甲减病人的麻醉ppt课件

合并甲减肺叶切除患者的麻醉 李 俊 病案摘要 l胸外科 女、64 岁、60 kg。因肺部包块2周入院，诊 断：1、左下肺包块；2、甲状腺功能减退。 l既往史：10年前有甲亢病史，使用131I治疗后，近4+ 年诊为甲减，使用“优甲乐”治疗至今。4年前曾因焦 虑、失眠服用过抗焦虑药治疗（具体诊疗不详）。 l拟择期行开胸探查肺叶切除术 体格检查 lT 36.0，呼吸19次/分，血压 122/81mmHg，HR 51 次/分，SpO2 98% l神志淡漠、配合；颈软，气管居中 l胸廓对称。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣 膜区听诊未闻及病理性杂音 l双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音 l双下肢粘液性水肿；脊柱正常 辅助检查 lT3 1.24 nmol/L；FT3 4.65 pmol/L lNa+ 137 mmol/L K+ 3.8 mmol/L lGLU 5.6 mmol/L l心电图：窦性心动过缓伴不齐，T波改变 l胸片：左下肺包块 l超声心动图：心功能正常，三尖瓣少量返流。 麻醉经过 l术前3天因HR慢，建议暂停手术进一步检查，心内 科会诊后排除病窦可能。 l入室开放右颈内静脉、桡动脉。HR 51次/分，考虑 合并甲减病史，静滴阿托品0.5 mg、2 次，升至85 次/分。 l诱导：咪达唑仑2 mg、依托咪酯16 mg、舒芬20 g 、阿曲库胺8 mg、地米15 mg，顺利插入双腔管。 七氟醚、右美、阿曲库胺维持麻醉，效果满意。 麻醉经过 l右侧卧位下手术。术中平稳，ABP波动于100- 142/63-81 mmHg，HR 47-91次/分，术中未使用 血管活性药；SpO2 、PetCO2正常。 l术时115 min。术中输入醋酸林格液与万汶各 1000 ml。失血450 ml，尿量400 ml。 l术毕新斯的明2 mg + 阿托品1 mg拮抗，呼吸恢 复送入PACU，20 min后清醒、拔管，患者安静 。 甲状腺功能减退症特点 l甲减：甲状腺素合成、分泌或效应不足。主要病生 特征是代谢率降低和酸性粘多糖分解减慢，后者堆 积于组织间隙、皮肤中，胶体渗透压升高，水肿倾 向明显。 l患者常见嗜睡、心动过缓、呼吸慢、体温偏低等， 重者可见水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖 、脏器功能障碍等，如甲功减退性心脏病、肾上腺 皮质功能减退，甚至脑昏迷（又称粘液性昏迷）。 甲状腺功能减退症特点 l甲状腺素与肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强 作用，甲状腺素不足患者对儿茶酚胺类物质反应 降低，对麻醉药敏感性升高，血动学易波动 l患者常并发肾上腺萎缩，皮质激素生成减少，可 致水钠代谢障碍。 l按病因分为： 131I治疗后甲减、药物性甲减、手 术后甲减、特发性甲减。本例属于前者。 术前准备 l原则是恢复甲状腺素水平，改善全身状况（纠正水电 解质、酸碱紊乱、低血糖、控制感染等），提高机体 对麻醉手术的耐受力。中重度患者原则上应待甲减症 状消失、T3/T4正常，再考虑择期手术。 l了解病情，评估心脑等功能，尤其储备能力。患者日 常活动一般尚可，麻醉手术应激下血动学波动大，BP 低HR慢、心排出量降低常见。 术前准备 l术前强调口服甲状腺素片至术日晨，可依据手术应 激程度适当增加用量。重者应补充糖皮质激素 l舌体肿大咽部水肿，插管困难多见，困难气道准备 l患者精神多萎靡，对镇静镇痛药敏感，术前一般不 用；抗胆碱药常规使用 l本例HR慢，术前备阿托品、异丙等 麻醉实施 l静-吸复合全麻优于全凭静脉：甲减患者基础代 谢率低、肝肾代谢慢，药物易蓄积，注意选用不 依赖肝肾功能药物，如阿曲库胺；患者对麻醉药 敏感性升高，用量适减，避免过量 l依托咪酯、异丙酚、吸入药等均可选用，无特殊 禁忌。本例HR慢，阿片类药不宜太大。 l舌体肥大者可盲探插管。 麻醉实施 l下肢或下腹部手术，可选用椎管内麻醉，平面应 在T8以下，以免血动学急剧波动 l术中BP、HR波动常见，如处理效果有限，可静 滴氢可(200 mg) 等肾上腺皮质激素，多有效 l输液需平衡考虑血容量与水肿情况 l监测措施取决于病情及手术的应激程度，重者应 考虑CVP与ABP等，注意体温变化。本例创伤较 大，采用ABP监测 术 毕 l呼吸道可因粘多糖堆积而发生水肿、狭窄，加之 肺泡膜可能增厚，拔管不宜过早，以免并发通气 、换气障碍，尤其合并肾上腺皮质萎缩或功能不 全患者，有可能并发肾上腺皮质危象。 l建议清醒后拔管，拔管后注意吸氧与监测。 术 毕 l苏醒延迟常见，甲减患者脑功能降低，有可能发 生甲状腺功能减退性昏迷，表现为BP低HR慢、 呼吸肌张力低下、浅慢、反射消失、体温不升、 休克等。老年女性多见，死亡率可达50-60%，查 T3/T4可确诊，处理上除维持生命征外，应给予 足量甲状腺素、肾上腺皮质激素等。 l术后强调尽快口服或胃管给予优甲乐等 小 结 l恢复甲状腺素水平，提高机体对麻醉手术耐受性 是甲减患者术前准备关键；脏器储备功能为术前 评估重点；预计插管困难病例，宜备妥纤支镜等 l常用静-吸复合全麻，但患者对麻醉药物敏感，应 酌情减量并加强血动学监测 l术毕苏醒延迟多见，建议清醒后拔管 l本例经上述处理，过程平稳，顺利出院 并发症甲减昏迷 n甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷。