剖宫产手术的专家共识课件

剖宫产手术的专家共剖宫产手术的专家共 识解读识解读 剖宫产率变迁剖宫产率变迁 6060年代年代 5%5% 70-8070-80年代年代 15%15% 9090年代年代 20%20% 本世纪本世纪 %以上以上 剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发 症、降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。 剖宫产率上升的原因剖宫产率上升的原因 n n 剖宫产技术的发展剖宫产技术的发展( (其它专业其它专业) ) n n 剖宫产指证扩大剖宫产指证扩大 n n 初产妇和高龄比例上升初产妇和高龄比例上升 n n 处理异常胎位的观念变化处理异常胎位的观念变化 剖宫产率上升的原因剖宫产率上升的原因 n n 胎儿监护技术和过度诊断胎儿监护技术和过度诊断 n n 阴道助产技术应用减少阴道助产技术应用减少 n n 孕妇及家属要求孕妇及家属要求 剖宫产对母儿的影响剖宫产对母儿的影响 出血损伤感染 影响孕妇的生活质量 近期 剖宫产对母儿的影响剖宫产对母儿的影响 内异症疼痛 盆腔 粘连 瘢痕 妊娠 影响妇女的生活质量 远期 剖宫产对母儿的影响剖宫产对母儿的影响 北京妇产医院总结回顾了1980年-1992年剖宫产与围 生儿病死率的关系表明： 1980-1984 年平均剖宫产率为19.15% 1985-1988年平均为25.14%,此期间转产儿病死率 从17.19%下降到13.16% 1989-1992年上升到35.15%，围生儿病死率仍在 13%左右，说明剖宫产不是降低围生儿病死率的唯 一措施。 剖宫产手术现状剖宫产手术现状 n n 急待规范剖宫产指征！急待规范剖宫产指征！ n n 剖宫产腹壁切口方式：横口、纵口剖宫产腹壁切口方式：横口、纵口 选择：自愿与医学指征选择：自愿与医学指征 剖宫产手术现状剖宫产手术现状 n n 剖宫产手术中缝合剖宫产手术中缝合 子宫：密度、松紧度、角度、几层？子宫：密度、松紧度、角度、几层？ 反折腹膜：缝？反折腹膜：缝？ 腹膜：缝？腹膜：缝？ 皮肤：整齐、美观。皮肤：整齐、美观。 恢复原解剖关系恢复原解剖关系 剖宫产手术现状剖宫产手术现状 n n 剖宫产术后管理剖宫产术后管理 1 1、重视不够、重视不够 2 2、观察不细、观察不细 3 3、行为不规范、行为不规范 4 4、记录不全、记录不全 为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产 手术指征、术前准备、手术步骤及术衙管手术指征、术前准备、手术步骤及术衙管 理，参考英国、美国等国家剖宫产指南并理，参考英国、美国等国家剖宫产指南并 结合中国现状制定了我国剖宫产手术的专结合中国现状制定了我国剖宫产手术的专 家共识。家共识。 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征：剖宫产手术指征： 是指不能经过阴道分娩或不宜经阴道分是指不能经过阴道分娩或不宜经阴道分 娩的病理或生理状态。娩的病理或生理状态。 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢 性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴 道分娩者。 1、胎儿窘迫 绝对头盆不称 相对头盆不称，经充分试产失败者 2、头盆不称 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 二次及以上剖宫产术后再妊娠者：既往子宫肌 瘤剔除手术穿透宫腔者。 3、瘢痕子宫 胎儿模位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体 重大于3500g者)、足先露。 4、胎位异常 胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。 5、前置胎盘及前置血管 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 糖尿病孕妇，估计胎儿体重4250g者。 8、巨大儿 胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩， 行急诊剖宫产术以尽快挽救胎儿。 7、脐带脱垂 第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体 双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。 6、双胎(多胎）妊娠 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 孕妇患有严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度 子痫前期或子痫、急性脂肪肝、血小板减少、重型 ICP等情况不能承受阴道分娩者。 10、妊娠合并症、并发症 胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖 宫产术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也 应行急诊剖宫产术。 9、胎盘早剥 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 美国妇产科医师协会（ACOG)将孕妇要求的剖宫产 （CDMR）定义为足月单胎、无医学指征，因孕妇要求 而实行的剖宫产。 