及亚硒酸盐肉汤培养基做质量控制工作。新购买的培养基经过检测菌株（the control strain）接种培养然后分别记录细菌生长量和菌落形态。如果伤寒沙门氏菌在任意批次培养基中均无法像往常一般正常生长，则应该丢弃这些培养基并重新配置。如果试剂的质量令人满意，伤寒沙门氏菌的菌落鉴定便可直接进行。固体培养基中的菌落可以通过细菌抗原与特异抗血清的凝集反应得以鉴定，但鉴于某些沙门氏菌共享相同的抗原结构，它们的诊断最终将不可避免地采用一些生物化学技术手段。2.2.3菌落特征血琼脂在血琼脂培养基上，伤寒沙门氏菌和副伤寒沙门氏菌通常形成非溶血性的白色光滑菌落。麦康凯琼脂在麦康凯琼脂培养基上，沙门氏菌形成非乳糖发酵型光滑菌落。ss琼脂在ss琼脂培养基上，沙门氏菌往往形成带黑色中心的非乳糖发酵型菌落（a型副伤寒沙门氏菌除外，该菌菌落不带黑色中心）。去氧胆酸盐琼脂在去氧胆酸盐琼脂培养基上，沙门氏菌形成带黑色中心的非乳糖发酵型菌落（a型副伤寒沙门氏菌除外，该菌菌落不带黑色中心）。xld琼脂在xld琼脂培养基上，沙门氏菌形成带黑色中心的红色透明菌落（a型副伤寒沙门氏菌除外，该菌菌落不带黑色中心）。hektoen肠道琼脂（he琼脂）在hektoen肠道琼脂培养基上，沙门氏菌形成带黑色中心的绿色透明菌落（a型副伤寒沙门氏菌除外，该菌菌落不带黑色中心）。亚硫酸铋琼脂在亚硫酸铋琼脂培养基上，沙门氏菌形成黑色菌落。2.2.4生物化学鉴定经过上述培养诊断但仍存在疑问的菌落可以通过生化代谢的培养法进行诊断：培养产生的酸性物质致使琼脂变黄色，对于斜面培养意味着其中发生了乳糖发酵，而对于butt则表明其中发生了葡萄糖发酵。alk = alkaline碱, wk = weak微弱反应, v= variable result可变结果 ，kligers iron agar=克氏双糖铁琼脂， indol= 吲哚，citrate=柠檬酸.2.3血清学诊断23.1沙门氏菌的血清学鉴定沙门氏菌带有特征性的菌体抗原（o抗原）和鞭毛抗原（h抗原），后者存在于一些血清型一期和二期的细菌中。一些沙门氏菌还具有包膜抗原，又名vi抗原（毒力，毒素？）。引发伤寒热和副伤寒热的沙门氏菌具有下列抗原性组分并且分别属于不同组的血清型。括号中的抗原少量存在或者根本不存在于一些分离菌株中。o抗原通常首先采用组特异性抗血清的玻片凝集反应，继而再用因子抗血清的凝集反应进行鉴定。非选择性琼脂培养基或者克氏双糖铁琼脂培养基中的培养物均可用于o抗原的鉴定。伤寒沙门氏菌和c型副伤寒沙门氏菌也许可以加工vi抗原致使这些病菌在o抗血清中不产生凝集反应，但在vi抗血清中可以产生反应。然而，经过煮沸10分钟破坏细菌vi抗原后，它们在o抗血清中却能够产生凝集反应。细菌o特异性抗原可以利用因子抗血清的玻片凝集反应得以确认，伤寒热病原菌的o特异性抗原可见于下表。h抗原通常采用试管凝集反应来鉴定，受试菌体必须是可以运动的并且来自于液体培养物，运动性差的病原菌可以通过在液体培养中反复传代，来加强自身的运动活性。o抗原和血清型一期h抗原往往足以用于鉴定伤寒热和副伤寒热病原菌的诊断凭据。伤寒热致病菌一期特异抗原已列于下表，相关抗血清往往以试管凝集反应的办法鉴定这些抗原。在一些培养物中，只有某些病原菌表达一期h抗原而其他病原菌则同时表达一期和二期h抗原。这样的培养物既可以在一期抗血清中发生凝集反应，又可以在二期抗血清中发生反应。