糖尿病足的诊断和治疗课件

糖尿病足的诊断和治疗 溃疡和感染 坏死和截肢 2005年世界糖尿病日宣传口号: 拯救因糖尿病而截肢至残的患者 2005年11月14日的世界糖尿病日将关注的重点放在糖 尿病与足部护理. 定义和标准 糖尿病足 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血 管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组 织破坏(根据WHO的定义)。 糖尿病神经病变 糖尿病患 者出现周 围神经功 能缺失的 症状和(或) 体征,排除 由其他原 因引起。 周围血管病变 有足动脉搏动消失、间歇性跛行、静止性 疼痛等临床症状和(或)通过非侵入性血管检 查评估有异常，提示有血液循环不良或损 害。 流 行 病 学 发病率占糖尿病患者的15 %. 在所有的非外伤低位截肢手术中,糖尿病患 者占4060%. 在糖尿病相关的低位远端截肢中,有85%是 发生在足部溃疡后. 5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化. 糖尿病患者中足部溃疡的患病率是 4%10%. 糖尿病并发症中,足并发症所花的费用是最 多的. 在美国,每年糖尿病足的总费用可能达到40 亿美元. 在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而 截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡 的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治 疗费用在几千到数万元不等。 为什么会出现如此严重的足病为什么会出现如此严重的足病 ？ 糖尿病引起的下肢血管病变 糖尿病引起的周围神经病变 足部畸形继发的各种损伤 感染 发 病 特 点 时间早 年龄小 进展快 程度重 好发部位:大血管,尤其是膝以下血管 症状出现早 同其他非糖尿病病人相比: 临 床 症 状 脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青 紫、水肿等症状。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走 时加重。 出现伤口时，经久难愈。 早期发现各种临床表现 糖尿病足的诊断 实验室诊断 下肢物理学检查 影响学检查 介入放射学 超声检查 实验室检查 糖尿病的诊断:血糖,OGTT,C-P, HbA1c等. 血液流变学: 全血黏度测定 血浆黏度测定 红细胞变形能力测定 血浆纤维蛋白原的测定 红细胞聚集性测定 下肢物理学检查 检查内容 视诊 溃疡 一个星期的图钉 ！ 外伤或异物 竟不知疼痛！ 拇外翻 穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 皮肤皲裂 检查内容 触诊 皮肤: 温度弹性 动脉: 搏动幅度 静脉: 充盈情况 骨关节,肌肉,肌腱,韧带: 触痛及程度范围 肿块: 大小形状体积硬度光滑度粘连程度 溃疡坏疽窦道: 挤压后是否有分泌物渗出 检查内容 量诊 下肢长度、周径 关节运动范围 感觉障碍范围 肌力 包块、溃疡或坏疽大小 主动、被动的判断 检查内容 听诊 血流杂音 骨传导试验 检查原则 视触量听综合检查 双侧对比 检查顺序 正确分析病史及检查结果 影像学检查 X线 CT MR 糖尿病骨病的X线表现 骨质疏松 骨质萎缩 骨质破坏 骨质修复 骨端变尖 夏科关节 软组织改变 普遍性骨质疏松局限性骨质疏松 图片 糖尿病足 的重要特 征：骨 质破坏严 重时可波 及干骺端 及骨干， 但骨膜反 应却很少 见到； 大部分骨 坏疽均可 见到轻重 不同的骨 髓炎。 夏科关节 糖尿病肢端坏疽CT所现 优点：分辨率高，骨结构和软组织的显示比X线 清楚。 缺点：空间分辨率不及X线，CT断面上下组织结 构的连续性明显不及X线。 糖尿病磁共振表现 弥漫性皮内及皮下水肿是糖尿病足的特征表现， 足底腱膜下水肿通常明显。 MRI能很好的显示足底溃疡的大小及深度。 MRA可以清楚显示足部血管的异常，血管的粗细 不匀、变细或者中断。 介入放射学 DSA（digital subtraction angiography，数字减影血管造 影系统）是当今介入放射科开展此项技术的基本设 备。 造影剂：泛影葡胺，优维显，欧乃派克 造影方法： 优点：应用DSA 造影预测动脉硬化闭塞性肢体坏 疽的截肢平面 缺点：有创，造影剂过敏可能。 超声检查 彩色多普勒作为无创、经济的优势在于检 测大中动脉狭窄率、测量动脉粥样硬化范 围、评估其程度以及血流动力学改变, 对于 检测和评估糖尿病足病的发生、发展具有 较大作用, 甚至可以对“无症状者”的动脉粥 样硬化程度进行评估,以期早期预防糖尿病 足病的发生。 节段性动脉压测定 踝/臂指数（ABI） 踝部动脉压与同侧上臂肱动脉压之比值 正常人踝部动脉收缩压比肱动脉收缩压稍高10- 20mmHg，ABI正常值1-1.4。 可用于判断下肢缺血程度： 0.9 轻度供血不足 0.7-0.5 下肢可有间歇跛行 0.5-0.3 缺血性休息痛 0.3 随时可能发生缺血性坏疽 糖尿病足的Wagner分级法 糖尿病足的Wagner 分级 分级 临床表现 0 级 有发生足溃疡的危险因素,目前无溃疡 1 级 表面溃疡,临床上无感染 2 级 较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨感染 3 级 深度感染,伴有骨组织病变或脓肿 4 级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背) 5 级 全足坏疽 TEXAS 大学糖尿病足分级分期方法 分级 分期 1 溃疡史 A 无感染 2 表浅溃疡 B 感染 3 深及肌腱 C 缺血 4 骨、关节 D 感染并缺血 糖尿病足的临床治疗 内科保守治疗：一般治疗，抗感染，改善 循环功能 自体骨髓干细胞移植治疗 外科治疗：血管重建、置换、旁路手术， 截肢等 一般治疗 支持对症治疗: 包括限制活动、减少体重负荷、抬高患肢以利于 下肢血液回流,减轻水肿。 严格控制血糖、积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血 症、心、脑、肾并发症及其它影响溃疡和坏疽愈 合的各种不良因素。 局部清创、放置引流、常规消毒换药等。 加强对患者的教育,进行合理的足部护理以及防止 来自外部的损伤。 使用抗生素的原则 在未知病原菌的情况下可使用广谱抗生素,轻、中 度感染的门诊病人可使用口服抗生素,病原菌明确 后,应使用敏感抗生素治疗。 治疗时间可根据临床征象、血沉及外周血象、微 生物检查等结果来决定,对于未累及骨的感染,治疗 时间约需2 周,有骨髓炎者则要几个月。 改善循环功能 溶栓 尿激酶 抗凝 肝素 祛聚 右旋糖酐、丹参等 扩血管 前列腺素E（保达新、凯时） 糖尿病足重在预防！ 糖尿病足病预防五大关键要点糖尿病足病预防五大关键要点 （美国（美国ADAADA推荐的推荐的5 5P P原则）原则） 1.Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 2.Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有