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文档简介
骨盆多发性骨折 护理查房 查房目的 掌握骨盆骨折的分型 了解为什么骨盆骨折易引起失血性休克 了解骨盆骨折的并发症 掌握骨盆骨折患者的护理 病史介绍 652床 苏会英女 60岁 诊断:骨盆多发骨折 患者因“髋部车祸伤疼痛,活动受限1小时“于2015年10月08日 08时41分,由急诊科收入院。入院后查体:胸段脊柱侧弯,髋 部压痛阳性,尤以双侧坐骨压痛更明显,骨擦音及骨擦感不明显 ,髋部内收、外展、前屈、后伸、内外旋转活动受限,骨盆挤压 分离试验(+);双侧下肢肢体肌张力正常,但因髋部疼痛而活动 受限,各趾活动良好。胸部X线正位片:胸椎侧弯畸形;心、 肺、膈未见明确异常X线征象。髋部CT平扫+三维 :右侧髂骨体 部骨折,右侧髋臼骨折;双侧耻骨上下支、耻骨联合骨折;左侧 骶骨翼骨折;盆壁软组织挫伤;左侧股骨颈疝囊。 入院后给予左下肢持续皮套牵引、消肿、止痛及补液等对症治 疗。现患者入院第7天,生命体征平稳,左髋部稍肿胀,患肢末 梢血运好,Braden评分15分;DVT评分12分。 Barthel评分 55分 左侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离 右髂骨骨折 .发现下列专有体征: 1.骨盆挤压分离试验阳性 2.肢体长度不对称会 3.阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体 骨盆挤压试验:用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变 患者仰卧位,检查者两手分别放于髂骨翼两侧,两手同时向中线 挤压,如有骨折会发生疼痛,称骨盆挤压试验阳性或嘱患者采取 侧卧位,检查者双手放于上侧髂骨部,向下按压,后法多用于检 查骶髂关节病变 骨盆分离试验: 患者仰卧位,检查者两手分别放于两侧髂前上棘部,两手同时向 外推按髂骨翼,使之向两侧分开,如有骨折或骶髂关节病变,则 局部会发生疼痛,称骨盆分离试验阳性 现存护理问题 躯体移动障碍:与肢体制动有关 有皮肤损伤的危险:与体位受限、长期卧床有关 疼痛: 与骨折有关 便秘:与排便习惯改变有关 排尿型态改变 潜在并发症: 有周围血管神经损伤的危险,下肢深静脉血栓 形成 . 焦虑 活动无耐力 骨盆骨折 定义:以外伤致局部疼痛、肿胀,会阴 部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑, 下肢活动和翻身困难,患侧下肢可有短 缩畸形为主要表现,发生在包括骶骨、 尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折 。 作用:传递躯体重量,支持脊柱,保护 盆腔内脏器 骨盆解剖 骨盆的组成:前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环,纤维 软骨盘分开两耻骨体;后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接 ,骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶 棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方 骶髂复合体的稳定性,而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。 骨盆呈环状,其前半部(耻、坐骨支)称为 前环,后半部(骶骨、髂骨、坐骨结节)称 为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部, 故后环骨折较前环骨折更为重要,但前环系 骨盆结构薄弱处,故前环较后环骨折更多 骨盆的后环很重要,涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定骨盆的后环很重要,涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定 骨盆薄弱部位:耻骨联合、髋臼、骶髂 关节周围、髂骨翼 骨盆骨折分型 一、按骨折位置与数量分类 、骨盆边缘撕脱性骨折 、骶尾骨骨折 、骨盆环单处骨折(骨盆环是一个骨性环,由后方正中的骶、尾骨 与两侧各一块的髋骨组成,髋骨由髂骨、耻骨和坐骨三部分组成,三骨 交汇处形成髋 、骨盆环双处骨折伴骨盆变形 二、骨盆骨折按骨盆环完整性受损程度不同可分为四型 型无损于骨盆环完整性的骨折:髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一侧耻骨单枝骨折 