据报道，在只表达一种抗原类型的培养环境中，如果加入抗血清进行诱导，另外一种抗原可以最终转化成与初始环境相同的抗原。有人报道过携带变异鞭毛hj以及携带二期抗原z66的伤寒沙门氏菌，但它们极为稀少。爪哇沙门氏菌可能被误判为b型副伤寒沙门氏菌，因为它们具有相同的血清学抗原，但是两者可以通过生物化学技术加以鉴别，爪哇沙门氏菌的酒石酸代谢呈阳性且不导致伤寒热疾病，而b型副伤寒沙门氏菌呈酒石酸代谢阴性但产生伤寒热沙门氏菌疾病。目前，人们认为爪哇沙门氏菌是b型副伤寒沙门氏菌、都柏林沙门氏菌以及携带vi抗原的弗氏柠檬酸杆菌的酒石酸代谢的阳性突变株。但是，相比伤寒沙门氏菌的d型抗原，都柏林沙门氏菌的一期h抗原是g和p两种型号，而且伤寒沙门氏菌与弗氏柠檬酸杆菌不同，它无法在kcn肉汤中生长。某些非伤寒热致病性的沙门氏菌也可以引发类似肠热的发热性疾病，但是这些菌株均可以通过生物化学方法加以区别。2.3.2菲利克斯-肥达反应该诊断方法用于检测具有o抗原和h抗原凝集反应活性的抗体水平。测试员使用大号试管以双倍稀释法进行检测。通常情况下，o抗体在发病6-8天后而h抗体在10-12天后即可在病人血液中出现。测试往往采用急性病人血清（初次接触病人时采血），如能获取该疾病康复期病人的血清样本进行对比滴定，则实验效果更佳。然而在实践中，这些工作往往很难落实。为了获得足够的血清，每次检测都应该至少收集1ml的病人血液，特殊情况下，直接采用血浆检测也能获得良好的结果。本方法只有中等的灵敏度和特异性，通过微生物培养法确证的伤寒热病例经过菲利克斯-肥达反应被误诊为阴性的概率高达30%，原因也许是病人之前接受过抗生素治疗结果减弱了抗体免疫应答能力，另一方面，伤寒沙门氏菌具有与其他血清型沙门氏菌相同的o抗原和h抗原，以及与其他肠道细菌发生血清学交叉反应的抗原表位，这些都将导致诊断的假阳性结果。这种情况同样也可能发生在其他临床症状的诊断，如其他病原菌引发的疟疾、斑疹伤寒、菌血症以及肝硬化等疾病。在疾病流行区域，正常人群体内通常都存在低水平的基础抗体，由于反应结果都会随着地区和时间不同而产生差异，人们就很难界定特定区域阳性诊断结果的下限截取值（即最低临界值）。因此，建立特定区域正常人群的抗体基础水平是一项重要的工作，人们可以据此界定抗体滴度高于何种最低界限时具有显著性，特别是检测现场只有单纯急性病样本时，临界值样本的意义就更加重大，这也是人们经常遇见的情况。如果可以同时获取两种样本，而且急性病血清中抗体滴度高于康复期血清四倍，则可认为病例具有该病的症候。同时，也可以在每批测试样本中平行加入已知抗体滴度的标准血清的检测，用于开展当次检测方法的质量控制。尽管诸多局限性，本方法仍然很实用，特别是适用于那些无力承担昂贵诊断费用的地区。如果诊断结果可以结合当地的阳性下限标准值（即最低阳性临界值）认真比较分析，该方法还是可以接受的。但如果已直接在灭菌场所中分离到伤寒沙门氏菌并确认了诊断结果，就完全不必再做菲利克斯-肥达反应测试了，人们应该开发出新的诊断技术。2.3.3新的诊断测试：现行地位及其实用性目前完全有必要开发出一项快速及可靠的伤寒热诊断技术用于取代肥达-反应诊断。最近新进展包括了一家瑞典公司开发并投放市场的idl tubex的诊断技术，据报道，该方法可以在数分钟内检测病人的抗o9 igm抗体。另一种血清学快速诊断方法typhidot诊断耗时三小时，它由马来西亚的公司开发，并用于检测抗伤寒沙门氏菌的一个50kd抗原的特异性igm和igg。