肠结核及结核性腹膜炎课件_7

第四篇 消化系统疾病 第七章 肠结核和结核性腹膜炎 申 慧 琴 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断 及鉴别诊断、治疗原则及简要治疗方案。 熟悉两种疾病的发病机制及分型。 了解两病的病理分型（病理特点）。 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 概述 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗 肠 结 核 结 核 性 腹 膜 炎 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染 。 以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为 主要临床表现。 多见于中青年，女性稍多于男性。 肠结核概述 Intestinal tuberculosis 病因和发病机制 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数 为牛型结核分枝杆菌所致。 感染途径： 1、经口感染 2、血行播散 3、直接蔓延(腹腔内结核灶) Intestinal tuberculosis 发病机制： 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人 体与结核杆菌之间的相互作用。 只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体 免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病 。 Intestinal tuberculosis 回盲部是肠结核的好发部位，原因如下： 1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留 时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。 2、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易 侵犯淋巴组织。 Intestinal tuberculosis 病 理 肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升 结肠、回肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十 二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部 结核约占60%80%。 病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫 力与过敏反应的程度。 Intestinal tuberculosis 1、溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤 泡充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，随后形 成溃疡，边缘不规则，深浅不一，深者可达肌层和 浆膜层，累及腹膜或邻近的肠系膜淋巴结。 2、增生型肠结核 病变多局限在盲肠，以结核肉芽 肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬， 肠腔狭窄。 3、溃疡增生型肠结核 前两者的混合型。 病理分型 Intestinal tuberculosis 临床表现 多见于中青年，女性多于男性。 1、腹痛 部位：多位于右下腹，上腹部或脐周 性质：隐痛、钝痛、并发肠梗阻时呈阵发性绞 痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 诱发因素：进餐可诱发，便后缓解。 Intestinal tuberculosis 2、排便异常 腹泻：溃疡型肠结核主要表现，每日24次，呈 糊状，不伴有里急后重。 便秘：增生型肠结核主要表现， 腹泻与便秘交替 Intestinal tuberculosis 3、腹部肿块 常位于右下腹，比较固定，质中等 ，压痛。 4、全身症状 结核毒血症表现为长期发热、盗汗 、乏力。还可出现消瘦、贫血等。 5、肠外结核表现 肺结核等。 并发症： 肠梗阻多见，还可有肠穿孔或瘘管形成。 肠出血较少见。 Intestinal tuberculosis 实验室和其他检查 血常规：中度贫血、WBC一般正常； 血沉 ，结核活动程度的指标； 结核菌素试验：强阳性； 粪便：可见少量脓细胞与红细胞；大便抗 酸杆菌培养有助于诊断。 1、实验室检查： Intestinal tuberculosis 2、X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。 溃疡型肠结核肠段呈激惹征象，钡剂排空很快 ，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称跳跃征 象(stierlin sign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜 粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状。 增生型肠结核表现为充盈缺损，肠腔狭窄,肠 壁僵硬，结肠袋消失，回肠盲肠正常角度消失。 Intestinal tuberculosis 增埴型肠结核 3、结肠镜检查： 病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充 血、水肿，溃疡形成（常呈环形），大小形态各异 的炎性息肉。增生型肠结核可见肠壁增厚，肠管环 形狭窄，回盲瓣变形。 活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分 枝杆菌具有确诊意义。 Intestinal tuberculosis 升结肠结核（溃疡型） Intestinal tuberculosis 回盲部结核：溃疡为主 溃疡 回盲瓣 Intestinal tuberculosis 末端回肠结核：肉芽肿 肉芽肿 增生型肠结核 Intestinal tuberculosis 诊断标准 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。 有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗 汗等结核毒血症状。 结核菌素试验强阳性。 X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段 缩短变形等征象。 结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠 腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆 菌具有确诊意义。 诊断性治疗(26W)有效可确诊 Intestinal tuberculosis 鉴别诊断 Crohn病：酷似肠结核 1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据 2、病程更长，病情呈缓解和复发交替 3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。 4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变 5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证 据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变。 Intestinal tuberculosis 右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进 行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理 检查可确定诊断。 阿米巴肠病：大便呈果酱色，结肠镜检查或 大便中找到病原体可诊断。 其他：如血吸虫病性肉芽肿、肠道恶性淋巴 瘤、性病性淋巴肉芽肿等相鉴别。 Intestinal tuberculosis 治 疗 治疗目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈 合，防治并发症。 治疗措施： 1、休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善 营养，必要时可给静脉内高营养治疗。 