医学骨关节炎最新

湘雅二医院风湿免疫科 高洁生 的定义 骨关节炎(OA)是一组异质 性疾病：病因不同，生理 学、形态学和临床表现相 似。不仅发生关节软骨损 害，还累及整个关节。 美国风湿病学会对OA的 定义是：一种有不同病因 但有相似的生理学、形态 学和临床表现的疾病。 2 OA流行病学 骨关节炎是中、老年人关节致残的大敌 骨关节炎又称增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性 关节炎或骨性关节病。 骨关节炎在中、老年人中十分常见，据流调显示各年 龄组人群患病率如下： 3039岁 12.2% 5059岁 26.1% 4049岁 17.4% 60岁 44.3% 3 全球大约1.9亿人患有骨关节炎 中国有5千万患者 65岁以上男性58% 患有骨关节炎 65岁以上女性 68% 患有骨关节 炎 4 病因及发病机制 增龄 遗传 免疫 肥胖 微创伤 5 软骨细胞调亡 细胞外基质降解 软骨下骨病变 附着点-滑膜炎 Cristina Ruiz-Romero等的研究证实： OA与正常人的关节软骨microRNA谱相比，显示有16个 microRNA的OA基因标志。运用反相蛋白序列分析法，在 OA与正常人的关节软骨探测到76种不同表达的蛋白。已 经确定的蛋白如SOX11、FGF23、KLF6、WWOX及，GDF15。 遗传与OA 使用实时SYBR GreenmiRNA检测法测定结果 OA和正常人软骨标本反相蛋白阵列分析：A OA和正常人软骨标本不同蛋白的表达图，红色为上调，绿色为下 降，B 通过western blot显示5例OA和正常软骨提取蛋白的比较，C 表达蛋白的亚细胞定位，D 不同表达 蛋白的功能分析，E OA和正常人软骨中不同表达蛋白的蛋白水平之间的差异，以及与BMI的相关分析。已鉴 定出3组蛋白，第一组相关性最高,他们是 PPARA, BMP7, IL1B, LEP (leptin) 和 SREBP1蛋白. 第二组相关 性次之，他们是 ITGA5, ADIPOQ (adiponectin), FGF23, MMP13, RETN (resistin) 和 SOX9. 第三组相 关性最低 ,他们是HADHA, ADAMTS5, PPARG。其他的蛋白与BMI不相关。 增龄与OA 增 龄 炎性因子与OA 滑膜衬里 细胞 软骨细胞 关节滑膜炎； 附着点炎； 细胞外基质降解； 抑制胶原和多糖合 成； 诱导软骨细胞调亡 1.抑制三羧酸循环中乌头酸酶的活性，干扰细胞氧代谢，糖 分解； 2.与某些亚铁原卟啉的铁离子结合，形成亚硝酰络合物，损 害线粒体； 3.引起核酸亚硝酰化，破坏DNA双螺旋结构； 4.调节第二信使诱导非依赖于基因组DNA损伤的致细胞调亡 。 NO与OA Francisco, JB.Am J Pathol, 1995;146:75 OA的代谢和免疫改变 12 IL-1 mRNA IL-1 mRNA IL-1 前体 IL-1 前体 膜结合的 IL-1 有活性 IL-1 IL-1转化酶 蛋白酶 有活性的 IL-1 软 骨 滑 液 滑 膜 OA的代谢和免疫改变 13 IL-1 受体 IL-1 IL-1 IL-1 IL-1 IL-1Ra IL-1Ra 可溶性的 IL-1RII IL-1受体 I型 IL-1受体 II型 Mr60kDMr80kD vReceptor Sites/Cell: 25-1000 vSignaling:IL-1结合在 IL-1 I型受体与 IL-1R-AcP形成复合物形成细胞内基因传 导信号 vReceptor Sites/Cell: 200-8000 vSignaling : 没有信号传导; 受体被 诱导 IL-1RII IL-1RI IL-1R-AcP 可溶性的 IL-1RI 无信号传导; 受体被诱导 细胞内信号 14 蛋白聚糖 胶原 透明质酸 其他基质分子 合成 分解 正常关节软骨呈浅蓝白色，半透 明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导 关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功 能。 正常关节软骨模式图 OA的病理改变 OA的病理改变 综合图示在软骨与骨之间的炎症因子：VEGF、IL-6、TGF-、IGF-1、RANKL、OPG 等。 