骨盆骨折修改版课件

骨盆多发性骨折 护理查房 查房目的 掌握骨盆骨折的分型 了解为什么骨盆骨折易引起失血性休克 了解骨盆骨折的并发症 掌握骨盆骨折患者的护理 病史介绍 652床 苏会英女 60岁 诊断：骨盆多发骨折 患者因“髋部车祸伤疼痛，活动受限1小时“于2015年10月08日 08时41分，由急诊科收入院。入院后查体：胸段脊柱侧弯，髋 部压痛阳性，尤以双侧坐骨压痛更明显，骨擦音及骨擦感不明显 ，髋部内收、外展、前屈、后伸、内外旋转活动受限，骨盆挤压 分离试验（+)；双侧下肢肢体肌张力正常，但因髋部疼痛而活动 受限，各趾活动良好。胸部X线正位片：胸椎侧弯畸形；心、 肺、膈未见明确异常X线征象。髋部CT平扫+三维 ：右侧髂骨体 部骨折，右侧髋臼骨折；双侧耻骨上下支、耻骨联合骨折；左侧 骶骨翼骨折；盆壁软组织挫伤；左侧股骨颈疝囊。 入院后给予左下肢持续皮套牵引、消肿、止痛及补液等对症治 疗。现患者入院第7天，生命体征平稳，左髋部稍肿胀，患肢末 梢血运好，Braden评分15分；DVT评分12分。 Barthel评分 55分 左侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离 右髂骨骨折 .发现下列专有体征： 1.骨盆挤压分离试验阳性 2.肢体长度不对称会 3.阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体 骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变 患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线 挤压，如有骨折会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性或嘱患者采取 侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多用于检 查骶髂关节病变 骨盆分离试验： 患者仰卧位，检查者两手分别放于两侧髂前上棘部，两手同时向 外推按髂骨翼，使之向两侧分开，如有骨折或骶髂关节病变，则 局部会发生疼痛，称骨盆分离试验阳性 现存护理问题 躯体移动障碍：与肢体制动有关 有皮肤损伤的危险：与体位受限、长期卧床有关 疼痛: 与骨折有关 便秘：与排便习惯改变有关 排尿型态改变 潜在并发症: 有周围血管神经损伤的危险,下肢深静脉血栓 形成 . 焦虑 活动无耐力 骨盆骨折 定义：以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴 部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑， 下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短 缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、 尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折 。 作用：传递躯体重量，支持脊柱，保护 盆腔内脏器 骨盆解剖 骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维 软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接 ，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶 棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方 骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。 骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为 前环，后半部（骶骨、髂骨、坐骨结节）称 为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部， 故后环骨折较前环骨折更为重要，但前环系 骨盆结构薄弱处，故前环较后环骨折更多 骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定 骨盆薄弱部位：耻骨联合、髋臼、骶髂 关节周围、髂骨翼 骨盆骨折分型 一、按骨折位置与数量分类 、骨盆边缘撕脱性骨折 、骶尾骨骨折 、骨盆环单处骨折（骨盆环是一个骨性环，由后方正中的骶、尾骨 与两侧各一块的髋骨组成，髋骨由髂骨、耻骨和坐骨三部分组成，三骨 交汇处形成髋 、骨盆环双处骨折伴骨盆变形 二、骨盆骨折按骨盆环完整性受损程度不同可分为四型 型无损于骨盆环完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一侧耻骨单枝骨折 型骨盆环一处断裂的骨折：一侧耻骨双枝骨折、耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折 脱位 型骨盆环两处以上断列的骨折：耻骨联合附近两处骨折脱位以及骨盆环多处骨折 型髋臼骨折，包括髋关节中心性脱位 、型为稳定骨折，型为不稳定骨折 三、TIle和AO分型，分类为3类 A型：稳定的骨盆环骨折，骨折轻度移位 A1:髋骨撕脱骨折 A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折 A3：骶骨或尾骨的横行骨 折 B型：部分稳定性，旋转不稳定但垂直稳定 B1:翻书样损伤 B2:侧方性压迫损伤 B3:双B型损伤 C型：完全不稳定型骨盆在旋转和垂直方向均不稳定 C1:单侧C2:双侧，一侧为B，一侧C C3:双侧为C Tile分型 基于垂直面的稳定性、后方结构的完整 性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A 型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨 盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型 ）；C型为垂直不稳定型 (不稳定型） Tile分型 A型 稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。 。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张 力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。 B3B3 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B3B3 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B3B3 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 B2B2 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 。 C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构 完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离, 或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和 垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。 