自发性食管破裂 ppt课件

自发性食管破裂自发性食管破裂 自发性食管破裂自发性食管破裂 +（SpontaneousRuptureofEsophagus）是指因 管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管 侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合 征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性 破裂等。 概述概述 +自发性食管破裂系指健康人突然发生食管 破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食 管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管 破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之 为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等 外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿 孔。 病因病因 +自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清 楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕 吐，但大多数病人（70%80%）均先有呕 吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的 发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐 的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。 其他自发性食管破裂的原因有分娩、车 祸、颅脑手术后、癫痫等。 主要表现主要表现 +男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生 于50岁以上。 +病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/31/2 病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。 痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、 下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气 短、呼吸困难、紫绀、休克等。 +体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征 ，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物 进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有 急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。 检查检查 +食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高 ；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。 +X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部 透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位 可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可 见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食 管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。 +现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽 出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确 诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺 液淀粉酶值可以很高。 鉴别诊断鉴别诊断 +1、由于体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应 体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。因此必需注意与 胃十二指肠穿孔进行鉴别诊断，X线检查可确诊。 +2、食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、 腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表 现。因此在诊断时应注意防止漏诊。 +3、应注意与液气胸进行鉴别诊断。X线胸部透视具有重 要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而 引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气 肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三 角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊 断。 +4、另外，还需与心绞痛、脓胸等进行鉴别，类似的误 诊常有报导。 治疗治疗 +自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊 断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数 量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂 一般为纵形破口，很少横行，一般长度4 7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔 内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及 时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会 大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多 ，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺 膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等 ，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性 食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚 小。 治疗治疗 +一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需 作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需 作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。 +如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管 修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净， 胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营 养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能 缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。鉴别 本病常 与其它常见心胸、上胃肠疾病表现类似，误诊率高 达37.5%84%，最常混淆的是消化性溃疡穿孔(41% 的患者本身合并消化性溃疡）或心肌梗塞。如食管 破裂入心包，与心肌梗塞的鉴别更为困难。 预后预后 +本病的预后取决于诊断时间、破裂位置、 基础疾病、食管基础情况、有无自发性壁 层胸膜破裂等。虽然自1947年 Barrett首次 成功缝合裂口以来，Boerhaaves综合征的 死亡率大大降低（31%），但延误诊断仍可 明显增加并发症，使治疗的难度和费用增 加，是病死率高的主要原因。临床医生必 须高度警惕此病，全面观察、思考，尽早 诊断，正确治疗，才能挽救更多的病人。 并发症并发症 +若不经及时治疗，患者可因严重坏死性纵 隔炎、内毒素休克而死亡，死亡率可达30% 70%。 病例病例 +患者，男，44岁，主因剧烈呕吐后突发胸痛2h入院。病前有饮 酒史，无外伤史。入院查体：T36.9，P98次/min,R25次 /min,BP120/75mmHg(1mmHg=0.133kPa）。神志清，烦躁不安 ，呼吸急促、表浅，大汗淋漓，口唇无紫绀，右上肺叩诊呈鼓 音，右下肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音增强， 心率98次/min、律齐。剑突下有压痛，无反跳痛。胸部X线片示 右侧液气胸（肺组织压缩约85%）。入院后患者胸痛明显，大 汗，行右侧胸腔闭式引流，引流出800ml咖啡色液体，内含食物 残渣，混杂酒精味，考虑食管破裂可能，给予美蓝液口服，立 即见胸腔引流管中流出美蓝液，证实食管破裂。急诊行右开胸 食管修补术。术中见胸腔内有较多暗褐色液体，内杂酒精味， 伴有大量食物残渣，食管中段肌层5cm裂口、黏膜裂口3cm，给 予胸腔冲洗并逐层缝合，术后出现胸腔化脓感染，经抗感染及 支持治疗，住院95d治愈出院。讨论 食管自发性破裂又称 Boerhaave综合征，是指食管压力骤然升高，导致膈上食管全层 纵向撕裂，是一种少见的致命性疾病，病死率高达10%50%。 + +此病的发病机理尚未完全清楚，多与大量酗酒后的剧烈呕吐有 关。当呕吐动作发生时,膈肌和腹肌的强烈收缩迫使胃紧缩，致 使胃内容物进入食管。当食管开放时，常常会将胃内容物从口 腔吐出来，大量酗酒造成意识模糊，致使上食管括约肌没有开 放或食管痉挛，阻止了胃内容物顺利吐出。 +因此，食管压力升高，胃内容物冲击食管壁，使平滑肌向外张 开，食管壁变薄变弱，造成肌膜层、黏膜全层撕裂。本病突出 的症状是疼痛，常伴呼吸急促、呼吸困难，查体可见上腹压 痛。病史是至关重要的线索，凡大量饮酒或饱食后发生呕吐， 随之引起上腹剧痛和（或）胸痛者均应考虑本病。如果患者出 现液气胸，则可行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血 性酸味液体，或发现食物残渣，或穿刺前口服少量美蓝液，引 流出蓝色胸液，均可以确诊。 + 迅速作出诊断，并立即进行手术修复，是使 患者免于死亡的关键。自发性食管破裂的治疗 方法，与诊断的早晚、裂口的大小以及进入胸 腔胃内容物的量、污染程度