《围麻醉期肺栓塞》PPT课件.ppt

围麻醉期肺栓塞 定义： o 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各 种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为 其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 o 其中，99%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓 塞症（pulmonary Thromboembolism,PTE） o 肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据 欧美国家的初步流行学资料显示，其发病率高 ，死亡率高，漏诊与误诊情况严重。 o 在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝 非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。 流 行 病 学 发病率： 美国：每年65万名美国人发生PE （3.5） 6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后) 欧洲：年发病率0.5-1 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？） 欧美人种易发？饮食习惯不同？ 发病相近，误、漏诊过多？ 发病率： o 美国每年发病率6070万人，其发病率为心肌 梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而 居第三位。 n 日本发病率是美国1/5左右 n 法国年发病数超过100,000例 n 英国每年达65,000例（仅住院病人） n 意大利则至少达60,000例 o 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？） o 欧美人种易发？饮食习惯不同？ o 发病相近，误、漏诊过多？ o 我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院 报告900例心脏疾患资料中，肺段以上大血 管栓塞者有100例（11%），占风心病尸检 的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示 心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告 肺栓塞占内科充血性心疾患的10%-30%， 占器质性心疾患的5%-10%，占全部住院患 者2.5%-6.5%，甚至高达10%-14% o 心脏瓣膜伴心力衰竭者约有1/22/3发生 肺栓塞； o 老年骨折死亡患者中，高达50%-70%并发 肺栓塞； o 肺栓塞中80%-90%为40岁以上患者。 死亡率（极高） o美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时 内死亡 o日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死 亡 病因： o 肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸 、腹大手术中，或术后短时间内。 血栓： o 促使静脉血栓形成的因素： o 1、血流缓慢 2、创伤和感染并累及周围静脉 3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等 4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充 血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压， 下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠，肿瘤压 迫等） 脂肪栓塞： o 骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引 起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为 游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜 的损害 骨粘合剂的应用： o 骨粘合剂俗称骨水泥，置入骨髓腔，再将人工 假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松 动或因松动所引起的疼痛，故有利于病人早期 活动 o 进入骨髓腔，产热可高达8090。其单体具 有挥发性，易燃，有刺激味，故室内空气必须 通风良好，接触皮肤有刺激性和较大的毒性 研究表明： o 骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上 升，将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗 粒被挤入静脉而达肺循环，所以术中应严 密观察并采取预防措施 o （文献中有报道因松止血带后病人心搏骤 停而死亡的教训，应引以为戒） 空气栓塞： o 多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉， 因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（ 如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中 心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产 生气栓。若空气超过40ML，病人可致死 羊水栓塞： o 常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母 体血循环，临床所见者症状多数险恶，急 性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。 急性肺栓塞的促发因素： o 1、腹部手术 5、肥胖 o 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张 o 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤 o 4、血液病 8、长期口服避孕药 分类（按可诊断范围） o 无临床症状肺栓塞临床不能诊断 o 伴轻微临床症状肺栓塞几乎不能诊断 o 有明显临床症状肺栓塞临床可诊断 急性广泛型肺栓塞（死亡率极高） 急性亚广泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺动脉高压） 急性肺栓塞的病理生理 正常右室正常右室 右室扩张右室扩张 和衰竭和衰竭 巨大肺栓塞巨大肺栓塞 PE的病理生理学变化： o 肺血管床的横截面积突然减少，右心后负 荷剧增，出现右心衰；同时气体交换障碍 o 而左心前负荷降低，充盈不全，体循环低 血压，心源性休克 肺栓塞 肺动脉阻塞 神经体液因素 肺动脉收缩 支气管收缩 肺动脉高压 通气/血流比值失调 急性右心衰 低氧血症 心搏出量减少 休 克 临床表现及诊断 临床表现： o 取决于栓子的大小和肺血循环状态 o 无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断 都是非特异的和不敏感的。 