typhidot-m是新近开发的一款产品，属于该系列产品中的较新版本，它专用于特异性igm的诊断。还有一种由荷兰公司开发的试纸诊断技术，其原理是利用样本中伤寒沙门氏菌特异性igm抗体和病原菌脂多糖（lps）结合反应，结合型的抗体再与标记了胶体染料颗粒的抗人igm抗体发生反应，进而借助肉眼观察显色反应。idl tubex 诊断idl tubex 诊断法简便（仅一步的关键性检测）、快速（大约耗时2分钟）。它挖掘了菲利克斯-肥达反应和玻片凝集反应的操作简便和用户友好的优点，同时利用溶液中有色颗粒的分离办法提高了分辨率和灵敏度，且通过抑制实验以及检测针对伤寒沙门氏菌单一特异抗原的抗体的办法提高了诊断的特异性。该诊断技术中所用的o9抗原具有极高的特异性，因为它的免疫优势表位是自然界中极为罕见的二脱氧己糖，该抗原只见于血清型d组的沙门氏菌而非其他的病原微生物中。目前发现与它最接近的伤寒菌糖抗原存在于旋毛形线虫中，但它们的抗原不存在彼此交叉反应的现象。tubex尽管无法识别何种d组沙门氏菌感染，但它的阳性诊断结果重复性好，总是一致性的表明伤寒沙门氏菌感染，而其他血清型细菌包括a型副伤寒沙门氏菌感染则显示阴性。从其免疫原性角度说，o9抗原具有免疫优势和强劲的活力。表面抗原（vi）和鞭毛抗原（h抗原）在天然状态下是胸腺非依赖性二型抗原，且在婴儿体内免疫原性很差。相比之下，o9抗原（基本上是lps）是胸腺非依赖性一型抗原，在婴儿体内免疫原性好，是潜在的b细胞有丝分裂原，它可以在不借助t细胞的条件下激活b细胞（与蛋白质抗原不同），因此抗o9抗体的反应速度很快，这一点非常重要，因为该反应可以迅速构建宿主的第一道防线。tubex只用于检测igm而无法检测igg，其原因尚不清楚，这个特性降低了它作为现行传染病辅助诊断的应用价值。完整的诊断试剂盒包括1）几组特别设计的v-形测试管，每组可供六个样本同时进行检测；2) a试剂，由包被了伤寒沙门氏菌lps的磁性颗粒组成；3) b试剂，由包被了o9特异性单克隆抗体的蓝色乳胶颗粒组成。试剂在4c可以稳定保存一年以上时间，在环境温度中至少可以稳定放置几周时间。1滴测试血清与1滴a试剂于测试管中混匀大约1分钟，接着往其中加入2滴的b试剂，反复混合混合物1-2分钟并确保它们彻底混匀。然后将整组的测试管转移至嵌入式磁铁分离器上（magnet-embedded stand），通过观察反应混合物的颜色，可以立即或者数小时后识别结果。溶液中将出现红色和蓝色按不同比例混合的一组颜色梯度，同时产品还提供一个标准比色卡用于结果的评分，红色表示阴性结果，蓝色的递增则代表阳性强度的递增。产生上述反应的原因可以概述如下，如果血清不存在o9抗体，则颜色指示颗粒包被的抗体结合于磁珠包被的抗原，但它们转移至磁铁分离器时，磁铁微粒将和所有相关的蓝色标记物颗粒一起移动到管子底部，结果红色的背景颜色留在了溶液中。这种背景颜色实际上是用来掩盖待测血清样本的颜色。另一方面，如果病人血清中包含了o9抗体，那么这些抗体将与磁珠微粒结合，而且阻止了颜色指示颗粒和磁珠颗粒的结合，因此颜色指示颗粒就留在了上清，结果溶液的颜色是蓝色。尽管人们没有对tubex进行广泛的评估，但还是有人策划过一些试验。一项关于测试储存血清的初步研究表明，tubex比肥达反应具有更高的灵敏度和特异性。typhidot test该诊断方法利用50kd抗原检测伤寒沙门氏菌的igm和igg特异性抗体。