医学课件哮喘的管理和预防

哮喘的预防和处理哮喘的预防和处理 评估、治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作 哮喘的治疗目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 哮喘的治疗目标 达到并维持哮喘控制 维持正常的活动水平，包括运动 尽可能将肺功能维持在接近正常的水平 预防哮喘急性发作 避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应 预防哮喘所致的死亡 哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 哮喘预防和处理的哮喘预防和处理的4 4个重要部分个重要部分 一、建立医患间的伙伴关系 二、确定并减少危险因素接触 三、评估、治疗和监测哮喘 四、处理哮喘急性发作 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 建立医患间的伙伴关系 患者教育和医患间的伙伴关系患者教育和医患间的伙伴关系 目 标： 为哮喘患者及其家庭和其他护理人员提供适当的信息 和培训，使患者能够维持良好的控制，并根据专业医 疗机构制定的医疗方案调整治疗 主要内容： 建立医患间的伙伴关系 认知哮喘治疗是一个长期持续的过程 共享信息 对治疗的期望进行充分讨论 表达爱护和关心 患者教育和医患间的伙伴关系患者教育和医患间的伙伴关系 提供特殊信息、训练和建议： 诊断 缓解药和控制药的区别 药物的潜在副作用 吸入装置的使用 预防急性发作 哮喘加重的早期预警征象和对策 哮喘控制的监测 何时和如何寻求医疗帮助 需要做到： 建立一套有针对性的自我管理方案 定期监督、调整和加强哮喘控制方案的实施 维维维维持哮喘控制行持哮喘控制行动计动计动计动计 划内容范例划内容范例 你的常规规治疗疗： 1.每天使用_ 2.运动前使用_ 何时时增加治疗疗 评评估你的哮喘控制水平 上一周你： 是否出现了2次以上的日间哮喘症状？ 否 是 活动或运动是否受到了哮喘的限制？ 否 是 夜间是否曾因哮喘而觉醒？ 否 是 需要使用急救药物的次数是否超过了2次？ 否 是 如果你在监测 峰流速，峰流速是否小于_？ 否 是 如果你有3个或3个以上的回答为“是”，那么你的哮喘为未控制，你可能需要升级治疗方案。 如何升级级治疗疗方案 按照以下步骤升级治疗方案并每天评估改善情况： _ 在此填写下一步治疗方案 此治疗方案维持 _天具体天数 何时时致电电医生或门诊门诊 致电你的医生或门诊 ：_ 提供电话 号码 如果你在 _ 天内无好转具体天数 则 _ 其他说明 急诊诊/严严重失控 如果你出现严 重气短，说话 断断续续 不连贯 ， 如果你正发生哮喘重度发作并感到恐惧， 如果你使用缓解药物超过每4小时一次，而症状仍无好转。 1. 24吸_ 缓解药物 2. 服用_mg_ 口服糖皮质激素 3. 就诊：前往_ ；地址：_ 4. 继续 使用你的_ 缓解药，直至能够前去就诊。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 患者依从性差的可能原因患者依从性差的可能原因 药物因素 吸入装置的使用困 难 治疗方案复杂 不良反应 费用 离医院、药店较远 非药物因素 误解或缺少指导 担心不良反应 对医护人员不满 未讨论所担心的问题 不正确的预后分析 监督、培训或随访差 对疾病治疗信心不足 低估严重程度 文化差异、宗教信仰 忽视或自满 对健康状况的认知不佳 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 确定并减少危险因素接触 确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触 通过避免或减少危险因素接触，预防哮喘 发生和急性发作 引起哮喘急性发作的危险因素：变应原、 病毒感染、污染物、烟草烟雾和药物 减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘 控制、减少对治疗药物的需求 早期确定职业致敏因素，防止患者进一步 接触，是职业性哮喘处理的重要措施 评估、治疗和监测哮喘 评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘 大多数患者，通过药物治疗以及建 立患者/患者家庭与医护人员之间的伙 伴关系，能够实现哮喘的治疗目标 达到并维持哮喘的临床控制 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 哮喘的长期控制策略哮喘的长期控制策略 评估 哮喘控制 水平 监测并维持 哮喘控制 治疗并达到 哮喘控制 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185 临临床特征 控制 （满满足以下所有情况） 部分控制 （任何1周出现现以下任一表 现现） 未控制 日间间症状2次/ 周2次/ 周 任意1周出现 哮喘部分控制 的表现3 项 活动动受限无任何1次 夜间间症状/ 夜间觉间觉 醒无任何1次 需缓缓解剂剂/急救治疗疗2次/ 周2次/ 周 肺功能 （PEF 或FEV1） 正常 500-10001000-2000100-200200-400400 布地奈德*200-400200-800800-1600100-200200-400400 布地奈德-雾雾化 液 吸入混悬悬液 (只用于儿童) 250-500500-10001000 环环索奈德*80-160160-320320-128080-160160-320320 氟尼缩缩松500-10001000-20002000500-750750-12501250 氟替卡松100-250250-500500-1000100-200200-500500 糠酸莫米松*200-400400-800800-1200100-200200-400400 醋酸丙炎松400-10001000-20002000400-800800-12001200 哮喘缓解药物哮喘缓解药物 速效吸入性2受体激动剂动剂 （SABA） 全身性糖皮质质激素 抗胆碱药药 氨茶碱 短效口服2受体激动剂动剂 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 治疗分级 降级升级 第1级第2级第3级第4级第5级 控制 部分控制 未控制 急性发作 控制水平控制水平 维持治疗并明确最低治疗级别 考虑升级治疗，以达到控制 升级治疗直至达到控制 按照急性发作进行治疗 治疗措施治疗措施 降低增加 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 第1级级 第2级级 第3级级 第4级级 