肺炎肺脓肿 ppt课件

肺炎和肺脓肿 第一节 肺炎概述 第三节节 葡萄球菌肺炎 第二节 肺炎球菌肺炎 第四节节 革兰兰阴性杆菌肺炎 第五节 军团菌肺炎 第七节节 肺脓肿脓肿 第六节 肺炎支原体肺炎 第一节 肺炎概述 Pneumonia 肺炎（pneumonia）是指由多种病因 所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症 ，以细菌感染最为常见，临床表现主要 有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。 肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。 一、按病因分类 1.细菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多见。 （）菌院内感染多见。 厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 不易诊断。 3.非典型病原体所致肺炎 4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄 生虫等） 5.真菌性肺炎 6.理化因素所致的肺炎 分 类 二、按解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段 的浸润实变 2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细 支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小 片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征 少。 分 类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 三、患病环境分类 1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的 感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 。 2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而 于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、 康复院）内发生的肺炎。 分 类 返回目录 第二节 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal Pneumonia 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎 症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好 概 述 肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌 不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性 86个血清型:成人致病菌主要是 1-9、12型，3型毒力最强 ,儿童致病菌 以6、14、19和23型多见 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病 病 因 病因 肺炎球菌 肺炎链球菌 肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变 全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下 发病机制 充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少 量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出， 肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解 病 理 大叶性肺炎： 肺叶充血，实变 病 理 大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染 的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润， 肺泡间隔毛细血管扩张充血 一、症状 1. 1.起病急，前驱症状起病急，前驱症状 2. 2.寒战、高热寒战、高热 3. 3.胸痛胸痛 4. 4.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰, , 痰呈铁锈色痰呈铁锈色 5. 5.气促，发绀气促，发绀 6. 6.其他其他 胃肠道症状，重症：肠胀气胃肠道症状，重症：肠胀气 临床表现 二、体征 1. 1.急性病容，口唇单纯疱疹急性病容，口唇单纯疱疹 2. 2.肺部体征肺部体征 扣诊：浊音扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音, , 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 3. 3.皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点 4. 4.发绀发绀 5. 5.颈强颈强 6. 6.严重感染：休克、严重感染：休克、DICDIC、ARDSARDS、神经精神症状、神经精神症状 临床表现 临床表现 l高热热后出现现口唇疱疹 典型体征 当出现下列情况之一者往往提示有并发症：当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。白细胞计数持续增高者。 并发症 感染性休克感染性休克 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 中毒性脑病中毒性脑病 一、血常规一、血常规 WBC WBC，中性粒细胞，中性粒细胞80%80%，核左移，核左移， 中毒颗粒中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色革兰染色、荚膜染色 三、血培养三、血培养 四、血气分析及血生化检查四、血气分析及血生化检查 五、五、X X线检查线检查 早期肺充血征象早期肺充血征象肺纹理增深肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布大片均匀致密阴影，按叶或段分布 辅助检查 辅助检查 支气管充气征 CT Air-bronchogram 症状症状+ +体征体征+X+X线线 1. 1.其他病原体肺炎其他病原体肺炎 2. 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3. 3.干酪性肺炎干酪性肺炎 4. 4.肺癌并阻塞性肺炎肺癌并阻塞性肺炎 5. 5.其他其他 诊断和鉴别诊断 （一）抗生素（一）抗生素 首选：青霉素首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：疗程：1414天，或热退后天，或热退后3 3天天 （二）支持疗法（二）支持疗法 （三）对症治疗（三）对症治疗 （四）并发症处理（四）并发症处理 治 疗 感染性休克的治疗：感染性休克的治疗： 1. 1.补充血容量补充血容量 2. 2.血管活性药物血管活性药物 3. 3.控制感染控制感染 联合、大量、静脉给药联合、大量、静脉给药 4. 4.糖皮质激素糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程大剂量、早期、短疗程 5. 5.纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡 6. 6.防止心、肾功能不全防止心、肾功能不全 治 疗 返回目录 病例分析 男性,28岁岁,因高热热,咳嗽,胸痛三天入院。三天 前淋雨后出现现高热热,体温达39.2,畏寒,咳嗽,伴右侧侧 胸痛,无皮疹、咯血。 既往体健。 体查查:BP 100/60mmHg,急性热热病容,口角疱疹, 右下肺叩诊诊呈浊浊音,可闻闻及支气管呼吸音。