痤疮的临床研究课件

皮肤附属器官疾病 皮肤性病学教研室 寻常性痤疮 脂溢性皮炎 酒渣鼻 斑秃和男性型秃发 多汗症 臭汗症 痤 疮(acne) 痤疮（acne）是毛囊皮脂腺单位的一种慢 性炎症性疾病。临床特征是粉刺、炎性丘疹 、脓疱，少数出现结节、假性囊肿，部分遗 留瘢痕。粉刺性痤疮是青春期成熟的最初标 志，通常在出现明显粉刺2-3年后发生炎症性 损害。 通常在青春期开始发病，25岁左右缓解。 8%患者在25岁后发病称为晚发痤疮。1%男 性和5%女性在40岁时仍发生痤疮。 年龄在11-30岁的青少年和成人中80%发病 ，其中20%需要治疗。 女性发病年龄早于男性。女性在14-17岁之 间发病率及病情严重程度达到高峰，而男性 通常在16-19岁之间。 遗传因素参与痤疮的发病。患有痤疮的学 龄期男孩的双亲痤疮的发病率（45%）明显高 于无痤疮的男孩（8%）。单卵双生子发生痤 疮的部位、严重程度及皮脂分泌率完全相同 。同美国黑人相比，美国白人发生痤疮通常 更为明显。 不同种族发生痤疮临床表现存在差异。 皮脂腺增生和皮脂分泌增加 毛囊生长和分化异常 菌群的异常 （P. acnes、表皮葡萄球菌及马拉色菌） 炎症和免疫反应 遗传因素皮脂腺肥大、皮脂分泌增加 毛囊皮脂 腺导管阻塞 内分泌激素 粉刺形成 微生物 IL- 1等炎症介质 炎症损害 遗传因素 瘢痕形成 毛囊漏斗部：毛囊是由表皮下陷而成，从 皮脂腺开口部至毛囊口称为漏斗部，其中上 1/5部分为漏斗端部，下4/5部分为漏斗下部 。 皮脂腺的三种类型：（1）睫毛、眉毛、胡 须及头部的皮脂腺为终毛相伴的皮脂腺。（2 ）毳毛相伴的皮脂腺。（3）分布在面部和躯 干上部的毛囊皮脂腺。 毛囊漏斗端部 毛囊漏斗峡部 橇毛皮脂腺毛囊皮脂腺 终毛皮脂腺 微粉刺：主要是毛囊皮脂腺导管的膨胀。 由于角质形成细胞角化异常引起毛囊漏斗下 部内径缩小形成微粉刺。 闭合性粉刺：即白头粉刺，微粉刺形成后 引起皮脂排出不畅，脱落的角质形成细胞与 皮脂淤积，阻塞毛囊皮脂腺出口，形成膨大 的囊状物。 开放性粉刺：即黑头粉刺，毛囊漏斗端部 发生异常角化所致。 轻度（I级）：以粉刺为主，可有少量炎性 丘疹和脓疱，总损害数少于30个。 中度（II级）：有粉刺，伴有较多的炎性 丘疹和脓疱，总损害数为3150个。 中度（III级）：有粉刺，伴有大量的炎性 丘疹和脓疱，总损害数为51100个。 重度（级）：除粉刺、炎性丘疹、脓疱 外，出现3个以上的结节和囊肿。 内源性痤疮外源性痤疮 寻常性痤疮 剥蚀性痤疮 聚合性痤疮 机械性痤疮 暴发性痤疮 热带痤疮 化脓性汗腺炎 夏季痤疮 面部脓皮病 药物诱导性痤疮 高雄激素痤疮 Favre-Racouchot综合征 接触性痤疮儿童痤疮痤疮样发疹 化妆品性痤疮 新生儿痤疮 酒渣鼻 发油性痤疮 婴儿痤疮 口周皮炎 职业性痤疮 项部瘢痕性痤疮 去污剂痤疮 革兰阴性毛囊炎 毛囊闭锁性三联征 饮食：辛辣、油腻及甜食。 面部清洁卫生不良 月经：通常在月经前27天发作。 出汗：毛囊皮脂腺导管水合作用增加。 UV照射 精神紧张（焦虑、抑郁） 化妆品 职业：油、化学物质等。 寻常性痤疮(acne vulgaris)：是普通人群 中最常见的皮肤疾患。皮损好发于面部（99% ），其次是背部（60%）、胸部（15%）。皮 肤油腻是常见的表现之一。