11、母亲要求的剖宫产 1）仅是孕妇个人要求不是剖宫产的指征，如有其他特殊原因须讨论，并记录； 2）当孕妇在不知情的情况下要求剖宫产，应告知剖宫产与阴道分娩相比的整体 利弊和风险，并记录； 3）当孕妇因恐惧分娩而要求剖宫产，应提供咨询，帮助减轻恐惧，产程中应用 分娩镇痛减轻分娩的疼痛和恐惧，缩短产程； 4）临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产要求，但产妇的要求应该得到尊重， 并提供次选的建议。 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 如高位阴道完全性横隔、人工阴道成形术后。 12、产道畸形 如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。 13、外阴疾病 如严重的淋病、尖锐湿疣等。 14、生殖道严重的感染性疾病 如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 15、妊娠合并肿瘤 二、剖宫产手术的时机二、剖宫产手术的时机 n n 剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预 后的重要因素。后的重要因素。 1 1、择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕产、择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕产 妇及胎儿宫内状态良好，有计划、有准备的前提妇及胎儿宫内状态良好，有计划、有准备的前提 下，先于分娩发动的择期手术。下，先于分娩发动的择期手术。 妊娠妊娠3939周前剖宫产新生儿呼吸道并发症的发生风险周前剖宫产新生儿呼吸道并发症的发生风险 较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期 剖宫产不建议在妊娠剖宫产不建议在妊娠3939周前实施周前实施 二、剖宫产手术的时机二、剖宫产手术的时机 2 2、急诊剖宫产术是指威胁到母儿生命的紧急、急诊剖宫产术是指威胁到母儿生命的紧急 状态下的剖宫产手术。争取在最短的时间状态下的剖宫产手术。争取在最短的时间 内结束分娩。需要产妇与家属配合，及产内结束分娩。需要产妇与家属配合，及产 科、新生儿科和麻醉科医护人员的配合与科、新生儿科和麻醉科医护人员的配合与 沟通。沟通。 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 （一）术前谈话（一）术前谈话 需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程 度和对分娩方式的选择意向。产科医生需度和对分娩方式的选择意向。产科医生需 充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现 的不良结局，对的不良结局，对CDMRCDMR更应解释清楚。更应解释清楚。 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 n n 向孕妇及家属详细交代病情；向孕妇及家属详细交代病情； n n 解释经阴道分娩的危险性；解释经阴道分娩的危险性； n n 采取剖宫产手术的必要性；采取剖宫产手术的必要性； n n 获得孕妇及家属的同意获得孕妇及家属的同意 1、剖宫产手术的指征和必要性 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症 （1）手术 对母体的 影响 感染 术后切口持续不适感 产后出血、休克、DIC 子宫切除 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症 （1）手术 对母体的 影响 术后血栓栓塞性疾病 羊水栓塞 输尿管、膀胱等周围器官损伤 孕产妇死亡 其它：由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说 明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、 手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症， 合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症 （2）手术 对新生儿 的影响 新生儿低血糖症、败血症、新 生儿住院超过5天的风险增加 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿产伤 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症 （3）剖宫 产对再次 妊娠和生 育的影响 再次妊娠或分娩时子宫破裂风险 再次妊娠分娩时剖宫产可能性增加 再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘 粘连甚至胎盘植入风险 再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的 风险增加。 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症 （4）远期 并发症 子宫内膜异位症，子宫憩室等 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 n n 夫妻双方及主管医师签字。