尿毒症血透护理查房课件

尿毒症 2017年9月护理个案查房 血透室 病历汇报 时 间： 2017年9月20日 15:00 地 点： 血透室 查房内容：尿毒症护理 查房形式：个案查房 查房目的： 1.熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表 现及治疗要点。 2.掌握尿毒症的护理诊断护理措施及健康教育相 关内容。 3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问 题，为患者提供个性化的整体护理。 【定义】 l慢性肾衰竭（chonic renal railure, CRF）,简称肾衰， 是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基 础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性 不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸 碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭 根据其肾脏的损害分4期：肾储备能力下降期、氮质血 症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有 肾功能减退） 【分期】 【发病机制】 CRF发病机制 l慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京 军区总医院解放军肾脏病研究所19841993年10年的资 料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾 病的第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中， 以IgA肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种 族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达 国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因 。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位 原因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年 增加的趋势。 【临床表现】 l水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、 高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代 谢性酸中毒。 l感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下 ，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染 ，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。 l代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸 血症和脂代谢异常等 【临床表现】 l血液系统表现： l贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素 性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（ EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性 失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生 成的物质以及红细胞寿命缩短等 l出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。 出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能 力下降以及凝血因子减少等有关。 l白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细 胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透 析后可改善 【临床表现】 l神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统 和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症 脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状 ，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻 觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人， 可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒 症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。 l胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶 心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见 ，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上 消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以 前者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率 要高。 【临床表现】 l皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿， 呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。 l肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎， 尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少 见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与 活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关 。 l内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血 胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺 激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下， 生长发育障碍。 【治疗】 l治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 ：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱 、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止 肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度 的恢复。 【治疗】 l1、饮食控制:可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位 的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指 标，避免发生营养不良。 l2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒 症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状 l3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅 会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需 控制。首选药物为血管紧张素抑制药，包括ACEI和 血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦） 病例简介 一般资料： 肾内科 101床 l姓名：陈冬浩 l性别：男 l年龄：28岁 l民族：汉 l入院时间：2012年07月14日 l职业： 驾驶员 l经济状况 ：农保 病例简介 病情介绍 l 1.入院原因：慢性肾衰竭半年 l 2.现病史：患者于2011年上半年体检发现蛋白尿，血肌酐 二百多，诊断为慢性肾功能不全（CKD3期），予以口服药 治疗（具体药物不详），患者于2012年07月07日无明显诱 因出现胸闷，气喘伴恶心呕吐，立即至上海长征医院就诊 ，收住入院，入院后查血肌酐1732umol/L BUN43.4mmol/L BG5.5mmol/L,诊断尿毒症，立即行右 股静脉插管，于2012年07月07日行首次血液透析代替治疗 ，并于2012年07月10日行左上肢动静脉内瘘成形术，术中 过程顺利，术后瘘口杂音响，现为进一步治疗收入我院。 l3.既往史：肾功能不全一年余，高血压一年余 l4.诊断：慢性肾衰竭（CKD5期） 慢性肾小球肾炎 胸腔积液 病例简介 l入科查体 l查体：体温37.2，脉搏80次/分，呼吸28次/分，血 压180/155mmHg，肾病面容，贫血貌。 病例简介 l专科护理评估：贫血、营养失调、水肿、内瘘的 护理。 l T37、 P78次/分、R18 次/分、Bp 149/90mmHg 病例简介 l实验室检查： l血化验：K:4.83mmol/L，Ca：2.10mmol/L， l肌酐：1204.2umol/L, l HGB:82g/L 病例简介 l治疗经过及转归： l转归：经过治疗患者血压明显较前好转，体重控 制在正常范围内，合理饮食，规律透析，积极控 制饮水。增加了治疗疾病的信心。 护理诊断与护理措施 l护理诊断： l1、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、 消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关 l2、体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水 过多等因素有关 l3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸 碱平衡紊乱有关 l4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异 常、透析有关 l5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、 瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 l6、焦虑：与预后差有关 护理诊断与护理措施 l护理目标： l1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有 所改善 l2、能遵守饮食计划 l3、自诉活动耐力增强 l4、住院期间不发生感染 l5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心 护理诊断与护理措施 l护理措施： l1、一般护理 l（1） 日常护理 病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内 空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交 叉感染，周边噪音应低于3540分贝，温度保持在18 22，相对湿度为50%60%，湿度过高，蒸发作用 弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加 ，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口 干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减 少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病 情恢复 护理诊断与护理措施 l（2）严防上呼吸道感染 由于慢性肾衰病程长，出现营养 不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本 病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患 者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增 减衣物、被褥，避免受凉。 l（3）口腔护理 由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内， 部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔 黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口 方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法 护理诊断与护理措施 l（4）皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮 肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常 会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水 肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦 浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。 尤应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作 。 护理诊断与护理措施 l（5）内瘘护理 术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进 静脉回流减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及 全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不可在术肢带手 表，测血压。注意观察刀口愈合情况，有无渗血及感染 ，及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监测瘘 管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血 管杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的 约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘 阻塞。 护理诊断与护理措施 l2、饮食护理 （1）维持水平衡， 限制食盐摄入 病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃 水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率 的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/ 透析间隔天数+500 ml。判断水分限制的最好指标是体 重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5 kg以内 为宜。 （2）限制钾、磷的摄入 血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬 菜，水果。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾 的摄入量，以避免血钾过高或过低。 护理诊断与护理措施 l高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制 磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避免高磷血 症的第一步措施。 l（3）增加钙的摄入，补充水溶性维生素 由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用 抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低 。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够 的钙剂和维生素d。特别是叶酸和维生素b。 护理诊断与护理措施 l3、心理护理： 病员预后不佳，焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪， 护士要耐心地进行交谈，热情，关切的态度去接近他， 使其感受到真诚与温暖，鼓励家属理解并接受病人的变 换，因为在漫长的诊疗过程需要家人的支持，鼓励和细 心的照顾。并使病人能自觉地严格控制水钠的摄入，维 持良好的营养状态，以促进