它的诊断价值已经历过大规模的跨国临床评估确认。这种dot eia方法向人们展示了其简便快速、高特异性（75%）、经济实惠、早期诊断性、高灵敏度（95%）以及极高的阴阳性预测值等优点。它通过对igm的检测可以揭示急性伤寒的早期感染，也可以通过对igm和igg的检测判断急性伤寒的中期感染。在伤寒传播率高的流行区域，特异性igg的检出率会不断增高。由于伤寒感染后病人体内的igg可以滞留2年以上的时间，所以通过特异性igg的检测并不能区分急性感染和康复期的病例，甚至，由于之前感染导致的假阳性结果也可能发生。另一方面，病人也可能遭遇再次感染而造成诊断的阳性结果。再次感染时，病人产生第二次免疫应答，体内igg的量比igm有显著提高，结果导致后者无法得以检测而且它的效应也被屏蔽。解决这些难题的一个可能策略就是设法通过去除屏蔽检出igm。为了在这种情况下提高诊断的准确性，原先的typhidot 诊断方法通过使血清样本中所有igg失活的办法进行改进。对改进后的typhidot-m诊断技术研究表明，失活igg后即解除了它对igm的竞争结合反应，而且一旦抗原呈现，它就可以立即与igm发生反应。如果三小时内检出特异性igm即表明伤寒的急性感染。在临床环境中对typhidot 和 typhidot-m的评估表明，它们的性能都比肥达反应和微生物培养法更加优秀。在伤寒热的实验室诊断中，作为黄金标准的检测方法应该具有接近于100%的灵敏度、特异性以及阴阳性预测值。评估研究显示，typhidot-m比培养法更具优越性。尽管培养法仍然是黄金标准，但它却无法在灵敏度、阴性预测值以及快速诊断方面与typhidot-m相媲美。当typhidot-m与培养法结合，用于伤寒热的快速诊断时，它可以取代肥达反应的地位。该诊断方法的高度阴性预测值表明，typhidot-m将成为伤寒流行区域的有效检测手段。igm试纸诊断伤寒igm试纸诊断技术，是一项设计用于检测血清或者全血样本中伤寒沙门氏菌特异igm抗体的伤寒热血清诊断技术。诊断产品有下述组分构成：1）冻干的无酶诊断试剂；2)用于重悬诊断试剂的液体：3）在血清和诊断试剂孵育之前，用于湿润试纸条的液体；3）诊断专用管。产品储存于4-25c的干燥场所时，各组分应该稳定保持2年时间，而且应该避免阳光的直接照射。该诊断产品是基于伤寒沙门氏菌特异性igm抗体与伤寒沙门氏菌lps抗原的结合反应，结合型的抗体再通过与胶体染料颗粒连接的抗人igm抗体反应并显色的原理设计而成。白色的诊断试纸条带有固相抗原的特殊线条（即检测线），也带有检测抗人igm抗体的质控线。诊断过程是用血清和诊断试剂的混合液润湿试纸条，然后进行孵育。血清按照1：50用诊断试剂稀释。全血也可用诊断试剂按1：25稀释后直接进行诊断。孵育时间在室温条件下是3个小时。接着试纸条用水彻底冲洗干净然后可以进行烘烤干燥。结果通过肉眼观察试纸条上的抗原线和质控线的显色反应来加以判断。如果抗原线处没有显色反应则诊断结果为阴性，通过比较参考试纸条的颜色强度，如果发现抗原线的颜色反应是微弱、中等强度以及极高强度，则诊断结果可以判为1+、2+、3+或者4+。试纸诊断在印度尼西亚、肯尼亚、越南以及埃及开展的实验室评估研究均显示相同结果。首次求医并且培养法确认的病人样本通过试纸诊断法，其灵敏度在65%到77%之间，特异性在95%至100%之间。培养法和血清学诊断法的结果可能受到多种因子的影响，如样本采集时间、求医前抗生素的使用以及样本采集方式等等。