夫妻双方及主管医师签字。 3、签署知情同意书 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 （二）术前准备（二）术前准备 1 1、术前应具备以下化验检查项目、术前应具备以下化验检查项目 （1 1）血、尿常规、血型；）血、尿常规、血型； （2 2）凝血功能；）凝血功能； （3 3）感染性疾病筛查（乙型、丙型肝炎、艾滋病、）感染性疾病筛查（乙型、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等）；梅毒等）； （4 4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖） （5 5）胎儿）胎儿B B型超声检查、心电图；型超声检查、心电图； 三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备 2 2、酌情备皮：手术前日先剥去腹部汗毛及阴部阴毛，注意、酌情备皮：手术前日先剥去腹部汗毛及阴部阴毛，注意 操作要轻柔，防止损伤皮肤。操作要轻柔，防止损伤皮肤。 3 3、留置导尿管：按无菌导尿法插入保留导尿管，通常为、留置导尿管：按无菌导尿法插入保留导尿管，通常为 FoleyFoley双腔气囊尿管。双腔气囊尿管。 4 4、备血：如为胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多胎妊娠、备血：如为胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多胎妊娠 等可能在手术过程中出血超过等可能在手术过程中出血超过1000ml1000ml者，需在具备充足血者，需在具备充足血 源的医疗单位实施。源的医疗单位实施。 5 5、预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范、预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范 。剖宫产手术（。剖宫产手术（类切口）的抗菌药物使用为预防性用药类切口）的抗菌药物使用为预防性用药 ，可减少手术后切口感染的发生。，可减少手术后切口感染的发生。 6 6、术前评估：对生症孕妇做好充分的术前评估，做好术前、术前评估：对生症孕妇做好充分的术前评估，做好术前 讨论并记录，决定麻醉方式及手术方式。讨论并记录，决定麻醉方式及手术方式。 四、麻醉方式选择及注意事项四、麻醉方式选择及注意事项 应根据孕产妇与胎儿宫内状态及医疗机应根据孕产妇与胎儿宫内状态及医疗机 构的条件与麻醉师的技能做决定构的条件与麻醉师的技能做决定 剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉 （腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉）、全（腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉）、全 麻、局部浸润麻醉等。麻、局部浸润麻醉等。 四、麻醉方式选择及注意事项四、麻醉方式选择及注意事项 注意事项：注意事项： 1 1、与孕妇及家属麻醉前谈话，介绍麻醉的必、与孕妇及家属麻醉前谈话，介绍麻醉的必 要性、麻醉方式及可能的并发症。并签署要性、麻醉方式及可能的并发症。并签署 麻醉知情同意书。麻醉知情同意书。 2 2、麻醉前、麻醉前6-86-8小时禁食水。小时禁食水。 3 3、监测测量产妇血压、脉搏、呼吸、胎心率、监测测量产妇血压、脉搏、呼吸、胎心率 、留置尿管等。、留置尿管等。 五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤 n n 1 1、腹壁切口的选择腹壁切口的选择 （1 1）腹壁横切口：术后产妇伤口的不适感的发生率腹壁横切口：术后产妇伤口的不适感的发生率 更低、更美观。更低、更美观。 乔尔科恩（乔尔科恩（Joel CohenJoel Cohen）位于双侧位于双侧 前上棘连线下前上棘连线下 大约大约3cm3cm处，一条直线切开皮肤。其位置偏高，不处，一条直线切开皮肤。其位置偏高，不 太美观。太美观。 普芬奈恩思提尔（普芬奈恩思提尔（PfannenstielPfannenstiel）位于耻骨上）位于耻骨上2 2横指横指 （3cm3cm）的浅弧形切口，或下腹部皮肤皱褶水平略的浅弧形切口，或下腹部皮肤皱褶水平略 上，略呈弧形，弯向两侧重上，略呈弧形，弯向两侧重 前上棘。位置偏低前上棘。位置偏低 较为美观，切口张力小，术后反应轻其切口愈合较为美观，切口张力小，术后反应轻其切口愈合 能力强。能力强。 前上棘 五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤 n n 1 1、腹壁切口的选择腹壁切口的选择 （2 2）腹壁纵切口：位于脐耻之间正中，长约腹壁纵切口：位于脐耻之间正中，长约10-12cm10-12cm 左右。其优点盆腔暴露良好，易掌握与操作，手术左右。其优点盆腔暴露良好，易掌握与操作，手术 快捷；其不足为术后疼痛较重，恢复时间长，不美快捷；其不足为术后疼痛较重，恢复时间长，不美 观。观。 就腹壁切口的选择而言，在条件允许的前提下就腹壁切口的选择而言，在条件允许的前提下 应征求孕妇意见，告知腹壁横切口与纵切口的优缺应征求孕妇意见，告知腹壁横切口与纵切口的优缺 点，由孕妇自主选择。