心率96 次/分,律齐齐,无杂杂音。腹平软软,无压压痛,肝脾不大。余() 。 血象: WBC 11.0109/L N 86% X线线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积许积 液。 其初步诊断、诊断依据及首选抗生素 ? 第三节 葡萄球菌肺炎 Staphylococcal Pneumonia 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺 陷者陷者 血源性肺脓肿血源性肺脓肿 脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸 特 点 葡萄球菌葡萄球菌 革革兰兰染色阳性球菌染色阳性球菌 致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白 细胞素、肠毒素等。细胞素、肠毒素等。 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 病 因 化脓、坏死的倾向大化脓、坏死的倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿易形成肺气囊肿 病 理 临床表现 起病起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。急、高热、寒战等全身毒血症表现。 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。 院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、 脓痰。脓痰。 严重者可出现周围循环衰竭。严重者可出现周围循环衰竭。 胸部X线检查 炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出 现新病灶，或由小变大现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平片状阴影可伴有空洞及液平 2 24 4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹周病变消失、偶留少许条索阴影或纹 理多理多 胸部X线及CT检查 治 疗 青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-20001000-2000万万U/dU/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或 头孢菌素头孢菌素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 MRSAMRSA感染用万古霉素感染用万古霉素1 12g/d2g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹 诺酮类诺酮类 利福平、磷霉素、红霉素利福平、磷霉素、红霉素 返回目录 第四节 革兰阴性杆菌肺炎 是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的 急性肺部炎症急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、 慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者 院内获得性肺炎的主要致病菌院内获得性肺炎的主要致病菌 产生超广谱酶产生超广谱酶 特 点 最常见的为肺炎克雷白杆菌最常见的为肺炎克雷白杆菌 又称肺炎杆菌又称肺炎杆菌 革革兰兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜 是人体呼吸道及肠道的定植菌是人体呼吸道及肠道的定植菌 为条件致病菌为条件致病菌 吸入口咽部带菌分泌物感染吸入口咽部带菌分泌物感染 病 因 病 理 病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下 坠。坠。 肺泡壁破坏和纤维组织增生肺泡壁破坏和纤维组织增生 肺组织坏死、空洞、脓肿形成肺组织坏死、空洞、脓肿形成 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液 起病起病急、高热、全身衰竭甚至休克急、高热、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、 铁锈色痰、痰带血、咯血铁锈色痰、痰带血、咯血 绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰 急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸 肺部啰音肺部啰音 肺实变体征肺实变体征 临床表现 血血白细胞和中性粒细胞增多、核左移白细胞和中性粒细胞增多、核左移 痰培养痰培养 胸部胸部X X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿 形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右 上叶时，叶间裂呈弧形下坠上叶时，叶间裂呈弧形下坠 辅助检查 临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性 砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少 见见 细菌学检查是唯一的依据细菌学检查是唯一的依据 诊 断 治 疗 氨基糖苷类氨基糖苷类: :阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素 头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头 孢西丁孢西丁 哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林 头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松 氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南 返回目录 第五节 军团菌肺炎 Legionaires Pneumnia 是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的 一种以肺炎为主的全身性疾病。一种以肺炎为主的全身性疾病。 起病急、病情凶险、机会感染的病死率高起病急、病情凶险、机会感染的病死率高 。 肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶 性肺炎伴有小脓肿形成。性肺炎伴有小脓肿形成。 特 点 军团菌属于需氧革兰阴性军团菌属于需氧革兰阴性杆菌杆菌。 嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种 军团菌存在于水和土壤中军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、，可经供水系统、空空 调或雾化吸入呼吸道感染调或雾化吸入呼吸道感染。 终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行 。 各年龄均可发生，但年老体弱各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及、有慢性病者及 免疫功能低下者易患本病。免疫功能低下者易患本病。 病 因 症状 起病急起病急、疲乏无力、肌痛、头痛疲乏无力、肌痛、头痛、畏、畏寒、寒、发热发热 咳嗽、咳痰偶见咯血，咳嗽、咳痰偶见咯血，1/31/3有胸痛、进行性呼吸困难有胸痛、进行性呼吸困难 ，病情进展可发展成呼吸衰竭。病情进展可发展成呼吸衰竭。 腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状 焦虑、焦虑、淡漠淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状、神志迟钝、谵妄等神经系统症状 临床表现 体征 急性热病容急性热病容、相对缓脉相对缓脉、肺部肺部啰啰音音、肺、肺实变体征实变体征 血液检查 血血WBCWBC 、S% S% 、TcTc 、ESR ESR 蛋白尿、血尿、颗粒管型蛋白尿、血尿、颗粒管型 肾功能异常肾功能异常 肝功能异常肝功能异常 电解质异常，特别是低钠电解质异常，特别是低钠 实验室检查 痰液、支气管抽吸物、胸水等作痰液、支气管抽吸物、胸水等作GiemsaGiemsa 染色可查见细胞内的军团杆菌染色可查见细胞内的军团杆菌 军团菌生长条件要求严格培养阳性率低军团菌生长条件要求严格培养阳性率低 间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴 （IgGIgG）度呈）度呈4 4倍增高，分别达倍增高，分别达1:1281:128、 1:1601:160或更高可诊断或更高可诊断 尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性 胸部X线检查 单侧或双侧单侧或双侧肺泡浸润阴影肺泡浸润阴影, ,继而肺实变继而肺实变 肺下叶多见肺下叶多见 肺部阴影吸收较一般肺炎慢，肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2 2周开始吸周开始吸 收，收，1 12 2个月消散个月消散 免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺 脓肿脓肿 治 疗 首选大环内酯类药物首选大环内酯类药物 红霉素红霉素1 12g/d,2g/d,分分4 4次口服或静脉次口服或静脉 疗程为疗程为2 23 3周周 也可选氟喹诺酮类也可选氟喹诺酮类 其他有效抗生素包括：其他有效抗生素包括： 利福平、利福平、SMZ-TMPSMZ-TMP、四环素、四环素 返回目录 第六节 肺炎支原体肺炎 是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常 同时有咽炎、支气管炎同时有咽炎、支气管炎 占非细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的1/31/3，各种原因肺炎的，各种原因肺炎的10%10%。 Mycoplasmal Pneumonia 肺炎支原体 l菌落培养呈油 煎荷包蛋样样 特 点 近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于5 5岁以上儿童岁以上儿童 和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病， 冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及 恢复期带菌者。恢复期带菌者。 肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播 。 发病前发病前2 23 3天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分 泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。 症状 大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期1 13 3周周 临床表现多种多样临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌 痛、发热、热型不规则、热程痛、发热、热型不规则、热程2 23 3周，咳嗽、咳少量痰、周，咳嗽、咳少量痰、 胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀 临床表现 体征 咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹 肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔 积液积液 血液检查 血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高 冷凝集试验阳性，起病冷凝集试验阳性，起病2 2周后、周后、2/32/3的患者滴的患者滴 度效价度效价11：3232，逐渐升高，逐渐升高 血清肺炎支原体（血清肺炎支原体（IgMIgM）抗体检测抗体检测：相隔：相隔2 2 4 4周采集的两次血标本滴度升高或降低周采集的两次血标本滴度升高或降低4 4倍；或倍；或 滴度持续滴度持续 1 1：160160 胸 片 多种形态的浸润影多种形态的浸润影 呈节段性分布、肺下野多见呈节段性分布、肺下野多见 间质性肺炎间质性肺炎 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 肺不张肺不张 胸腔积液胸腔积液 通常通常4 46 6周才完全吸收周才完全吸收 急性肺部感染具有感冒样症状，急性肺部感染具有感冒样症状， 阵发性呛阵发性呛 咳及较轻全身症状，无明显阳性体征咳及较轻全身症状，无明显阳性体征 X X线改变线改变 血清冷凝集试验效价血清冷凝集试验效价1 1：3232以上，或进行性以上，或进行性 升高升高 痰或咽洗液中分离出肺炎支原体痰或咽洗液中分离出肺炎支原体 诊 断 治 疗 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 红霉素红霉素2g/d2g/d、希舒美、希舒美0.5g/d 0.5g/d QdQd 3d 3d、 罗红霉素罗红霉素0.3g/d0.3g/d、克拉霉素等、克拉霉素等 重症病例可加用激素重症病例可加用激素 预 后 一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后 较好较好。 重症病例有肺外合并症者，及时确诊、重症病例有肺外合并症者，及时确诊、 对症处理，仍可获痊愈对症处理，仍可获痊愈。 返回目录 第七节 肺脓肿 Lung Abscess 概 述 肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症 坏死，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为 特征。 病因及发病机制 病原菌侵入和机体防御功能减退是 发生肺脓肿的两个基本因素。 根据感染途径可分为 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿 吸入性肺脓肿 口腔化脓灶+抵抗力降低脓性分泌物进入下 呼吸道细菌繁殖肺组织炎症坏死形成肺 脓肿。 病原菌：多为厌氧菌(80%以上） 常为单发，右多于左，好发部位与体位有关 发病机制 继发性肺脓肿 某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、 肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎 支气管异物堵塞：多见于小儿 邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿 、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等 发病机制 血源性肺脓肿 原发病灶的细菌栓子侵入V右心肺 A肺小A栓塞多发性肺脓肿（肺周边部 ） 常为两肺外周部的多发性小脓肿 致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球 菌及链球菌 发病机制 吸入性：在感染物质吸入后1周左右 ，坏死物质开始液化，形成脓肿， 若脓腔与支气管相通，脓液排出， 形成空洞。 慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻 底或支气管引流不畅（3个月以上） 脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增 厚，细支气管变形或扩张，血管瘤 。 病 理 临床表现 病史：口咽部感染灶+疲劳、受凉史 症状： 畏寒、高热 咳嗽、咳痰：发病