OA的软骨和软骨下改变 以皮质骨板增厚为特征的软骨下骨硬化，可以观察到骨和软骨连接处得微裂隙。 OA的软骨和软骨下改变 软骨深层区域有多条钙化形成的“潮线”，导致软骨变得越来越薄。 OA的软骨下改变 软骨与骨连接处观察到血管的浸润 光镜下组织学改变 正常滑膜：平滑、无细胞增生。 OA的病理改变 部分OA滑膜细 胞增生活跃， 与RA中类似。 OA的病理改变 少数情况血管周围炎性浸润，淋巴滤泡形成。 OA的病理改变 多数OA晚期滑膜增生温和，关节囊增厚。 OA的病理改变 疼痛 晨僵 骨摩擦感 关节肿胀 关节压痛 关节功能障碍 临床表现 25 WOMAC评分 疼痛分量表: (1) 步行 (2) 爬楼梯 (3) 夜间 (4) 休息(5) 负重 关节僵硬分量表: (1) 起床后第一次活动时 (2) 白天做少许活动后 关节分量表:(1) 下楼梯 (2) 上楼梯 (3) 坐位起身 (4) 站立 (5) 弯腰 (6)平地行走 (7) 上车/下车 （8）购物(9) 穿袜 (10) 起床 (11) 脱袜 (12) 上床躺下 (13) 进/出洗澡间 (14) 坐下 (15) 坐上/离开马桶(16) 做重家务劳动 (17) 做轻家务劳动 评分方法： 无 0 轻度 1 中度 2 重度 3 极重 4 膝关节休息痛： 肿胀: 0=正常； 0=正常; 1= 轻度疼痛、不影响工作； 1=稍肿、膝眼清楚 2=较重、不影响睡眠 2=软组织肿胀、膝眼不太清楚 3=重、影响睡眠 3=膝眼不清、浮骸试验(+) 膝关节运动痛： 晨僵： 0=正常 0=正常 1=上下楼有症状、屈伸无影响 1=屈伸僵硬但很快恢复(30min) 压痛： 行走能力： 0=正常； 0=没有限制 1=超过1 km，但受限制 1=重压时疼痛 ； 2=约1 km或步行15 min 2=中度压力疼痛 ； 3=500900 m或815 min分； 3=轻压疼痛； 4=300500 m ; 5=100300 m ; 6=少于100 m；使用单拐加分, 使用双拐加2 Lequesne指数 27 OA的影像学改变 MRI下显示软骨滑膜附着点炎 28 OA的影像学改变 MRI下显示软骨滑膜附着点炎病变 29 OA的影像学改变 MRI下显示附着点滑膜炎，半月板病变 结 果 A B CD MRI 软骨下骨骨髓水肿样病变 31 OA的X线改变 X线显示关节间隙变窄，宽度不均 32 OA的X线改变 X线显示关节间隙变窄，宽度不均 33 OA的X线改变 X线显示关节间隙变窄，宽度不均。 一个月来大多数日子手痛、 发酸、晨僵 10个指间关节中，骨性膨大 关节2个 掌指关节肿胀2个 远端指间关节骨性膨大2个 10个指间关节中，畸形关节1 个 ， 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可 诊断手骨关节炎 手诊断标准 临床标准 1近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2有骨摩擦音 3晨僵30分钟 4年龄38岁 5有骨性膨大 满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎 临床+放射学标准 1. 近1个月大多数时间有膝痛 2. X线片示骨赘形成 3. 关节液检查符合骨关节炎 4. 年龄40岁 5. 晨僵30分钟 6,。有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎 膝诊断标准 髋诊断标准 临床+放射学标准 1近1个月大多数时间髋痛 2血沉20mm/h 3X线片示骨赘形成 4X线片髋关节间隙狭窄 满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4 条者可诊断髋骨关节炎 几种特殊类型的OA 1、原发性全身性OA 以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好 发部位； 膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累； 症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现； 结节型：以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象； 非结节型，以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集性不明显 常反复出现外周关节炎； 2、侵蚀性炎性OA 常见于绝经后女性； 主要累积远端或近端指间关节和腕掌关节； 有家族性及反复急性发作的特点； 受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直 滑膜检查课件增生性滑膜炎，免疫复合物沉积，血管 翳形成； X线可见骨赘生成，软骨下骨硬化，晚期可见骨侵袭 、骨强直。 