眼底病的激光治疗与中医辨证论治（81）课件

眼底病的激光治疗与中医 辨证论治 广州中医药大学第一附属医院眼科 余杨桂 一 影响激光光凝效应的相关因素 1、色素类型 （1） 黑色素（RPE色素颗粒） 对蓝光、绿光的吸收高 对不可见光（红外）不吸收 （2）血色素（氧合血红蛋白） 对黄光吸收率最高 对绿光有一定程度吸收 对红光不吸收 （3）叶黄醇 对蓝光吸收率最高 对绿光部分吸收 对黄光不吸收 2、激光波长 l不同波长激光对组织穿透深度不同 眼底病治疗常用激光波段（nm） 颜色蓝绿黄橙红红外 氩激光488.0514.5 氪激光530.9568.2647.1 染料激光 577 600 630 红宝石激光694.3 Nd:YAG-cw1064 Fd-Nd:YAG532 半导体激光810 3、屈光间质 正常屈光间质的透光率75%95% 4、激光能量 光斑大小 l 功率大小 l 光照时间 二 眼底光凝治疗的基本条件 l屈光间质基本清晰 l光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或 其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应 很少或没有 l应有荧光造影的定性和定位 l病灶距中心凹中心500 m （无血管区边缘外 250 m ）之外 l治疗的目的要明确 三 激光光凝的不良反应及预防 l刺激纤维增生 l出血 l中心凹受损 预防 正确选用波长，避免过度光凝 避免直接光凝纤维增殖膜 中心凹准确定位，不要误击 （DR，CRVO有时中心凹位置不清） 四 中医药辨证治疗在光凝中的作用 1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊） 辨证使用中药加速出血、混浊吸收 离子导入 2、减少光凝副作用及不良反应 通过应用中药辨证减少激光能量 光凝后视功能的保护与提高 糖尿病性视网膜病变（DR）光 凝治疗中的若干问题 l各病期激光治疗的目的及适应证有所不 同 l各具体患者治疗方案的不同个体化 治疗方案的重要性 （一） 单纯期DR 1、单纯期DR激光治疗的适应证 黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏 ） 黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞 状渗出） 黄斑囊样水肿（CME） 光凝方式：局限光凝、栅格状光凝 波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频 532、氪黄） 2、单纯期DR光凝治疗的技术要求 局部光凝（局部渗漏、微血管瘤） 100 200m光斑，0.1 0.2 Sec 200 250mw 格子样或C字形光凝（黄斑水肿） 100 200m 0.1 Sec 150 250 mw 淡灰色或 级光斑 3、影响单纯期DR视力预后的因素 l黄斑毛细血管拱环损坏 l长期囊样水肿继发黄斑变性 l渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并 胶质增生。 (二) 重度非增殖期增殖前期DR 的激光治疗 1、诊断依据以下三项中的任何一项： 弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限， 串珠状静脉见于2个象限； 视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限 （如有二项改变称为极重NPDR（1年内45% PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前 期） 2、增殖前期DR的光凝方式 原则上全视网膜光凝（PRP） 黄斑格栅样光凝 （三）增殖型糖尿病性视网膜 病变（PDR）的激光治疗 增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在 NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有 纤维增殖。一般过程如下： 初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织； 中期：新生血管发展增大，纤维组织加多； 晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚 光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP黄斑光凝 （四）全视网膜激光治疗（PRP ）的基本理论与操作 1、理论根据 减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区 光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的 氧气从脉络膜弥漫到视网膜 破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常” 视网膜，特别是黄斑区血氧供应 破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗 漏血管以减少、消除水肿 2、PRP的技术要点 播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部 眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间 的后极部 光斑直径200 500m（三面镜），血管 弓以外250m500m 曝光时间 0.10.2Sec 功率 250500mw 点数 10001500点 分34次完成 光凝范围、分区与顺序示意图 （3）有关事项 术前的解释十分重要： 治疗目的与视力预后、可能的并发症、 必要时签知情同意书 术中：患者的配合、疼痛感的处理 术后：随访的重要性 追加光凝 （4） 中医药辨证论治 l滋肾健脾化瘀方(基本方) 基础上的加减 糖尿病性黄斑水肿的激光治疗 1、黄斑水肿的病因病理 DR CRVO,BRVO 视网膜血管炎 非特异性 视网膜前膜 视网膜毛细血管扩张症 病因 视网膜色素变性 葡萄膜炎 白内障等眼内手术后 特发性 视网膜毛细血管内皮破坏 血管内液体、大分子物质渗漏 视网膜神经上皮外丛状层的细 胞外间隙水肿 CME 病理病机 RPE排水功能受损液体积聚在神 经上皮下间隙浆液性神经上皮脱 玻璃体牵引 2、中医对黄斑水肿认识 （1）黄斑色黄居眼内中央属脾 （2）脾主运化，脾统血 （3) “血与水本不分离” “瘀血化水”( 血证论) (4)盖水为至阴，其本在肾，水化于气， 其标在肺，水惟畏土，其制在脾。 