常见的损害为白 头粉刺、黑头粉刺（非炎症性损害），继而 形成炎性丘疹，顶端出现脓疱，破溃吸收后 形成色素沉着或萎缩性瘢痕。严重出现炎性 结节或囊肿，愈后常遗留增生性瘢痕和瘢痕 疙瘩。 聚合性痤疮（acne conglobata)：瘢痕疙 瘩体质基础上发生的重度痤疮。发病年龄晚 于寻常性痤疮，通常在20 30岁发病，无缓 解过程。好发于青年男性，病程可达数年至 数十年，皮损好发于前额、面颊和颈前，其 次肩、背部、前臂、腰部、臀部，为双头至 多头大粉刺，有窦道形成的脓疡、囊肿，流 出恶臭的脓性分泌物，损害多发，大多数损 害愈合后遗留严重的瘢痕和瘢痕疙瘩，常伴 有高球蛋白血症，细胞免疫功能低下。 暴发性痤疮(acne fulminans)：为痤疮丙 酸杆菌引起的免疫反应或使用维甲酸引起。 急性发作，短期内皮损迅速加重恶化，出现 大量炎性丘疹、结节、脓肿及囊肿性损害， 并且出现发热、肌肉、骨骼和关节痛、血象 升高、血沉加快、CRP升高等全身表现。 毛囊闭锁三联征(follicular occlusion triad)：指一个患者同时出现聚合性痤疮、 头部脓肿性穿凿性毛囊周围炎及化脓性汗腺 炎。这三种情况在组织学上相似。本病在非 裔美国人更常见。头部脓肿性穿凿性毛囊周 围炎病初损害类似毛囊炎，继而形成脓肿和 窦道，导致瘢痕性脱发。化脓性汗腺炎表现 为顶泌汗腺丰富的部位包括腋窝、臀部和腹 股沟出现疼痛性炎症性结节、脓肿。 高雄激素痤疮：系指多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome)以及月经前加 重或成人迟发性或持久性痤疮(post adolescent acne)患者。对一般常规治疗无 效，病程持续至3040岁。表现为面部皮脂 分泌过多，皮肤粗糙，毛孔大，有白头与黑 头粉刺，以炎性丘疹为主，伴有结节、囊肿 、破溃，有溢脓，并形成瘢痕，有时出现多 毛、雄激素脱发、月经周期紊乱。鼻唇沟及 鼻翼两侧持续性潮红、皮肤男性化。 新生儿痤疮(neonatal acne): 是由于母体 卵巢、肾上腺产生的雄激素和孕酮大量进入 胎儿体内。此外可能自身睾丸或肾上腺合成 过多的雄激素，新生儿幼稚皮脂腺细胞对上 述激素反应亢进。通常生后2周至3月出现， 男孩多见，皮损主要为闭合性粉刺，炎性黄 白小丘疹，好发于鼻、前额和颊部，一般3月 后自然消退。婴儿痤疮(infantile acne)： 可能由于性腺早熟分泌雄激素。一般生后3 6月发病，病程可长达5年，男孩多见，皮损 多为炎性丘疹与脓疱。 面部脓皮病(pyoderma faciale)：轻度痤 疮由于刺激继发感染而暴发。 革兰阴性毛囊炎(Gram-negative folliculitis)：寻常性痤疮患者因长期口服 四环素类药物引起对常规抗生素耐药的革兰 阴性的细菌大量生长所致。常见的细菌有产 气肠杆菌、大肠杆菌及奇异变形杆菌等。好 发于1830岁男性，鼻与口周出现小脓疱及 深在性结节。 口周皮炎(perioral dermatitis)：通常因 细菌、真菌、蠕形螨、某些化妆品、含氟牙 膏、外用皮质类固醇等引起。多见于2040 岁妇女，皮损为口周红斑基础上对称分布的 孤立小丘疹，偶见脓疱，周期性发作。 Favre-Racouchot综合征：又称为结节性类 弹力纤维病，由于长期日光照射引起皮肤弹 力纤维 变性，毛囊口角栓形成所致。