医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表.doc

科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分科室管理1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2分。5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。9、不配合各级检查，每次扣2分。10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。13、根据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。基本医疗技术指标1、入、出院诊断符合率95% 2、手术前后诊断符合率90% 3、平均住院日10天4、患者满意度90% 5、病床使用率93%(8590%) 6、危重病人抢救成功率80% 7、治愈好转率90% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率50% 9、合格病历率90%，无丙级病历10、处方合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。 考核部门： 考核人签名： 门诊医疗质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.。2、认真检查治疗疾病，处理及时、合理根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理。3、门诊病历书写率100%随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。4、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。5、门诊各种登记齐全，正确。一项不合格扣2分。6、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目 未做到扣1分。7、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名 未做到扣1分。8、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名未做到扣1分。9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句未做到扣1分。11、处方药品通用名使用率95%，处方合格率100%每下降1%，扣1分。12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方未做到扣1分。13、普通处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由未做到扣1分。14、门诊患者抗菌药物处方比例20%查统计报表，每上升1%，扣1分。15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理应用抗生素 未做到扣1分。16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期 未做到扣2分。17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名违反扣1分。18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。 考核部门： 考核人签名： 住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制 落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2分。2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分。3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。4、死亡讨论 死亡病例要求患者死亡后一周内讨论每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分。6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录24小时未及时完成扣1分。8、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%缺一例扣2分。10、交（接）班记录交班内容应有新入院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱95%。下降1%，扣一分。13、住院病人抗菌药物使用强度40DDD/100人/天超过扣1分。14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%查统计报表，每降低1%扣1分。15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率60%重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。查统计报表，住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣1分。16、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，CT阳性率60%，X光片阳性率50%分别扣1分。17、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。18、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续），输血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。19、法定传染病报告率100%缺一例扣2分20、住院病例首页各项信息正确率98%填写不完整或信息记录有误扣1分/例。21、病历归档及时，出院后3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。22、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展工作扣4分；无记录扣3分。 核部门： 考核人签名： 住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制 落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2分。2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分。3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周内讨论每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分。6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录24小时未及时完成扣1分。8、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。术后首次病程记录在术后即刻书写完成首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%缺一例扣2分。10、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。11、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次。12、手术安全核查表落实并签字率100%缺一例扣2分。13、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%缺一例扣2分15、清洁手术切口甲级愈合率97%查统计报表，每降低1%扣1分。16、清洁手术切口感染率1.5%查统计报表，每上升0.5%，扣1分。17、产后出血率小于5%查统计报表，每上升1%扣1分。18、围产儿死亡率小于15查统计报表，每上升1扣1分。19、医疗技术准入，重大、致残手术报批。重大手术、非计划再次手术报告率100%未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。20、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。21、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱95%。下降1%，扣一分。22、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%查统计报表，每降低1%扣1分。23、住院病人抗菌药物使用强度40DDD/100人/天超过扣1分。24、住院患者抗菌药物使用率60%；I类切口手术预防使用抗菌药物30%（使用24小时）查统计报表，每上升1%扣1分。25、合理用药重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。26、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，CT阳性率60%，X光片阳性率50%分别扣1分。27、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。28、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续），输血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。29、法定传染病报告率100%缺一例扣2分30、住院病例首页各项信息正确率98%填写不完整或信息记录有误扣1分/例。31、病历归档及时，出院后3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。