第5级级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗疗分级级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级升级 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第1级级 第2级级 第3级级 第4级级 第5级级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗疗分级级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级升级 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第1 1级级 按需使用缓解药物按需使用缓解药物 日间偶发哮喘症状且持续时间较短的患者 速效吸入性2受体激动剂是推荐的缓解治疗药 物 （A级证据） 症状发作频度增加和（或）周期性加重时，患 者需常规应用哮喘控制药物治疗（第2级或更 高级别） Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 运动诱发的支气管痉挛运动诱发的支气管痉挛 仅因运动诱发的哮喘患者，在运动前，推荐吸 入速效2受体激动剂预防运动后出现症状 也可选用白三烯调节剂或色甘酸类药物（A级 证据） Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第1级级 第2级级 第3级级 第4级级 第5级级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗疗分级级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级升级 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第2 2级级 1 1种控制药物种控制药物 + + 按需使用缓解药物按需使用缓解药物 对所有轻度患者均推荐首选1种低剂量吸入性 糖皮质激素作为初始控制药物（A级证据） 可选用白三烯调节剂作为控制药物（A级证据 ），特别是以下患者： 无法或不愿意使用吸入性糖皮质激素 使用吸入性糖皮质激素出现无法耐受的不良反应 同时合并变应性鼻炎（C级证据） Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第1级级 第2级级 第3级级 第4级级 第5级级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗疗分级级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级升级 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第3 3级级 1 1种或种或2 2种控制药物种控制药物 + + 按需使用缓解药物按需使用缓解药物 用于较重患者的初始治疗或经2级治疗未控制患者的 升级治疗 低剂量吸入性糖皮质激素与吸入性长效2受体激动剂 通过单一吸入装置联合或分开吸入（A级证据） 吸入性糖皮质激素增至中等剂量（A级证据） 低剂量吸入性糖皮质激素联合白三烯调节剂（A级证 据） 低剂量吸入性糖皮质激素联合缓释茶碱（B级证据） Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第1级级 第2级级 第3级级 第4级级 第5级级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗疗分级级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级升级 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第4 4级级 2 2种或多种控制药物种或多种控制药物 + + 按需使用缓解药物按需使用缓解药物 用于经第3级治疗仍未达到哮喘控制的患者 中高剂量吸入性糖皮质激素联合1种吸入性长效2受 体激动剂（A级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合白三烯调节剂 （A级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合低剂量缓释茶 碱 （B级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA加白三烯调节剂和 低剂量缓释茶碱 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第1级级 第2级级 第3级级 第4级级 第5级级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗疗分级级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级升级 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第5 5级级 多种控制药物联合应用多种控制药物联合应用 + + 其他可选的控其他可选的控 制药物制药物 + + 按需使用缓释药物按需使用缓释药物 经第4级治疗未达到哮喘控制的患者，加用口 服糖皮质激素可能有效（D级证据），但可伴 发严重的副作用（A级证据） 应用其他药物哮喘未能控制时，采用抗IgE治 疗可改善对变应性哮喘的控制（B级证据） Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制 达到哮喘控制后，继续监测哮喘控制水平对以 下两方面非常重要： 维持哮喘控制 确定最低级别/剂量的治疗方案 由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平 何时开始降级治疗何时开始降级治疗 大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内 使哮喘病情改善，但只有在34个月后才可能 发挥最大作用 对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮 喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长 只有当达到并维持哮喘控制至少至少3 3个月个月时，才 能考虑降级治疗 治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 哮喘达到控制后降级治疗方法哮喘达到控制后降级治疗方法 单用糖皮质激素方案 单用中高剂量吸入性糖皮质激素：每隔至少3个月剂量减 少50%（B级证据） 单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日1次用药（A级 