C3C3 双侧伤双侧伤 临床上骨盆环破裂临床上骨盆环破裂 合并髋臼骨折称为合并髋臼骨折称为C3C3型骨折型骨折 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 C2C2 骨盆双侧不稳定骨盆双侧不稳定 多为侧方挤压性损伤多为侧方挤压性损伤 受力侧髂骨后部骨折及受力侧髂骨后部骨折及 耻骨支骨折耻骨支骨折 骶髂关节脱位骶髂关节脱位 一侧旋转不稳一侧旋转不稳 一侧旋转和垂直不稳。一侧旋转和垂直不稳。 C1C1 单侧伤。单侧伤。 C型 C1 C2 C3 骨盆骨折易引起失血性休克 估计失血量（如:骨盆骨折失血约10005000ml,股骨 干骨折失血约5002000ml,胫腓骨骨折失血约500 2000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约1000 4000ml，肱骨干骨折失血约3001000ml）。 严重的四肢骨折合并创伤性失血性休克的发生率25%为 ，而严重骨盆骨折却高达35%以上，有的资料显示为 65%，对于失血量何以如此之大，有如下几个原因多发 伤出血： 骨盆骨折常为严重多发伤之一部分，失血来自多处损伤组织。 髂血管（尤其动脉）破裂：髂血管系走行与盆腔密切贴近，当盆壁相应部分发生骨 折时，骨折端有伤及血管之可能。但是，重物挤压、压砸所造成的骨盆骨折合并血管 伤远少于交通事故及高处坠落伤。这种差异的原因在于当骨盆在初始外力作用下骨折 后，如果外力仍在持续作用，像车轮辗轧、躯体滚动或移动，将使骨折端面错动、移 位，使缺乏肌肉系统保护的髂血管发生牵拉、撕扯而断裂，造成猛烈出血。 盆腔静脉丛破裂：盆腔静脉丛非常丰富，且内无瓣膜，外无弹性致密组织的保护，一 旦破裂出血量大，又难于自行止血，疏松的腹膜后间隙往往被大量失血所充填后，才 有可能压迫血管破裂口而减慢或终止出血。盆腔静脉丛与盆壁骨面非常贴近，尤其是 后环区域，一旦骨折，很易撕破而出血 骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。 骨盆对盆腔 骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要 的保护作用 盆内器官：消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器 前方：膀胱及尿道上部 男：输精管、精囊、前列腺 中间：内生殖器 女：卵巢、输卵管、子宫及阴道 后方：直肠 骨盆骨折处理方法 1、对骨对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。 髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节 骨折置于伸髋位。卧床休息34周即 可。 2、盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊 牵引固定 3、对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉 下行手法复位 4、手术治疗 骨盆骨折的护理 1、皮牵引的护理 1）应密切观察患肢的血循环，及足趾的运动感觉情况，随时注意皮牵引套有无松脱，并及时调 整。 2）牵引期间每日检查患者体位及牵引装置。 3）保存牵引皮肤的完整性，定时按摩骨突部位，必要时给予棉垫及敷贴保护。 4）预防足下垂。 5）功能锻炼。 2、生活护理（饮食及二便） 3、体位护理 1）卧位的护理：不影响骨盆环的骨折可取仰卧位与侧卧位交替，侧卧时健侧在下，严禁坐 立；影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，且减少搬动，必要时则由多人平托，以 免引起疼痛，增加出血，使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。 骨 隆突部位可垫气圈或海绵垫。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。 2）防止皮肤擦伤,避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑 3）放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。 4）保持功能体位。 5）鼓励摄入充足的营养物质和水分,病情允许鼓励下床活动 4、并发症的护理 骨盆骨折的并发症处理骨盆骨折需要一个多学 科的团队 尿道或膀胱损伤 神经损伤 直肠损伤 腹腔内脏器损伤 腹膜后血肿常常引起失血性休克和麻痹性肠梗阻临床表现（腹痛、腹肌紧 张，腰背部可见大片瘀斑，叩诊浊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血。继续发 展会导致肠梗阻) DVT形成 腹膜后血肿 出血性休克 休克的护理 1密切监测病人生命体征、意识、尿量、皮肤黏膜情况，每1530分钟测量一次，病情平稳时 改为每2小时1次。留置导尿管以观察尿量。2取仰卧中凹位，以增加回心血量及改善脑血流， 尽量减少搬动病人。 3保持呼吸到顺畅，给予低流量氧气吸入，减轻组织缺氧症状。必要时行气管插管或气管切开 。 4迅速建立两条以上的静脉通道，快速输液、输血，必要时行静脉切开，及时补充血容量。 5遵医嘱使用血管活性药物及强心剂，以升高血压，增加心输出量。可给予5%碳酸氢钠溶液静 脉滴注，以纠正代谢性酸中毒。 6针对休克病因采取各种紧急措施，如镇痛、止血等。需采取积极手术时，因迅速做好手术前 的术前准备。 腹膜后血肿及内脏损伤的护理 1常与休克同时发生，应密切观察病人生命体征的变化及腹部情况，注意腹部有无压痛、反跳 痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱等症状。 2在抗休克时应迅速查明出血原因并进行对症处理，做好急诊手术的术前准备。 3若出现腹胀、腹痛等症状，多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致，可给予禁食、肛管排 气、胃肠减压等处理来缓解症状。 膀胱及尿道损伤的护理 1观察病人排尿情况，注意有无尿痛、血尿或因排尿困难等情况，如有异常应及时汇报医师处 理 2对尿道不完全断裂的病人，应放置导尿管，有利于损伤的尿道修复。若尿道完全断裂，不能 插入导尿管者，可行膀胱造瘘。应注意导尿管和膀胱造瘘管的护理：1.妥善固定引流管，保持引 流通畅，防止引流管脱出、堵塞或扭曲。引流袋每日更换1次，导尿管每周更换一次，预防感染 2.鼓励病人多饮水，使尿量维持在每日2000ml以上，以冲洗尿道。遵医嘱应用抗生素，防止感染。 每日2次清洗会阴部及尿道口；3.每日进行膀胱冲洗一次，根据病情选择冲洗液，防止血块堵塞 导尿管；4.导尿管2周后拔除，拔管后适时行尿道扩张。膀胱造瘘管术后2周拔除，拔管前应夹闭 尿管，如果自行排尿顺利，即可拔管。 直肠损伤的护理 1行直肠指诊，已明确直肠有无损伤。 2明确诊断后应给予禁食，静脉输液，应用抗生素，以防止感染，做好直肠修补、造瘘手术的 术前准备。 3对于造瘘术后病人，应注意保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗后外涂氧化锌软 膏，注意及时更换敷料。观察造瘘口周围皮肤组织有无感染的征象，以及体温变化。给予高