32、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展工作扣4分；无记录扣3分。 考核部门： 考核人签名：麻醉科医疗质量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分。2、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分。3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分。4、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分。5、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分。6、按要求认真填写好麻醉记录麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分。8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分。9、严格按照卫生部临床输血指南规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次。10、麻醉死亡率0.02%查统计报表，每上升0.01%，扣5分。 考核部门： 考核人签名： 检验科工作质量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记录，每缺1次扣1分。2、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分。3、建立投诉处理程序未做到扣2分。4、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分。5、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次。6、急诊常规检查报告时间30分钟，普通常规检查报告时间2小时根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理。7、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分。8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS150），血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2），细菌室间质评全年鉴定正确率80%未达到5分。9、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无记录扣2分。10、危急值报告制度 建立危急值报告登记本，危急值报告率100%根据举报、投诉，查记录，漏报一例扣2分。 考核科室： 考核人签名： 药剂科工作质量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药袋上写清药名及用法（2）保证发药准确无误（3）耐心解释病人的询问（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分。2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续，库房发出药品质量合格率100%，医院抗菌药物品种35个未做到一项，一例次扣5分。3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）。4、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理。5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣1分/张。6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分。7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务部根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理。8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次，并另行处理。9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理。10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分。11、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分。12、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次。13、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次。14、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施发现未建立病历扣1分；未签署知情同意书扣1分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣1分。接诊医师责任者双倍扣分。15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣1分。16、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无记录扣2分。 考核部门： 考核人签名： 放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次。2、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果，实行24小时服务一例未做到扣2分。3、严格执行影像资料的保存、使用流程等未达到规定要求扣2分4、大型X光机检查阳性率50%，CT检查阳性率60%，医学影像诊断与手术后诊断符合率90%降低1%扣2分，并要求有改进措施。5、报告及时、规范急诊影像30分钟；常规影像(DR、CT)2小时；大型影像设备（如MR）、造影等48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次。6、报告单诊断准确，内容完整报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。7、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分。8、对员工有防护培训、健康档案无记录扣3分，记录不完善扣1分。9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1分。10、业务培训、学习资料完整无相关记录扣5分。11、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无相关记录扣5分。 考核部门： 考核人签名： 超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；特殊检查项目预约时间不超过48小时未做到一项，扣2分。2、报告及时、规范急诊检查30分钟；普通常规检查2小时；特殊诊疗检查48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次。3、报告单诊断准确，内容完整报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。4、计划生育管理规定违反相关规定一次扣2分，违反“两非”规定扣20分。5、业务培训、学习资料完整无相关记录扣5分。6、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无相关记录扣5分。 考核部门： 考核人签名： 手术室质量考核标准(100分 )科室： 日期： 得分： 检查内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、三区布局合理，分区标识明显，管理规范，人流、物流符合要求现场查看1人一项不符合要求扣2分。2、有完善的工作制度、岗位职责、工作流程及准入标准，工作人员熟悉操作流程及应急预案现场查看并抽考1人一项不符合要求扣1分。3、科内仪器、设备、急救药品做到“四定”，完好率100%。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握仪器操作现场查看，抽查1人一项不符合要求扣1分。4.、严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各种无菌物品达标率100%。无菌物品专柜放置，柜内清洁、无灰尘、标记明显；无菌物品按灭菌日期依次排列，在有效期内，无菌包清洁、干燥、无破损、规格符合要求，包外有物品名称、消毒日期、灭菌指示带及签名，存放室每日空气消毒一次，连台手术之间再次消毒符合要求，复消物品定期拆检、保养；一次性无菌物品集中定点放置，无过期；各种消毒液配置正确、标识清晰、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，消毒液定期更换，浓度监测符合要求，并有记录；术后器械处理符合要求、各种消毒、无菌物品达标率100%每月进行空气、无菌物品、物体表面等细菌监测。紫外线灯管定期擦拭并监测；使用后的医疗废物分类放置及时按规定处理吸引装置处理规范隔离病人手术室外有标识、敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求现场查看、查记录一项未做到扣1分。5、熟悉常见手术配合，手术配合熟练、及时、准确，严格执行无菌操作及各项操作规程并按要求做好各项护理记录现场查看、查记录1人一项不符合要求扣1分。6、认真做好手术安全核查及手术查对制度，并做好记录，常备各种手术包，保证急诊需求一项不符合要求扣1分。7、落实大中型手术、术前访视及术后回访并记录未落实扣2分。8、手卫生依从性、洗手方法正确率100%降低1%扣1分。9、每年开展应急演练1次，每季度征求手术科室对手术室护理工作的满意度（问卷形式）