印度尼西亚望加锡进行的一项研究表明，血培养的灵敏度估计是66%，而考虑将培养法确诊以及经过最终临床诊断的培养法阴性的病人计算在内，试纸诊断的灵敏度是48%。试纸测试作为伤寒热的备择诊断技术，具有快速简便的特点，特别适用于缺乏培养学设备的实验室。诊断不需要由受过专业训练的人操作，也不需要专门设备。由于产品各组分不必低温保存，所以也不消耗电能。试纸诊断还可以让病人提供样本的当天即可获知诊断结果，为病人的及时治疗提供了可能性。但是，病人往往在症状发作后的一周体内才出现特异性抗体，因此当诊断出现阴性结果时，应该正确分析其原因。2.4伤寒热病原菌的抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性实验对于临床管理具有重要的指导意义。目前全球许多地区的分离菌株都具有多重抗药性。它们通常对氨苄青霉素、氯霉素、磺胺类药物、甲氧苄啶、链霉素以及四环素表现出抗药性。用于伤寒热治疗的候选药物包括：氟喹诺酮类药物（如环丙沙星），第三代头孢菌素（如头孢三嗪或头孢克），-内酰胺类(氨曲南) 以及大环内酯类 (阿奇霉素)等等。尽管有人发现前两类药物可导致细菌产生耐药性，但它们仍具有治疗作用。细菌在体外培养中对萘啶酸具耐药性提示它对氟喹诺酮类药物的敏感性有所降低。体外的药物敏感性试验通常涉及纸片扩散。试验时抗菌药物的选择首先考虑目前流行的治疗药物，而且取决于是否需要判断mdr（多重抗药性）菌株的患病率。当孟加拉国因发现mdr菌株而停用治疗伤寒热的首选药物之后，细菌多重抗药性又开始普遍降低，人们便重新开始使用原来的那些药物。因此，有人建议药物敏感性试验应该使用下列抗菌药物：氟喹诺酮类药物（如环丙沙星），第三代头孢菌素（如头孢三嗪或头孢克）以及其他一些时下用于治疗的药物，萘啶酸和原来的主要抗菌药物（氨苄青霉素、氯霉素、磺胺类药物、甲氧苄啶、链霉素以及四环素等）。2.5伤寒热病原菌的储存分离菌株可以在营养琼脂如胰酶大豆琼脂培养基中保存2至3年的时间，斜面划线可以在37c培养18到24小时。试管用软木塞紧然后用封口膜包被软木塞或者将它浸入融化的石蜡封紧管口，以确保其气密性。另外，也可以选择灭菌的矿物油浇注并覆盖在斜面和带软木塞试管中的生长菌落表面。试管存放于室温，温度最好在20c至22c之间，避光存放于密闭的橱柜中。但是这种保存方法可能导致分离菌株中编码抗药性或者其他属性的质粒发生丢失的风险。分离菌株可以采用冷冻-干燥法保存数年，将菌株悬浮在15%甘油、10%脱脂牛奶或者装有微珠的营养肉汤培养基（如胰酶大豆肉汤）中进行密集培养，然后将瓶子转移至-70c冻存。这样质粒可以稳定保留在分离菌株中，而且利用带微珠的冷冻瓶的优点是，冻存培养物不经过解冻就可以直接将微珠取出用于继代培养。2.6质量控制伤寒热的实验室确诊步骤包括样本采集、样本运输、实验室诊断的实施以及诊断报告的撰写。每一个环节都至关重要，首先是采集到正确体积的正确样本，接着以正确的方式将样本运送到实验室，然后再采取正确的试验程序进行样本诊断，最后撰写出准确的诊断报告。因此全过程的每一个步骤都应该接受全方位的监督，如果发觉无法接受的操作，就应该及时纠正错误。只有质量保证是整个质量控制获得成功的关键。质量控制程序确保了从实验室获得的信息是准确、可靠和具有可重复性的。而这个结果是通过评估样本的质量，监控诊断程序的操作，监督试剂、培养基、仪器以及人员配备等加以实现的。