好发于 男性，发病高峰为6080岁，皮损好发于面 颊、前额，尤其是眶周鱼尾纹皱褶处，多为 开放性与闭合大粉刺。 药物诱发痤疮(drug-induced acne)：由于 药物损伤毛囊上皮，导致毛囊破裂，其内容 物进入真皮继发炎症反应。常见药物有皮质 类固醇激素、口服避孕药、抗结核药和抗癫 痫药，皮损以炎性丘疹、脓疱为主，全身均 可发疹。 氯痤疮(chloracne)：主要是接触或吸入氯 化物所致。临床上以开放性黑头粉刺为主， 并见小黄白色表皮囊肿，重症出现脓疱。 酒渣鼻(rosacea)：发病率大约4%，临床特 征是面部潮红、炎性丘疹和脓疱、毛细血管 扩张和鼻赘。好发部位是下颏、鼻部、面颊 和眉间。诱发因素有寒冷、风、辛辣饮食、 热饮、酒精和咖啡因。眼部亦可受累，出现 睑炎（烧灼感、沙砾感和发红）和角膜溃疡 、穿孔。 酒渣鼻（rosacea） 粟丘疹（milia） 马拉色菌毛囊炎（pityrosporum folliculitis） 结节性硬化症（tuberous sclerosis） Bechets 病 表皮样囊肿（epidermoid cysts） therapeutic principles of acne 根据病史、严重程度、损害类型和心理影 响对患者进行健康教育、病情评估、制定治 疗方案。 therapies of acne 外用药物 retinoids: 0.025%-0.05%的全反式维甲 酸、0.1%的阿达帕林 、0.05%他扎罗汀凝胶 antiboitics: 2.5%-10%的过氧化苯甲酰 、1%-2%的洁霉素、克林霉素、氯霉素、3%- 5%的红霉素、3%-10%的甲硝唑、中药 复合制剂如必麦森凝胶 therapies of acne 系统疗法 抗生素类（四环素类、大环内酯类、甲硝 唑） 维甲酸类（13-顺式维甲酸） 激素类（丹参酮、口服避孕药物、糖皮质 激素） 其他疗法：皮损内注射、激光、化学剥脱 、手术 therapies of acne 2.5%、5%、10%过氧化苯甲酰凝胶（班赛） ：具有强氧化作用，外用进入毛囊被分解成 苯甲酸及游离氧，致使痤疮丙酸杆菌菌体蛋 白氧化而杀菌，并有抑制皮脂腺分泌的作用 。班赛基质中应用富含甘油的丙烯脂共聚体 微粒，可吸收过多的皮脂，同时释放甘油而 保湿皮肤。 外用维甲酸的生物学效应： 抑制微粉刺的形成，并减少其数量。 减少成熟粉刺。 减少炎症性损害。 促进毛囊上皮正常脱落。 提高其它药物的渗透。 维持痤疮的缓解。 预防和改善炎症后色素沉着。 几种外用药物治疗痤疮的疗效比较 名称抗粉刺抑制皮脂抗菌抗炎 全反维甲酸 阿达帕林 壬二酸 红霉素 克林霉素 四环素 过氧化苯甲酰 ：无，：弱，：中等，：强，：很强 四环素类（tetracyclines）：四环素（ tetracycline）、多烯环素（doxycycline）、美 满霉素（minocycline）。抑制中性粒细胞游 走，抑制补体C3的活化和分解，抑制痤疮丙 酸杆菌酯酶，抑制胶原酶的活性，清除过氧 化物防止脂质氧化。 异维A酸（isotretinoin）：促进上皮分化正 常化，抑制毛囊皮脂腺导管上皮过度角化， 抑制皮脂分泌，抑制痤疮丙酸杆菌的生长， 促进淋巴细胞与单核细胞分化、激活巨噬细 胞与朗格汉斯细胞，调节病变皮肤的免疫和 炎症反应。 螺内酯（安体舒通）：保钾利尿剂，具有 抗雄激素作用。