尺骨近端骨折课件

尺骨近端骨折 罗公增 尺骨近端骨折 尺骨鹰嘴骨折 尺骨冠状突骨折 一、尺骨鹰嘴骨折 肘关节作为一个滑车关节（ trochoid），由三个关节构成：近 侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关 节。肘关节的稳定性有赖于各个骨 性结构以及周围软组织的协调一 致。 冠突是一个重要的稳定结构，作为 骨性的阻挡，可防止尺骨向后的轴 向移位 ，内侧副韧带，尤其是前束 ，是对抗肘关节外翻应力最主要的 结构，而尺骨的外侧副韧带可防止 旋转移位。一般认为，桡骨头对于 对抗外翻和后外侧旋转应力是一个 相对次要的结构。尺骨鹰嘴和冠突 组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关 节。小乙状切迹，位于尺骨近端的 外侧面，与桡骨头相关节，构成近 侧尺桡关节。 冠状突 内侧副韧带前束 解剖 受伤机制 两种受伤机制，导致可预测的骨折类型： 1、间接暴力：摔倒时上肢呈外展位，手掌着地，肱三头肌 突然产生剧烈收缩，导致尺骨鹰嘴横行或斜行骨折； 上述两种受伤机制可并发，产生骨折移位，粉碎性骨折， 当暴力剧烈时，可合并尺桡骨远端骨折。 2、直接暴力：摔倒时肘关节着地或直接暴力损伤导致尺骨 鹰嘴粉碎性骨折； 间接暴力病因病理（1） 跌倒时，肘关节在半屈曲位，手掌撑地，由上向下的重力和由 下向上的暴力交汇于尺骨半月切迹，同时肘关节突然屈曲，肱三头 肌反射性地强烈收缩，造成尺骨鹰嘴的撕脱骨折。 若运动员投掷用力过猛，肱三头肌强烈收缩，也可造成鹰嘴 骨折。骨折近端受肱三头肌牵拉面向上移位，骨折线多为横形或斜 形。骨折线也可发生在鹰嘴凹平面以下或以上，造成关节囊外的骨 折。此骨折在青少年为骨骺分离，在儿童则多为纵行裂纹骨折或 青枝骨折。 直接暴力 打击尺骨鹰嘴部，骨折多为粉碎性 骨折，无移位。 病因病理（2） 跌倒时，肘关节在屈曲位，肘后部着地，使鹰嘴部直接受 到撞击而发生骨折，或暴力直接作用在肘部鹰嘴，也可形成鹰 嘴骨折，多系粉碎性骨折。由于鹰嘴支持带未被撕裂，直接暴 力造成的鹰嘴骨折往往移位不大，但临床少见。 Mayo分型 1型：无移位或轻度移位骨 折，可行非手术治疗 1A：无粉碎骨折 1B：粉碎骨折 2型：骨折向近端移位，无 肘关节失稳，需手术治疗 2A：无粉碎骨折 ，可行张力带固定手术 2B：粉碎骨折， 行钉板固定 3型：骨折合并肱尺关节失 稳，需手术治疗 Schatzker分型 1、横形骨折：在尺骨鹰嘴尖 部发生骨折，提示突然暴力 时肱三头肌及肱肌牵拉导致 的撕脱性骨折。直接暴力少 见。 2、横形-压缩骨折：直接暴力 导致累积关节面的粉碎性压 缩骨折。 3、斜形骨折：发生于肘关节 过度伸直性外伤，骨折线可 从鹰嘴窝的中点向远端延 伸。 4、合并其他损伤的粉碎性骨 折：高能量直接暴力损伤， 如合并冠状突骨折可导致肘 关节不稳。 5、斜形-远端骨折：骨折线向 冠状突的远端延伸，导致肘 关节不稳； 6、骨折-脱位：常由高能量外 伤导致。 治疗方案 1、非手术治疗 2、手术治疗 非手术治疗 1、适用于无移位骨折，或对活动功能要求低的老年病人 的有移位骨折。 2、长臂管型石膏固定肘关节于45-90屈曲状态。 对于依从性较好的病人，可用长臂背托石膏或支具 固 定，5-7天后逐渐行ROM关节运动锻炼； 3、5-7天后复查肘关节正侧位片，以除外骨折移位。往往 6-8周后骨折才完全骨性愈合。 4、一般情况下，伤后3周骨折基本稳定，可去除管型石膏 ，并进行有保护的ROM关节功能锻炼，但避免肘关节屈 曲超过90。 手术治疗 手术适应症： 伸肘装置遭到破坏的骨折（有移位 的骨折） 关节面受损 手术治疗 大多数尺骨鹰嘴骨折需要切开复 位内固定。切开复位的目的在于解剖复位 关节面和稳定固定，以实现关节的早期活 动。鉴于肱三头肌的偏心牵拉作用，骨折 的固定需要遵循张力带原则。 位于冠状突平面近端的简单鹰嘴 骨折，可以应用张力带钢丝“8”字固定； 而该平面以远的骨折，可以选用张力带钢 板固定。 手术治疗 术前计划: 1、体位与入路 俯卧位 或 侧卧位 采用后方入 路，皮肤切口从肱 骨髁上至骨折断远 端4-5cm处。切口可 稍弯向桡侧以保护 尺神经。 张力带固定 1、对于简单的 横行或斜行骨折 应选2枚克氏针 结合不锈钢丝环 扎， 2、对于某些斜 行骨折应附加一 枚拉力螺钉固定 2、粉碎性骨折 对于复杂的粉碎 性骨折，采用间 接复位更好：可 选用LCP（锁定加 压钢板）或经过 塑形的尺骨近端 重建钢板。最近 端的螺钉应朝着 髓腔的方向置入 ，并于其它螺钉 垂直，形成绞索 结构。 比较粉碎的 鹰嘴骨折无 法用环扎钢 丝张力带固 定，可以用 小钢板作张 力带固定 钢板要充分塑 形，贴敷鹰嘴 尖端，先用2 枚螺钉固定在 尺骨鹰嘴上， 必要时可在远 端用复位钳加 压 尺骨鹰嘴粉碎性骨折 经鹰嘴的肘关节骨折-脱位 并发症 1、植入物症状发生于22%-80%的病人。其中34%-66%需要取 出植入物。 