实验室应该具备内部质量控制程序，分离菌株参考样本盘包括了伤寒以及非伤寒沙门氏菌而且还应该包含其他的肠杆菌科细菌。每间隔一段时间，比如每一个月，实验室监督员应该从参考盘中随机抽取一份样本作实验诊断并进行评估。纸片药物敏感试验也需要进行质控，e. coli atcc 25922应该和受测试菌株平行进行检测，参照菌株对不同抗菌药物的敏感区间应该设置在可接受的范围。所有这些评估结果应该作为重要数据编写进质量控制监督手册当中，当遇见任何难题时，都应该遵循原则采取适当措施加以解决。如果能尽量频繁地参与外部质量控制程序则是非常理想的状况，我们应该注意到外部质控是相对昂贵的，而且有时还无法确定物料运输者和客户群体，结果可能导致质控样本无法及时运达特定国家时的问题。另外，为了避免误诊，选择一家参考实验室再次确诊沙门氏菌分离物是一项非常重要的工作。3 伤寒热的治疗3.1普通治疗诸如口服给药或者静脉注射都是伤寒热临床治疗管理的重要辅助措施，同时也可以根据需要采用解热镇痛药，或者适当的进行营养输液或输血治疗。90%以上病人可以在家精心护理下通过口服抗生素接受治疗，但并发症患者或者治疗无效者应该终止其后续的医疗措施。但是，如果病人带有持续呕吐、严重腹泻和腹胀等症状时，可能需要住院并接受肠外抗生素治疗（通常是静脉注射治疗）。3.2抗菌素治疗发展中国家选择主要治疗用抗生素的重要标准是有效性、可获得性以及低成本。本部分内容主要阐述不同年龄段的伤寒热患者的治疗指导方针，然而需要注意的是，儿童患者与成年人患者在抗生素的选择，给药剂量，治疗时间等治疗策略均有所不同。人们普遍认为氟喹诺酮类药物是治疗伤寒热成年患者的最佳药物。它们具有比原来的首选药物（如氯霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素以及甲氧苄啶/磺胺甲恶唑等）便宜、更佳杀菌力以及更快速更可靠等优点（见表格1）。实际上，大多数分离菌株都对药物敏感。相比之下，氟喹诺酮类药物更容易渗透到达组织内部，杀死单核细胞或巨噬细胞中处于休止期的伤寒沙门氏菌，在胆囊中可以获得更高的药物水平。它们疗效快，三至五天即可退热并消除其他症状，以及极低的治疗后感染率。来自亚洲的许多研究证明，氟喹诺酮类药物用于伤寒热的儿童患者时具有同等的疗效。然而，许多地区由于多重抗药性菌株的出现而降低抗生素的选择自由度。抗药性菌株可以分为以下两类：多种抗生素药物抵抗菌株，如抗氯霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素以及甲氧苄啶/磺胺甲恶唑等的菌株，即多重抗药性菌株；以及氟喹诺酮类药物的抗药菌株。后者又可以分为完全抗药株和部分抗药株。所谓的萘啶酸抗药株(narst)不同于萘啶酸敏感株，它可以作为细菌对氟喹诺酮类药物敏感性降低的标志性菌株。尽管萘啶酸本身从未用于伤寒热的治疗，按目前操作指南进行的纸片药物敏感性实验显示伤寒分离株都对氟喹诺酮类药物敏感。在氟喹诺酮类药物治疗的临床效果方面，萘啶酸抗药株要显著差于萘啶酸敏感株。印度次大陆以及其他一些亚洲国家（印度尼西亚除外）存在明显大量的多重抗药性（mdr）菌株，肯尼亚近期也出现了伤寒热的问题。目前越南许多地区流行萘啶酸抗药株的感染，印度次大陆和塔吉克斯坦也报道过该病例。近期还有来自亚洲不同地区关于氟喹诺酮抗药性分离株的报道，同时还有一些同样来自于这些地区关于第三代头孢菌素抗性株的报道，这些结果都非常令人不安。