他是甲减的晚期表现，是最 危急的情况，多见于老年女性，死亡率高。其发病机制尚不清，可能与甲状 腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。 n （1）常见诱因：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温 过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血 糖、麻醉药、手术。 n（2）临床表现；嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80%的患者有低体温，严重者体 温可低至27，无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克 及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因为要用甲状 腺激素治疗，代谢增加可加重心脏的负担，引起高血压和心肌缺血。 n因此本病的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温 时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及做详细的全身检查，血 T3,T4浓度检查可确诊，。 n（3）甲减昏迷一旦发生，死亡率达50%，必须及早治疗。治疗目的是迅速提 高血中甲状腺素的水平，控制危及生命的合并症。 甲减昏迷处理 n n A. A. 甲状腺激素治疗：此类患者胃肠道粘液水肿，胃甲状腺激素治疗：此类患者胃肠道粘液水肿，胃 肠给药吸收不良，最好经静脉给药，常用肠给药吸收不良，最好经静脉给药，常用L-T4L-T4钠钠0.1 mg0.1 mg 、L-T3 40L-T3 40120ug120ug口服或静注，其后每口服或静注，其后每6 68 8小时用药小时用药l l 次，直至病人清醒。也可通过胃管给甲状腺片次，直至病人清醒。也可通过胃管给甲状腺片4040 60mg60mg，6 68 8小时小时l l次，好转后减量至每日次，好转后减量至每日6060120mg120mg 维持。静注维持。静注L-T3L-T3时易诱发心脏病发作，应慎用。在用甲时易诱发心脏病发作，应慎用。在用甲 状腺激素治疗时应行心电图监测。状腺激素治疗时应行心电图监测。 n n B B补充肾上腺皮质激素，常用氢化可的松。首剂静补充肾上腺皮质激素，常用氢化可的松。首剂静 滴滴l 00l 00200mg200mg后，每后，每6 6小时给与小时给与5050100mg100mg。 n n C C纠正低体温。主要措施除给与甲状腺激素外，还纠正低体温。主要措施除给与甲状腺激素外，还 有盖保温毯、提高室温等。但要注意快速复温可使外周有盖保温毯、提高室温等。但要注意快速复温可使外周 血管扩张而引起低血压。血管扩张而引起低血压。 n n D D维持循环功能稳定。适当应用血管活性药物及输液，维持循环功能稳定。适当应用血管活性药物及输液， 纠正低血压与休克。纠正心力衰竭与心律失常。纠正低血压与休克。纠正心力衰竭与心律失常。 n n E E改善肺通气与换气，辅助呼吸或控制呼吸，必要改善肺通气与换气，辅助呼吸或控制呼吸，必要 时可行气管插管人工呼吸。时可行气管插管人工呼吸。 n n F F纠正低血糖和低血钠、酸中毒。纠正低血糖和低血钠、酸中毒。 n n G G控制感染。控制感染。 甲状腺素制剂 n优甲乐的副作用：甲减应用该品进行治疗，如果按医 嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良 反应.如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是 由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现下列甲状腺 功能亢进的临床症状，包括：心动过速、心悸、心律 不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛，潮红、发热 、呕吐、月经紊乱、假及瘤、震颤、坐立不安、失眠 、多汗、体重下降和腹泻。 n在上述情况下，应该减少患者的每日剂量或停药几天. 一旦上述症状消失后，患者应小心地重新开始药物治 疗。对部分超敏者，可能会出现过敏反应。 值得提的是优甲乐并非能治疗甲减，仅是作为一种人工激素来补充甲状腺自身分泌的不足，长期服用优甲乐严 重增加心肌耗氧量，增加心脏和肾脏负担，所以服用优甲乐的患者应该留心脏病和身心水肿。 甲状腺素制剂 n甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应 激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量 （常增加全天量的一半剂量）。术后应尽早口服或胃管 给药。 n急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管 给L-型三碘甲腺原氨酸，它较L- T4钠片起效快，作用 时间短。但T3制剂至少6小时方可起效，紧急手术术前 准备时可参照甲减性昏迷静注L-T4（见后）。 甲状腺素制剂