点，由孕妇自主选择。 五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤 n n 2 2、膀胱的处理：膀胱的处理：一般情况下当子宫下段形成良好时一般情况下当子宫下段形成良好时 ，不推荐剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，除非是子宫，不推荐剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，除非是子宫 下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。 n n 3 3、子宫切口的选择：子宫切口的选择：一般选择子宫下段中上一般选择子宫下段中上1/31/3处的处的 横切口，长约横切口，长约10cm10cm左右。下段形成良好时，建议钝性左右。下段形成良好时，建议钝性 分离打开子宫。这样可减少失血以及产后出血的发生分离打开子宫。这样可减少失血以及产后出血的发生 率。率。 n n 4 4、产钳使用：产钳使用：当胎头娩出困难的时候，可考虑使用当胎头娩出困难的时候，可考虑使用 产钳。产钳。 n n 5 5、缩宫素应用：缩宫素应用：胎儿娩出后予缩宫素胎儿娩出后予缩宫素10-20IU10-20IU直接子直接子 宫肌壁注射或和缩宫素宫肌壁注射或和缩宫素10IU10IU加入加入50ml50ml晶体静脉滴注，晶体静脉滴注， 可以有效促进子宫收缩和减少出血。可以有效促进子宫收缩和减少出血。 五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤 n n 6 6、胎盘娩出方式：胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵建议采取控制性持续牵 拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出 血量和子宫内膜炎的风险。不建议胎儿娩血量和子宫内膜炎的风险。不建议胎儿娩 出后立即手取胎盘，除非存在较明显的活出后立即手取胎盘，除非存在较明显的活 动性出血或动性出血或5 5分钟后仍无剥离征象者。检查分钟后仍无剥离征象者。检查 胎膜是否完整。胎膜是否完整。 五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤 n n 7 7、缝合子宫切口：缝合子宫切口： n n 单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明 确。确。 n n 建议采用双层连续缝合子宫切口。建议采用双层连续缝合子宫切口。 n n 注意子宫切口两侧角的缝合应于切口侧角注意子宫切口两侧角的缝合应于切口侧角 外外0.5-1.0cm0.5-1.0cm开始；第一层全层连续缝合，第开始；第一层全层连续缝合，第 二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注 意针距、缝针距切缘及缝线松紧度。意针距、缝针距切缘及缝线松紧度。 五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤 n n 8 8、缝合腹壁：缝合腹壁： （1 1）要清理腹腔，检查是否有活动性出血、要清理腹腔，检查是否有活动性出血、 清点纱布和器械；清点纱布和器械； （2 2）酌情缝合脏层和壁层腹膜；酌情缝合脏层和壁层腹膜； （3 3）连续或间断缝合筋膜组织；连续或间断缝合筋膜组织； （4 4）酌情缝合皮下组织；酌情缝合皮下组织； （5 5）间断或连续皮内缝合皮肤。间断或连续皮内缝合皮肤。 五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤 n n 9 9、新生儿处理：新生儿处理： 断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理 n n 1 1、术后常规监测：术后常规监测： （1 1）生命体征监测：术后两小时内每生命体征监测：术后两小时内每3030观察观察 一次心率、呼吸及血压。此后每小时观察一次心率、呼吸及血压。此后每小时观察1 1 次直到病情稳定。如果生命体征不平衡，次直到病情稳定。如果生命体征不平衡， 需增加观察次数。需增加观察次数。 六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理 n n 1 1、术后常规监测：术后常规监测： （2 2）宫缩及出血情况：宫缩及出血情况： 术后第术后第1515分钟、分钟、3030分钟、分钟、6060分钟、分钟、9090分钟、分钟、 120120分钟应监测子宫收缩情况及阴道出血量分钟应监测子宫收缩情况及阴道出血量 ，若出血多应增加观察次数。，若出血多应增加观察次数。 必要时监测血尿常规、凝血功能及肝肾功必要时监测血尿常规、凝血功能及肝肾功 能，直至出血量稳定在正常水平。能，直至出血量稳定在正常水平。 六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理 n n 2 2、深静脉血栓预防：深静脉血栓预防： 剖宫产术后产妇深静脉血栓形成风险增剖宫产术后产妇深静脉血栓形成风险增 加，因此建议采取预防措施。鼓励尽早下加，因此建议采取预防措施。鼓励尽早下 床活动，可根据产妇有无血栓形成高危因床活动，可根据产妇有无血栓形成高危因 素个体化选择穿戴弹力袜、预防性使用间素个体化选择穿戴弹力袜、预防性使用间 歇充气装置、