证据） 糖皮质激素与其他药物联合方案 将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合 治疗（B级证据） 若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素 剂量，直至最低剂量，并停用联合治疗（D级证据） 也可考虑将联合治疗改为每日1次 监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 降级治疗和停药降级治疗和停药 GINA指南2009年强调，早期停用长效2受体 激动剂，采用吸入性糖皮质激素单一疗法（所 用剂量与联合疗法相同）取代联合疗法，有可 能导致哮喘失去控制（B级证据） 如果使用低剂量吸入性糖皮质激素维持哮喘控 制1年以上，且哮喘症状不再发作，可考虑停 止控制治疗（D级证据） Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制 未能控制哮喘时升级治疗未能控制哮喘时升级治疗 原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制， 则治疗方案应升级直至达到哮喘控制 一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间 （分别为714天和34个月）而定。所以GINA规定，患者 初诊后13个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次 复诊时间是24周后，以了解治疗效果，酌情升级 在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天， 特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升 级治疗 在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并 设法纠正；同时排除其他疾病的诊断 监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制 监测哮喘控制的方法监测哮喘控制的方法 ACT： 1/4周 PEF测定： 2/日 哮喘日记： 自我检测 患者随访时间的建议患者随访时间的建议 通常情况下 患者在初诊后2 4周回访 以后每1 3个月随访一次 哮喘急性发作时应及时就诊 哮喘急性发作后2 4周进行回访 处理哮喘急性发作 哮喘急性发作的定义哮喘急性发作的定义 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或进行性加重 以呼气流速下降为特征，可通过肺功能（FEV1 或 PEF） 评估进行定量和监测 重度哮喘急性发作可能危及生命，治疗时需要密切监测 正常人 哮喘患者 急性发作 PEF 哮喘急性发作的治疗目标和原则哮喘急性发作的治疗目标和原则 治疗目标治疗目标 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 有死亡高危因素的哮喘患者有死亡高危因素的哮喘患者 以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者 在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入性糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入性2受体激动剂，尤其是那些1月 内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 哮喘急性发作时的病情严重程度分级哮喘急性发作时的病情严重程度分级 临临床特点轻轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话讲话方式连续成句单词单字不能讲话 精神状态态 可有焦虑，尚安 静 时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频频率轻度增加增加常30次/min 辅辅助呼吸肌活动动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）120脉率变慢或不规则 奇脉无，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂动剂后PEF预计预计 值值或个人最佳值值% 80%60%80% 45 45 SaO2（吸空气,%）9591959090 pH降低 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185. 哮喘急性发作时的医院内处理流程哮喘急性发作时的医院内处理流程-1-1 初始病情评估 病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析 ） 初始治疗 吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入1个剂量，共1小时 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 禁用镇静剂 1小时后评估病情 必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等 中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 氧疗 每60分钟联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13小时 严重发作 具有濒于致死性哮喘的高危因素 PEF70%预计值 没有呼吸窘迫 血氧饱和度90%（儿童95%） 12小时内疗效不完全 病史：高危患者 体检：轻至中度体征 PEF45 mmHg PaO2预计值或个人最佳值的60% 口服或吸入药物维持 住院治疗 氧疗 吸入2受体激动剂和/或抗胆碱能药 使用全身性糖皮质激素 静脉使用镁剂 监测PEF、氧饱和度、脉搏 入住重症监护病房 联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行气管插管和机械通气 家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可口服糖皮质激素 患者教育 正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访 定期评估病情 改善 疗效差（如上） 入住重症监护病房 612小时内疗效不完全 考虑入住重症监护病房 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and p