Intestinal tuberculosis 治 疗 2、抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。 （1）治疗原则 早期、联合、全程、规律、适量 （2）治疗方案 初治患者：2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR 复治患者：2HRZSE/46HRE Intestinal tuberculosis 3、对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药，如654-2，对不 完全性肠梗阻者可行胃肠减压。 4、手术治疗适应证 完全性肠梗阻； 急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗 未能闭合者。 肠道大出血经积极保守治疗无效者。 诊断困难需剖腹探查者。 Intestinal tuberculosis 结核性腹膜炎概述 结核性腹膜炎(tuberculosis peritonitis)是 由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 本病以中青年多见，男女比例约为1:2。 病因和发病机制 由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于 肺结核或其他部位结核病，其感染途径有： 1、直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结 核、输卵管结核等，较常见。 2、血行播散：活动性肺结核（急性粟粒型 肺结核），骨、睾丸结核等，少见。 tuberculosis peritonitis 病 理 可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型多 见。上述二型或三型可并存，称为混合型。 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗 出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成 较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色 ，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。 tuberculosis peritonitis 粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜 明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密 缠结，易发生肠梗阻。 干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠管、大网 膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，干 酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结 核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。 tuberculosis peritonitis 临床表现 因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病 缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高 热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。 1、全身症状 结核毒血症常见，发热与盗汗。后期 可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口 角炎、维生素A缺乏症等。 2、腹痛 可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。并 发不全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为 急腹症。 tuberculosis peritonitis 3、腹部触诊 腹壁柔韧感常见；腹部压痛多轻 微；少数压痛严重，且有反跳痛。 4、腹水 以少量至中量多见，常有腹胀感。 5、腹部肿块 常位于脐周，大小不一，边缘不 整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的 大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的 肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。 tuberculosis peritonitis 6、其他 腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊 状便。有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。 7、并发症 肠梗阻：最常见，多见于粘连型。 肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。 tuberculosis peritonitis 实验室和其他检查 1、血常规、血沉与结核菌素试验： 血RT: Hb、WBC多正常、可升高； ESR：病变活动； PPD（+）。 2、腹水常规：渗出液 草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性； 比重1.018； WBC 500/mm3，以淋巴细胞为主。 tuberculosis peritonitis 腹水生化 蛋白质含量大于30g/L； ADA 葡萄 糖3.4mmol/L, pH7.35 血清腹水白蛋白梯度（SAAG) 腹水找结核杆菌阳性率低 腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低 腹水动物接种阳性率可达50%以上 腹水细胞学检查：排除癌性腹水。 tuberculosis peritonitis 3、腹部B超： 腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。 4、X线检查： 腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。 胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹 水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。 5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患 者，腹膜广泛粘连者属禁忌。 tuberculosis peritonitis 诊断标准 中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿 块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性 ，细胞学检查未找到癌细胞 X线检查发现肠粘连等征象 结核菌素试验呈强阳性 抗结核治疗(2周以上)有效可确诊 tuberculosis peritonitis 鉴别诊断 以腹水为主要表现者： 1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮 瘤等 2、肝硬化腹水：合并结核易漏诊，与SBP 难鉴别 3、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、Meigs综合征、 Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等 以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病等。 以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤等 以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症 tuberculosis peritonitis 治 疗 关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结 核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并 发症的目的。 1、抗结核化学药物治疗：强调全程规则治疗。对粘 连型、干酪型病例，应联合用药，维持治