o 常见症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥 n 呼吸症状69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛 39%、出汗22%、晕厥19%、恶心呕吐13% 、焦虑12% 体征: 呼吸频快(16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀 全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低 氧血症、循环异常 o 常见体症发生率： n 呼吸急促49%、心动过速45%、紫绀43%、 湿罗音36%、发热25%、胸腔积液23%、低 血压或休克23%、心律失常20%、胸膜摩擦 音15%、P2亢进14%、血栓性静脉炎13%、 黄疸12% 诊断： o 外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%，减少 漏诊、误诊的主要条件是临床医生对本病 的认识 有下列情况可考虑肺栓塞： o1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉 炎 o 2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重； o 3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血； o 4、晕厥发作； o 5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克； o 6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀； o 7、心衰、洋地黄治疗效果不好； o 8、X线片楔形影； o 9、ECT肺灌注缺损； o 10 原因不明的肺动脉高压，右室肥大。 生化学检查: 乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常,血浆D-二聚体 (但在手术后短期，血浆D-二聚体阳性并无特 殊诊断意义) o 血清D二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物 ,诊断的敏感性很高,但特异性不强,因手术、 外伤及心肌 梗死等D二聚体也可增加。 o 其意义是小于500ug/L从提示无急性PE存在, 有排除诊断的价值。 动脉血气分析: 低氧血症(约80%的病人出现) 低碳酸血症(约93%的病人出现) 肺胞-动脉氧分压差增大 X线胸片 o 肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺 动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加 o 患侧膈肌抬高 o 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变 o 有近20%患者X线胸片无异常发现 心电图 o肺性P波、电轴右偏、右胸导联T波倒 置 oST段上升或下降 o室性或室上性心律失常 超声心动图 o 右心扩大 o 右室壁运动异常 o 肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超声 敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动脉近 端的血栓) CT检查(螺旋CT) o 为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血 管树 o 肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损 o 对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100% ） o 对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机 器性能关系更为密切 放射性核素肺扫描 o 肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒, 显像为局部的血流缺损(敏感性高、特异性低 ) o 肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为无 通气缺损 o 两者相结合,提高诊断率 肺血管造影（PE诊断的金标准） o 多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨 下静脉 o 表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损 o 在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介 入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血 栓的位置和大小 治 疗 目的和原则 o 目的:维护生命体征的稳定;使肺血流再通; 并防止其进一步发展成慢性肺栓塞 o 原则: 纠正右心功能不全、治疗低血压与 抗凝、溶栓治疗并行,同时纠正低氧血症、 止痛和抗心律失常 o 当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外 科治疗 急救治疗 循环支持: o 容量补充 o 多巴胺或/和多巴酚丁胺,可使心脏指数低、血 压正常的患者心脏指数增加,而对肺循环阻力影 响不著 o 合用阿拉明等,提升体循环灌注压 o 充分的监测 急救治疗 呼吸支持 o 鼻导管吸氧 o 解除支气管痉挛:2受体激动剂动剂 、氨茶碱等 o 需机械通气的病人,需注意正压压通气对对循环环 功能的影响 抗凝治疗 目的: o 预防肺动脉血栓出现血栓延伸 o 抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释 放 o 阻止静脉血栓的发展 抗凝药物 普通肝素: o 首次5000单位,静脉注射,此后500-1000 单位/小时持续静滴,将APTT延长致对照值 的1.5-2倍 o 使用时间为7-10天 o 可明显提高PE的生存率 肝素使用的禁忌症 o 脑出血 o 消化道出血的急性期 o 颅内动静脉畸形 相对禁忌症 o 既往有出血性疾病 o 产后 o 大手术后 另外,肝肾功能不全者,减量使用 抗凝药物 低分子肝素 o 4000-8000单位,皮下注射,2次/日 o 对血小板功能影响小 o 出血倾向发生少 o 个体差异小 抗凝药物 华法令 o 主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的 延伸 o 起效慢,2-3天 o 副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有 影响 溶栓治疗 适应症: o 广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相 当范围) o 非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功 能异常,抗凝治疗无效 溶栓治疗 禁忌症 o 消化道溃疡伴出血 o 脑出血 o 脑血管疾病或脊髓疾病术后 溶栓药物 o 组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小 时内静脉滴注 o 链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然 后10万