抑制雄激素的合成，并阻断 二氢睾酮与皮脂腺上雄激素受体结合，从而 抑制皮脂腺的分泌。不良反应有性欲减退、 乳房胀痛、月经不调、高钾血症和男性性功 能低下及乳房女性化。 达英-35：含有0.035mg炔雌醇和2mg醋酸 环丙孕酮的复方药物。阻断二氢睾酮与皮脂 腺上雄激素受体结合，从而抑制皮脂腺的分 泌。不良反应有头晕、恶心、呕吐及乳房胀 痛。 轻度痤疮：主要针对消除粉刺，其次针 对少数炎症丘疹和去脂。以外用维甲酸类药 物为主，亦可联合抗生素类药物。疗程4-6月 。 中度痤疮：消除粉刺，并针对多数的炎 症丘疹及去脂。疗程适当延长。选择内服和 外用抗生素、维甲酸药物。 重度痤疮：选择内服和外用抗生素、维 甲酸药物。同时可联合抗雄激素药物或糖皮 质激素。 针对发病环节选择治疗方法，并尽早应用 联合治疗以阻断2个或3个发病环节。 外用维甲酸应作为寻常性痤疮的主要疗法 和维持治疗的基本药物。早期使用效果好。 在炎症性损害较多时，应联合使用抗菌治疗 。当炎症性损害完全缓解后应当停止使用抗 生素。 抗菌治疗联合外用维甲酸治疗疗效显著优 于单一抗菌治疗。清除炎症性损害和粉刺更 快更好。若不能使用外用维甲酸，可考虑过 氧化苯甲酰联合抗生素治疗，以减少P acnes 耐药菌株的发生。 抗生素治疗主要是消除炎症性损害，口服 和外用抗生素治疗通常不应作为单一治疗， 并且避免同时使用化学结构不同的口服和外 用抗生素。口服抗生素仅用于中重度痤疮。 激素治疗主要减少皮脂的分泌，适合于伴 有内分泌异常或对多种常规治疗反应不佳的 女性患者。 口服异维A酸是重度痤疮的主要疗法，并且 在其它治疗效果不佳的中度痤疮中应用越来 越广泛。一般患者对合适的口服抗生素和外 用药物反应欠佳，应给予异维A酸口服。 通常异维A酸治疗1月后临床改善不明显，2 月后改善20%，6月后改善60%，8月后改善80% 。 对于炎症性损害显著、暴发性痤疮及面部 脓皮病，应首先口服中等剂量的强的松26 周后再予以异维A酸治疗。 应告诉患者异维A酸的一系列不良反应，最 常见是皮肤粘膜干燥，部分患者出现头痛、 肌肉痛、背痛、精神症状、血脂升高、致畸 、血液系统损害、肝功能损害、骨质溶解、 影响骨骼生长。 对于肤色较深的痤疮患者，治疗重要 目的之一是预防炎症后色素沉着，关键是及 早治疗。由于药物刺激可引起色素沉着，因 此选择具有刺激性的外用药物（维甲酸、过 氧化苯甲酰）必须谨慎，从低浓度、小面积 开始使用，逐渐提高浓度，扩大使用面积。 脂溢性皮炎 （seborrheic dermatitis) 概念：发生于头、面、眉、耳及胸背等 皮脂分泌活跃部位的一种慢性炎症性皮肤病 ，表现为暗红色或黄红色斑疹、斑片上覆有 油腻性鳞屑或痂。 目前研究发现，以下因素可能与本病发生 和加重有关。 （1）亲脂的酵母型马拉色菌感染 （2）变态反应 （3）精神因素 （4）饮食 病因和发病机制 通常好发于头、面、胸背等皮脂溢出 部位，表现为暗红色、黄红色斑疹、斑片 ，表面覆有油腻性鳞屑或痂皮，有不同程 度的瘙痒。皮损严重时可扩展至全身形成 红皮病。 临床表现 避免诱发加重因素。 外用药物 A类：抗真菌药物包括2%酮康唑洗剂（采 乐）、2.5%硫化硒（希尔生）、1%特比萘 芬、 2%的咪康唑、1%的联苯卞唑（孚琪 、霉克）、 1%的焦油制剂（泽它洗剂） l 临床处理原则 B类：低效糖皮质激素制剂如17-羟丁酸 氢化可的