2、内固定物失效：1%-5% 3、感染：0%-6% 4、克氏针移位：15% 5、尺神经炎：2%-12% 6、异位骨化：2%-13% 7、骨折不愈合：5% 8、ROM降低：可高的50%，特别是肘关节的伸直功能 1、治疗目标：避免关节面的不平整；恢复肘的力 量；保持关节的活动度；避免治疗的并发症。 2、手术治疗是主要治疗方法。是关节内骨折，对位要求高 3、非手术治疗仅适用与无移位的骨折。 无移位骨折必须满足三个条件： 骨折块分离小于2mm；肘关节屈曲90时， 移位无增加；可以主动抗重力伸肘。 小 结 二、尺骨冠状突骨折 尺骨冠突的解剖特点 尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹, 与 肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。 尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分, 而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节 囊和肱肌的附着点, 起阻止肱二头肌、肱肌 和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用, 是 维持肘关节稳定的主要结构。 尺骨冠突内侧缘高度 1/2 处是尺侧副韧带前 束的附着部, 当冠突骨折时, 常合并该韧带 损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧 带的主要结构, 在对抗肘外翻应力方面起主 要作用, 如该韧带损伤, 将导致肘关节外翻 不稳定。 对冠突软组织附着研究表明:型骨折区为 冠突尖部, 并无关节囊附着;型骨折区为 肘关节前方关节囊附着点;型骨折区为肘 关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点 肘关节四柱理论 将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环, 并将其分为内、 外、 前、 后四个柱。内侧柱由肱骨内侧髁、 冠突和尺侧副韧带组成, 外侧 柱由肱骨外侧髁、 桡骨头、 外侧副韧带复合体组成, 前柱由冠突、 前关节囊和肱肌组成, 后柱由尺骨鹰嘴、 后关节囊和肱三头肌组成。 其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。 由此可见, 冠突既是前柱的主要组成部分, 又是内侧柱的主要组成部 分, 当其损伤时, 将致肘关节前方和内侧不稳定。 因此, 在治疗尺骨 冠突骨折时, 恢复或重建冠突的高度和形状, 以及修补或重建尺侧副 韧带前束, 显得非常重要，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。 ODriscoll认为, 维持肱尺关节的稳定须具备三个条件: 完整的关节面、 完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。 因此, 对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构, 其次应重视内侧 副韧带的修复或重建, 以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学 基础。 尺骨冠突骨折的损伤机制 肘关节主要为屈伸运动, 肘关节后脱位较 其他方向脱位多见。 尺骨冠突骨折多在 跌倒时伸肘、 前臂旋后位手掌撑地, 外 力沿前臂传导至肘部, 使尺骨被推向后 方, 冠突撞击肱骨远端所致, 常合并尺侧 副韧带撕裂。尺骨冠突骨折和尺侧副韧 带撕裂如处理不当或不及时, 极易引起习 惯性 脱位根据损伤机制分： 1 伸直型：跌倒时肘关节处于伸直位， 位了维持关节的稳定，前方肱肌强力收 缩，造成尺骨冠状突骨折，骨折多靠尖 部且以外侧撕脱位主，骨块相对较小， 可进入关节腔。 2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌着地，力量 上传，使冠状突撞击肱骨滑车引起骨 折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑车 撞击冠状突引起骨折。骨块较大，常合 并肘脱位或鹰嘴骨折。 尺骨冠突骨折的诊断 临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴(不伴)尺侧副韧带损伤非常重 要。 患者跌倒时伸肘位手掌撑地, 肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节 伸直过程中有不稳定感, 关节间隙内侧压痛, 应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧 副韧带损伤。 常规肘关节正侧位 X线片可了解骨折脱位情况, 但因侧位 X线片冠突与桡 骨头重叠,故对冠突骨折易漏诊。经加摄肘关节斜位 X 线片得到确诊。