3、黄斑水肿的诊断 l检眼镜：难于作出CME确切诊断 l三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察 lFFA：金标准 lOCT：近年的好方法 4、黄斑水肿的治疗方法 l氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光 l光斑直径：50 200 m l曝光时间：0.1 0.2Sec l功率：100 300mw 微血管瘤：轻度发白 弥漫性水肿：格栅状光凝 5、黄斑水肿的中医辨证论治 l(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合 金匮猪苓汤； l(2)温阳利水化瘀，用基本方合真武 汤， l(3)加减：益母草、车前子、桂枝、 陈葫芦、泽兰等。 视网膜静脉阻塞（RVO）的激光 治疗 （一）RVO的分类分型 1、根据阻塞部位分为： （1）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVO） （2）视网膜静脉半侧阻塞（简称HCRVO） （3）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVO） 2、根据缺血性质分为： （1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重 型 （2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完 全型或轻型 Hayreh将视网膜静脉阻塞分为6型： （1）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称ICVO （2）非缺血性视网膜中央静脉简称NCVO （3）缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称IHCVO （4）非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称N HCVO （5）视网膜主干分支静脉阻塞简称Mj BVO(MajoBVO) （6）视网膜黄斑分支静脉阻塞简称Mc BVO(MacularBVO) 3 缺血型和非缺血型鉴别 非缺血型缺血型 视力通常轻度下降明显下降 视野周边正常，中心有或无相 对暗点 中心暗点 相对传 入无存在 瞳孔障碍 ERGB波振幅正常 b/a正常 B波振幅降低 b/a比值降低 眼底轻度视网膜出血，静脉 纡曲，水肿 大片视网膜出血、重度 水肿，棉絮状斑，视盘 水肿 荧光造影无或少毛细血管无灌注区大片毛细血管无灌注区 新生血管无有 （二）RVO激光治疗的目的 （1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网 膜水肿。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹 和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血 管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水 肿和预防黄斑囊样水肿的形成。 （2）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞 从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足 够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血 管的可能性。 （3） 光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连 ，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近 脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给。 （4）光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少 因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以 预防新生血管的形成。 （5）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消 失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。 （6）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜 光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血 管青光眼的发生。 （7）已产生NVG者，如能看见眼底，全视网膜光 凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。 （三）RVO的治疗方法 1、治疗前准备 （1）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症 。 （2）治疗前查视力、视野、前节和眼底。 （3）治疗前2周作荧光血管造影、了解毛细血管 渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注 区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小 。侧支形成的部位等。 （4）散瞳和表面麻醉。 （5）告知病人合作，不可随意转动眼球。 2、治疗目的 （1）分支静脉阻塞 早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊 样水肿的发生。晚期激光治疗主要是预防和治 疗新生血管。 早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情 况而定，与所用的激光类型也有关。 （2）总干静脉阻塞 早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿。晚期视 网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生 血管性青光眼。 （3）黄斑囊样水肿 黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在 还未形成囊样斑痕之前，视力降至0.5以 下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内 容。 曲安奈德眼内注射 4mg/0.1ml ，角膜缘后3.5mm注入玻璃体 。 3、治疗方法 （1）一般用氩激光、倍频激光 （氩绿514.5，倍频532） 优点： 能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸 收 很少产生神经受损或纤维形成 缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。 时机：RVO病人，出血部分吸收后 光斑大小：200 500 m 时间：0.02 0.2Sec（参考值），根据屈光间 质情况调整 功率：低至中等强度 （2）氪红激光（波长648.1nm） 优点