型骨盆环一处断裂的骨折:一侧耻骨双枝骨折、耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折 脱位 型骨盆环两处以上断列的骨折:耻骨联合附近两处骨折脱位以及骨盆环多处骨折 型髋臼骨折,包括髋关节中心性脱位 、型为稳定骨折,型为不稳定骨折 三、TIle和AO分型,分类为3类 A型:稳定的骨盆环骨折,骨折轻度移位 A1:髋骨撕脱骨折 A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折 A3:骶骨或尾骨的横行骨 折 B型:部分稳定性,旋转不稳定但垂直稳定 B1:翻书样损伤 B2:侧方性压迫损伤 B3:双B型损伤 C型:完全不稳定型骨盆在旋转和垂直方向均不稳定 C1:单侧C2:双侧,一侧为B,一侧C C3:双侧为C Tile分型 基于垂直面的稳定性、后方结构的完整 性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A 型为稳定型,移位轻微,一般不波及骨 盆环;B型为旋转不稳定型(部分稳定型 );C型为垂直不稳定型 (不稳定型) Tile分型 A型 稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。 。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张 力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。 B3B3 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B3B3 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B3B3 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 B2B2 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 。 C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构 完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离, 或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和 垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。 C3C3 双侧伤双侧伤 临床上骨盆环破裂临床上骨盆环破裂 合并髋臼骨折称为合并髋臼骨折称为C3C3型骨折型骨折 双侧双侧B B型损伤。型损伤。 C2C2 骨盆双侧不稳定骨盆双侧不稳定 多为侧方挤压性损伤多为侧方挤压性损伤 受力侧髂骨后部骨折及受力侧髂骨后部骨折及 耻骨支骨折耻骨支骨折 骶髂关节脱位骶髂关节脱位 一侧旋转不稳一侧旋转不稳 一侧旋转和垂直不稳。一侧旋转和垂直不稳。 C1C1 单侧伤。单侧伤。 C型 C1 C2 C3 骨盆骨折易引起失血性休克 估计失血量(如:骨盆骨折失血约10005000ml,股骨 干骨折失血约5002000ml,胫腓骨骨折失血约500 2000ml,胸部损伤多发肋骨骨折失血约1000 4000ml,肱骨干骨折失血约3001000ml)。 严重的四肢骨折合并创伤性失血性休克的发生率25%为 ,而严重骨盆骨折却高达35%以上,有的资料显示为 65%,对于失血量何以如此之大,有如下几个原因多发 伤出血: 骨盆骨折常为严重多发伤之一部分,失血来自多处损伤组织。 髂血管(尤其动脉)破裂:髂血管系走行与盆腔密切贴近,当盆壁相应部分发生骨 折时,骨折端有伤及血管之可能。但是,重物挤压、压砸所造成的骨盆骨折合并血管 伤远少于交通事故及高处坠落伤。这种差异的原因在于当骨盆在初始外力作用下骨折 后,如果外力仍在持续作用,像车轮辗轧、躯体滚动或移动,将使骨折端面错动、移 位,使缺乏肌肉系统保护的髂血管发生牵拉、撕扯而断裂,造成猛烈出血。 盆腔静脉丛破裂:盆腔静脉丛非常丰富,且内无瓣膜,外无弹性致密组织的保护,一 旦破裂出血量大,又难于自行止血,疏松的腹膜后间隙往往被大量失血所充填后,才 有可能压迫血管破裂口而减慢或终止出血。盆腔静脉丛与盆壁骨面非常贴近,尤其是 后环区域,一旦骨折,很易撕破而出血 骨盆本身亦为血循丰富的松质骨,因而骨盆骨折时,常常出血很严重。 