因 此, 我们认为对怀疑有冠突骨折的患者, 除摄肘关节正侧位 X线片外, 应常 规加摄斜位 X线片。 对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者, 应做肘外翻应力试验, 并与健侧比较, 一般均能确诊。若试验仍不能确诊应进一步做关节造影、 关节镜或 MR 检查。 尺骨冠突骨折分型 根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是 否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的 影响将尺骨冠突骨折分为四型 型： 尺骨冠突尖部不超过冠突高度 1/2 骨 折为型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切 迹最低点的垂直距离) ,如全部为单纯性尺骨 冠突尖部骨折,对肘关节稳定性无影响。 型： 尺骨冠突高度1/2 处骨折为型, 由 于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高 度 1/2 处的内侧缘, 故此型骨折常合并该韧 带前束的损伤;查体可见肘外翻应力试验均 为阳性, 提示合并尺侧副韧带损伤， 型： 尺骨冠突基底部骨折为型, 常伴肱 尺关节半脱位或后脱位, 偶伴尺侧副韧带前 束损伤; 肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位 型： 尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节 不稳定, 需行冠突和尺侧副韧带前束重建为 型。 Regan尺骨冠突骨折分为三型 冠突骨折块50%冠突高度为型, 需行切开复位内固定以 利肘关节前后稳定, 早 期活动。 尺骨冠突骨折的治疗原则 型： 研究表明, 当尺骨冠突骨折不超过冠突高度 1/2时,伸屈肘关节不会出现肱 尺关节半脱位或脱位, 对肘关节稳定性无影响。因此, 型冠突骨折, 只要骨折块 无明显移位, 未突入关节间隙, 就可采用石膏外固定肘关节于功能位进行治疗, 否 则宜行手术摘除碎骨片。 型： 大体解剖发现, 尺侧副韧带前束止于尺骨冠突前内侧, 故当尺骨冠突骨折 达到冠突高度 1/2时, 必定损伤前束。因此, 型冠突骨折在治疗骨折的同时, 应 注意尺侧副韧带的修复或重建。型骨折中 对于无移位或轻度移位的稳定性骨 折, 长臂石膏管型固定患肢于屈肘 100 110 位,同时前臂旋前, 3 周后行肘关节 功能练习。对于骨折块远端相连而近端向肘前移位的稳定性冠突骨折,可将肘关 节固定于伸直位, 利用紧张的肱肌将骨折块复位。此种复位方法只有当骨折块与 远端完整的骨膜相连时才可使用，对于明显移位的型骨折, 尤其是伴肘关节不 稳的B型骨折, 建议尽可能手术治疗 型： 型冠突骨折, 由于影响肱尺关节稳定性, 均应手术治疗,同时探查尺侧副 韧带损伤情况, 避免遗漏对尺侧副韧带损伤的治疗。 型： 型冠突骨折, 由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗, 故应取自体骨 重建, 重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺侧副韧带以稳定 肘关节, 防止发生肘关节内侧不稳定。 尺骨冠突骨折的治疗原则 手术方法 型骨折：切开关节囊取出突入关节间隙的游离骨块并缝合关节囊即可。 型和型骨折：选用克氏针或拉力螺钉固定骨折块, 同时探查尺侧副韧 带前束, 如断裂直接修复缝合; 若冠突内侧缘止点处无法缝合, 可将韧带缝 合后通过缝线经骨隧道固定于冠突内侧缘。 型骨折：手术摘除所有碎骨块后, 取自体骨(一般为髂骨)重建冠突, 重建 后的冠突高度至少达到原冠突高度 1/2 以上, 同时取自体掌长肌腱通过肱 骨内髁及重建后冠突内侧缘骨隧道缝合固定, 重建尺侧副韧带前束。生物 力学研究表明, 肘关节在屈曲 45位时, 尺侧副韧带前束恰处于紧张状态， 故肘关节保持在屈曲 45 位进行重建。用 3- 0 单针肌腱缝线缝合 手术入路的选择 肘前侧入路。适于粉碎性或非粉碎性的、 型骨折, 尤其 适于粉碎性骨折的固定。前侧入路可更清楚显露骨折, 直视 下复位、 固定骨折。采用肘前入路时, 注意适当向远侧游离 穿过旋前圆肌深浅头的正中神经, 防止术中过度牵拉, 产生 神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支 肘内侧入路。适于骨折块较大、 较完整的非粉碎性骨折及 型骨折。对于骨折块过大的型骨折, 因神经血管原因及 骨折线偏向尺骨背侧, 建议使用肘内侧入路。单纯行冠突骨 片摘除时,也可采用肘内侧入路。采用肘内侧入路时, 因尺 神经横过内侧副韧带前束于尺的止点处, 故注意先游离尺神 经并向前牵开。 肘外侧入路。适于尺骨冠突骨折合并桡骨头或桡骨颈骨折, 需行内固定或桡骨头切除及冠突骨片摘除者。肘外侧入路不 适于单纯冠突骨