然而，令人欣慰的是，其中许多报告都附带了证明这些地区同样存在药物敏感株的材料。表一罗列了不带并发症的伤寒热治疗方案。表一 ：无并发症的伤寒热治疗方案大多氟喹诺酮类药物具有很高的活性，但诺氟沙星是个例外，它因为口服给药后生物药效率不足而不能用于伤寒热的治疗。通常情况下，该类药物具有很好的杀菌作用，然而考虑到它们可能破坏关节，对生长发育造成副作用，因此很多国家都把它们列为儿童禁药。环丙沙星通常具有很好的药效。虽然近期有人报道使用后产生耐药株并导致治疗失败的案例，但并无证据表明它对儿童患者造成毒副作用或者影响生长的现象。氯霉素可能导致病人粒细胞减少，但其概率极其微小，发展中国家都普遍用它治疗伤寒热。世界上许多地区如大多数非洲和亚洲国家的伤寒沙门氏菌株都对该药物敏感，而且发展中国家的多数初级医疗机构都将它用于肺炎的治疗。尽管如此，氯霉素治疗还是有其缺点，即较高的疾病复发率（5-7%），疗程较长（14天），而且用于成人时潜伏期长。第三代头孢菌素头孢克肟广泛用于不同地区的儿童患者，疗效令人满意。然而，越南的试验表明用于应对多重抗药性菌株时，头孢克肟比氧氟沙星具有更加显著的治疗失败率。其他药物如cefodoxime均可以有效治疗伤寒，但喹诺酮因容易导致细菌抗药性逐渐增强，所以人们需要改进儿童多重抗药性伤寒热的治疗策略。另外阿齐红霉素也是治疗无并发症伤寒热的安全药物。目前几乎没有关于治疗孕妇患者的文献资料，有人认为-内酰胺是安全药物。尽管也有人报道过氟喹诺酮成功用药的病例，但出于安全考虑，还是建议不使用该药。氨苄西林可用于治疗孕妇患者或者处于哺乳期的女性患者，头孢曲松也同样适用于患有严重伤寒或者多重抗药性伤寒的上述妇女。证据表明，氟喹诺酮类药物是治疗成人伤寒患者的最佳选择，而且也可用于儿童患者。鉴于近期氟喹诺酮抗药菌株的出现并广泛传播，应该限制初级医疗机构不加选择的滥用该药物。对于那些无法获得氟喹诺酮类药物，或者尚未将该药物注册供公共医疗使用的地区，以及伤寒沙门氏菌对传统的首选药物（如氯霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素以及甲氧苄啶/磺胺甲恶唑等）仍然敏感的地区，那些传统的首选药物还是非常适用于伤寒热的治疗。它们具有便宜、极易获取和副作用少的优点。3.3并发症（即严重病患）的治疗不论门诊病人还是住院病人，都应该接受严密的观察以防止伤寒并发症的发生。及时的介入治疗是可以避免或者降低发病率和死亡率的。氟喹诺酮也许是可供选择的抗生素药物，通过注射给药治疗严重的伤寒患者，但是并没有通过抗生素随机用药试验的得以证实。伤寒严重患者至少应该用氟喹诺酮药物10天（见表2），而对于那些伴随精神状态发生改变的伤寒病人，其症状是神志昏迷、反应迟钝和目光呆滞，应该立即通过检查其脑脊髓液来评估病人是否还患有脑膜炎感染。如果检查结果正常但病人仍然疑似患有脑膜炎，成人和儿童患者都应该立即静脉注射高剂量的地塞米松和抗菌药。如果其他严重疾病不太可能发生，也可以在伤寒病人血培养结果出来之前对病人注射高剂量的类固醇药物。严重病患的治疗方法如果病人患有肠道出血症，则应该进行特别护理，重点监护以及输血治疗。此外，并不需要其他的专门介入除非病人失血严重。但如果病人发生肠穿孔，则应该接受手术治疗，而且手术修复应该在6个小时内进行。如果病人没有使用氟喹诺酮治疗细菌经过肠道渗漏对腹腔的感染，那么手术前后都应该对甲硝哒唑、庆大霉素或者头孢曲松的进