3、弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperosyosis, DISH) 好发于中老年男性，肥胖者较多； 病变累积整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广 泛增生骨化，伴邻近骨皮质增生； 椎小关节和椎间盘保持完整； 一般无明显症状，部分患者可有肩背痛、腰疼、手脚 发麻等症状； 严重者可出现椎管狭窄及相应临床变现； X线可见连续4个或4个以上椎体的特征性前纵及后纵 韧带的钙化。 鉴 别 诊 断 类风湿 关节炎 风湿热强直性 脊柱炎 骨关节炎 系统性 红斑狼疮 好发年龄40-50岁青少年青壮年男性50岁以上年轻女性 起病 缓 急 缓 缓 不定 关 首发 节 部位 PIP、MCP 、腕 四肢大关 节 膝、髋、踝、 骶髂 膝、腰、 DIP 手关节或其 它部位 表 对称性 对称 游走性 非对称 不定 不定 现 畸形 常见少见多见于髋小部分偶见 关节外表现 低热、 类 风湿结节 发热、咽 痛、心脏 炎 腰痛、腰僵极少见蝶形红斑、脱 发、 蛋白尿 实验室检查RF(+) ACCP (+) ESR、CRP ASOHLA-B27 ADS-DNA、 抗Sm（+） 胶体金免疫层析法GICA检测抗CCP 高效高效（323例/RA，400例/健康献血员，100例/其他风湿性疾病） 敏感性敏感性81%81% 特异性特异性97%97% 简便简便 单人份起做无需设备单人份起做无需设备 快速快速 5min5min内判读内判读 报告立等可取报告立等可取 直观直观 肉眼直接判读肉眼直接判读 41 OA的治疗 OA的治疗目前尚缺乏特效的药物，现有治疗药物疗效不理想 ，究其原因： （1）对其病因和发病机制的认识尚不深入，阻断上游发病环节 的药物缺乏； （2）早期诊断手段运用不充分，患者来治疗时已进入中晚期。 宣传对OA的认识，尽量做到早诊断、早治疗十分重要； 控制体重，做关节操有助于主动防治，如太极拳、五禽戏、 散步、游泳等都是很好的运动方式。 42 改善症状药物 对乙酰氨基酚为解热镇痛药 非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs) 局部给药 骨关节炎的药物 IMPROVE 试验 美洛昔康(莫比可)治疗成功率最高 EULAR 2001 Poster 美洛昔康( 莫比可) 改善结构药物 硫酸氨基葡萄糖 粘弹补充（透明质酸） 双醋瑞因（diacezein,安必丁） 改善OA药物治疗OA 玻璃酸钠、葡萄糖胺、硫酸软膏等软骨保护剂是关节组织中 细胞外基质的重要成分，参与细胞外液中电解质和水分的调 节，参与关节软骨创伤修复和电化过程，润滑关节，抑制吞 噬细胞游走和吞噬，遮蔽痛觉受体，在OA早期使用有效。 46 改善OA药物治疗OA 双醋瑞因通过抑制IL-1转换酶而减少IL-1的产生和活化， 阻断OA发病的重要环节，国内外多中心临床研究证实，对改 善OA的症状，缓解或阻止关节间隙变窄的发生有效。 47 云克治疗OA 99Tc-亚甲基二磷酸盐注射液（云克）具有抑制IL-1 、TNF-的作用，减少NO的产生，促进自由基的清 除，抑制mmps，抑制破骨细胞，整合金属离子等， 从而具有多靶点阻断OA的发病和抗炎镇痛功效。 穆茶等，中华风湿病学杂志，2004,8:39. 李茂良等，中华风湿病学杂志，2002,6:149. 谢艳莉等，中华风湿病学杂志，2006,10:406. 康志平等，临床内科杂志，2010,5:337. 48 受试组 60例 对照组 60例 99Tc-MDP10mg +N S 100ml ivgtt qw4 Diacerein 50mg Bid +Cele