骨盆对盆腔 骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要 的保护作用 盆内器官:消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器 前方:膀胱及尿道上部 男:输精管、精囊、前列腺 中间:内生殖器 女:卵巢、输卵管、子宫及阴道 后方:直肠 骨盆骨折处理方法 1、对骨对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。 髂前上棘骨折病人置于屈髋位;坐骨结节 骨折置于伸髋位。卧床休息34周即 可。 2、盆单环骨折有分离时,可用骨盆兜带悬吊 牵引固定 3、对骨盆双环骨折有纵向错位时,可在麻醉 下行手法复位 4、手术治疗 骨盆骨折的护理 1、皮牵引的护理 1)应密切观察患肢的血循环,及足趾的运动感觉情况,随时注意皮牵引套有无松脱,并及时调 整。 2)牵引期间每日检查患者体位及牵引装置。 3)保存牵引皮肤的完整性,定时按摩骨突部位,必要时给予棉垫及敷贴保护。 4)预防足下垂。 5)功能锻炼。 2、生活护理(饮食及二便) 3、体位护理 1)卧位的护理:不影响骨盆环的骨折可取仰卧位与侧卧位交替,侧卧时健侧在下,严禁坐 立;影响骨盆环完整的骨折,伤后应平卧硬板床,且减少搬动,必要时则由多人平托,以 免引起疼痛,增加出血,使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等。 骨 隆突部位可垫气圈或海绵垫。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。 2)防止皮肤擦伤,避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑 3)放取便盆时避免推、拉动作,以免损伤皮肤。 4)保持功能体位。 5)鼓励摄入充足的营养物质和水分,病情允许鼓励下床活动 4、并发症的护理 骨盆骨折的并发症处理骨盆骨折需要一个多学 科的团队 尿道或膀胱损伤 神经损伤 直肠损伤 腹腔内脏器损伤 腹膜后血肿常常引起失血性休克和麻痹性肠梗阻临床表现(腹痛、腹肌紧 张,腰背部可见大片瘀斑,叩诊浊实音,腹腔穿刺可抽出不凝血。继续发 展会导致肠梗阻) DVT形成 腹膜后血肿 出血性休克 休克的护理 1密切监测病人生命体征、意识、尿量、皮肤黏膜情况,每1530分钟测量一次,病情平稳时 改为每2小时1次。留置导尿管以观察尿量。2取仰卧中凹位,以增加回心血量及改善脑血流, 尽量减少搬动病人。 3保持呼吸到顺畅,给予低流量氧气吸入,减轻组织缺氧症状。必要时行气管插管或气管切开 。 4迅速建立两条以上的静脉通道,快速输液、输血,必要时行静脉切开,及时补充血容量。 5遵医嘱使用血管活性药物及强心剂,以升高血压,增加心输出量。可给予5%碳酸氢钠溶液静 脉滴注,以纠正代谢性酸中毒。 6针对休克病因采取各种紧急措施,如镇痛、止血等。需采取积极手术时,因迅速做好手术前 的术前准备。 腹膜后血肿及内脏损伤的护理 1常与休克同时发生,应密切观察病人生命体征的变化及腹部情况,注意腹部有无压痛、反跳 痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱等症状。 2在抗休克时应迅速查明出血原因并进行对症处理,做好急诊手术的术前准备。 3若出现腹胀、腹痛等症状,多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致,可给予禁食、肛管排 气、胃肠减压等处理来缓解症状。 膀胱及尿道损伤的护理 1观察病人排尿情况,注意有无尿痛、血尿或因排尿困难等情况,如有异常应及时汇报医师处 理 2对尿道不完全断裂的病人,应放置导尿管,有利于损伤的尿道修复。若尿道完全断裂,不能 插入导尿管者,可行膀胱造瘘。应注意导尿管和膀胱造瘘管的护理:1.妥善固定引流管,保持引 流通畅,防止引流管脱出、堵塞或扭曲。引流袋每日更换1次,导尿管每周更换一次,预防感染 2.鼓励病人多饮水,使尿量维持在每日2000ml以上,以冲洗尿道。遵医嘱应用抗生素,防止感染。 每日2次清洗会阴部及尿道口;3.每日进行膀胱冲洗一次,根据病情选择冲洗液,防止血块堵塞 导尿管;4.导尿管2周后拔除,拔管后适时行尿道扩张。膀胱造瘘管术后2周拔除,拔管前应夹闭 尿管,如果自行排尿顺利,即可拔管。 直肠损伤的护理 1行直肠指诊,已明确直肠有无损伤。 2明确诊断后应给予禁食,静脉输液,应用抗生素,以防止感染,做好直肠修补、造瘘手术的 术前准备。 3对于造瘘术后病人,应注意保持造瘘口周围皮肤清洁干燥,每天用温水擦洗后外涂氧化锌软 膏,注意及时更换敷料。观察造瘘口周围皮肤组织有无感染的征象,以及体温变化。给予高
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