腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案.docx

腰椎间盘突出症临床路径（一）适用对象。中医诊断：第一诊断腰痛(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗（二）诊断。外科学（第七版）（全国高等学校教材，人民卫生出版社）典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。（三）中医证候诊断：标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准1、血瘀证： 2、寒湿证：3、湿热证：4、肝肾亏虚：（四）治疗方案的选择1、诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。2、患者适合并接受中西医结合等非外科手术治疗。（五）标准住院日为15天。（六）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰痛(TCD编码：BGS000）和腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1G55.1*/M51.2）2、门诊保守治疗疗效不佳者。3、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4、有以下情况者不能进入本路径：（1）有手术指征者。（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值椎管矢状径/椎体矢状径0.75）（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。（4）曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。（七）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（八）微创介入术前准备1-3天。1、必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）胸片或胸透、心电图；（5）CT或MRI。2、根据患者病情可选择：（1）超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（九）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）手术日为入院第2-4天。1、麻醉方式：局部麻醉。 2、手术方式：靶点射频热凝；靶点射频热凝+选择性神经根阻滞；靶点射频热凝+靶点臭氧消融。（十一）术后住院恢复4-11天。术后处理：1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2、术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；3、激素、脱水药物、神经营养药物及内服中药；4、针刺、艾灸、超短波、红红外线等；5、术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十二）出院标准。1、体温正常，常规化验指标无明显异常。2、疗效评价达到优良。（十三）变异及原因分析。1、围手术期并发症：椎间隙感染、神经根热损伤、低颅压综合症等造成住院日延长和费用增加。2、内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3、由于病情不同，非外科手术疗效差异较大，可能导致住院费用存在差异。（十四）难点分析1.、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证率。2、腰椎间盘突出合并退行性变如椎间隙明显变窄、黄韧带肥厚及关节突关节变性含气、增生，腰腿痛病史超过3月。 3、椎间盘突出大，有手术适应症，但患者暂时拒绝西医外科开放手术，要求非手术治疗。4、治疗后疼痛缓解，但下肢麻木发凉等症状不消失。5、巩固疗效，预防复发。腰痛（腰椎间盘突出症）中西医结合临床路径表单适用对象：中医诊断：第一诊断腰痛(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1-3天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 中医四诊信息采集 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 对症处理 向患者及家属交待病情和注意事项 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 注意神经功能变化 上级医师查房，注意术后病情变化 注意观察疼痛缓解程度 注意神经功能变化重点医嘱长期医嘱： 康复针灸科护理常规 二级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 针刺、艾灸 超短波、红外线 患者既往基础用药 消炎镇痛药 脱水剂 神经营养药物 中药汤剂或中成药 中药注射剂静滴临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能肝肾功能、电解质、血糖 胸透、心电图 CT/MRI 超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 康复针灸科护理常规 一级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药汤剂 中药注射剂静滴 抗生素 神经营养药物临时医嘱： 请相关科室会诊 术前医嘱：常规准备在局麻下行靶点射频热凝；靶点射频热凝+选择性神经根阻滞靶点射频热凝+靶点臭氧消融 抗生素皮试 抗菌素 显影剂皮试 备皮 心电血压、血氧监护 吸氧 其他特殊医嘱长期医嘱： 康复针灸科护理常规 一级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药注射剂静滴 抗生素 神经营养药物 中药汤剂 针刺、艾灸 超短波、红外线主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 心理和生活护理 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 安抚疏导、健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.时间住院第6-8天（术后第4-7天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意判断病情变化 依据术前症状缓解程度判断是否需要椎管内神经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间 上级医师查房，注意术后病情变化 上级医师查房，明确是否出院 依据术前症状缓解程度判断是否需要椎管内神经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间 是否需要痹痛散家庭治疗 完成常规病历书写 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 示范指导腰背肌功能锻炼 交代出院注意事项、复查日期 完成出院记录 通知出院 制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱： 康复针灸科护理常规 一级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药注射剂静滴 停抗生素 停激素 神经营养药物 中药汤剂 针刺、艾灸 超短波、红外线 骶管注射利多卡因+青藤碱临时医嘱： 硬膜外腔神经阻滞 针刀治疗长期医嘱： 康复针灸科护理常规 二级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药注射剂静滴 神经营养药物 中药汤剂 针刺、艾灸 超短波、红外线 骶管注射利