神经内科肠外营养处方制定.x课件

肠外营养支持治疗介绍 营养不良的风险 肌肉功能受损 免疫功能受损 愈合能力减退 体力减退 感染风险 增 加 褥疮危险增 加 并发症增加 死亡率增加 住院天数增加 恢复时间 增 加 医疗费 用增 加 营养不良的病因 摄入 食欲减退 膳食不均衡 胃肠功能下降 代谢 严重疾病 创伤 、应激 丢失 呕吐/腹泻/出血 肾脏 疾病 药物作用 营养评估 主观观全面评评定法(SGA) 营营养不良通用筛查筛查 工具(MUST) 营营养风险风险 指数(NRI) 简简易营营养评评估(MNA) 营营养风险筛查风险筛查 表(Nutrition Risk Screening, NRS 2002) 营养风险指数(NRI) NRI=1.519%血清蛋白浓度+41.7%目前体重 /既往体重 NRI97.5：无营养不良 83.55% ； 或前1周食物摄入低于 正常需求50-75%。 1 髋骨折、慢性疾病急 性加重、肝硬化、 COPD、长期血透、 糖尿病、恶性肿瘤 1 中度 2个月内体重丢失5% ； 或BMI 18.5-20.5 + 一 般情况差； 或前1周食物摄入低于 正常需求25-60%。 2 胸部大手术、卒中、 重症肺炎、血液系统 恶性肿瘤 2 严重 1个月内体重丢失5% (3个月丢失15%)； 或BMI 10) 3 Step 2 营养支持目的 维持或恢复营养状况 耐受治疗后果 降低并发症 加快恢复时间 减少住院时间 挽救生命 营养支持适应症 存在营养风险 预计 患者5-7天不能正常进 食 途径选择 NRS20023 首选肠道 营养支持方式 TENTPNSPN 肠内营养适应症 胃肠道有功能 部分肠道有功能 肠外营养适应症 肠穿孔 肠梗阻 肠动 力不足 重症胰腺炎 放射性肠炎 难治性呕吐 球麻痹? 肠道生理及功能 障碍 短肠综 合征 肠内营养不安 全 永久性胃肠道异 常 营养 代谢 物质 液体 能量 营养要素 葡萄 糖 氨基酸 脂肪 维生素 电解 质 微量元 素 水 单一营养问题 单独脂肪乳 过敏反应脂质代谢综 合征 单独氨基酸 PH值与高渗氨基酸供能 促胃酸及胆汁 单独葡萄糖 高血糖高渗性并发症CO2与蛋白质分解 单糖能源问题 必须脂肪 酸缺乏 高血糖症 二氧化碳 过多 渗透压 过高 低磷血症 氧化途径 饱和 血栓性静 脉炎 单氨基酸问题 能量 消耗 脑负 担 肝肾 负担 胃肠 道 输液 并发 症 速度 单独脂肪禁忌 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克 处方制定 能量 氨基 酸 非氮 能量 脂肪 葡萄 糖 液量滴速 能量需求Harris-Benedict公式 Basal Energy Expenditure BEE(男)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A Total Energy Expenditure TEE=BEE*应激系数*活动系数 1Kcal=4.19KJ 体重的选择 营养不良 实际体重 正常体重 实际体重 超重肥胖 校正体重 校正体重=(0.25)(实际体重-理想体重)+理想体重 肥胖患者能量需求 成人肥胖患者 Mifflin-St Jeor(MSJ) M=5+10*T(kg)+6.25*H(cm)-5*A(Y) F=-161+10*T(kg)+6.25*H(cm)-5*A(Y) 成人危重肥胖患者 Penn State University(PSU) RMR=MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)-6212 RMR=MSJ(0.71)+Tmax(85)+VE(64)-3085 VE=每分通气量(L/min);Tmax=24h最高体温 体重法问题 体重异常 机体组分 困惑：范围具体数值主观偏差累 计 间接能量消耗测定 Weir公式 静息能耗REE=3.94*VO2+1.11*VCO2-2.17*uN 呼吸商RQ=VCO2/VO2 条件： 所有氧耗用于氧化代谢 所有二氧化碳生产源于营养底物氧化 所有含氮物质由蛋白质氧化产生 代谢稳定状态：VO2或VCO2测定差异 16 C 双键数量 饱和脂肪酸 不含双键 椰子油 单不饱和脂肪酸 含有一个双键 橄榄油 多不饱和脂肪酸 含2 个以上双键 鱼油 第一个双键位置 -9脂肪酸( n-9) 油酸;存在于植物 或动物脂肪 -6脂肪酸(n-6) 亚油酸(AA);主要 存在于植物脂肪 -3脂肪酸(n-3) -亚麻酸, 主要存 在于深海鱼油 中长链脂肪乳的主要区别 LCT 免疫功能 网状内皮系 统 必须脂肪酸 肉毒碱转运 肝脏脂肪浸润 MCT必需脂肪酸 免疫功能 网状内皮系 统 肉毒碱转运 肝脏脂肪浸 润 33 17 亚麻酸亚油酸 水解和供能过程 LPL MCFA+ 甘油 增强LPL活性，正向反馈 MCT/LCT LPL LPL脂蛋白脂酶 LCFA+ 甘油 -3:-3:-6=1:7-6=1:7 富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物 心梗 脑梗 冠心 病 免疫 调节 细胞 膜 -3 10-20% 抗血栓 动脉粥样硬化 杀菌及抗炎 免疫调节 抑制肿瘤 DHA EPA ALA EPA DHA 脂肪酸摄入推荐原则 脂脂氧化酶氧化酶 环氧化环氧化酶酶 阻断阻断过度过度 炎症炎症反应反应 扩张血管 抗炎 抗凝 免疫促进 抗心律失 常 收缩血管 促炎 促凝 免疫抑制 促心律失 常 提供能量 细胞膜组分 1:4-1:21:4-1:2 -3-3 前列腺素3系列 白三烯5系列 血栓烷A3 前列腺素2系列 白三烯4系列 血栓烷A2 -6-6 换换算总总量生理肠肠内肠肠外问题问题 分子量gmgmmol/kgmgmmol/kg 钠2340-605000225001-2 机体若停止摄钠 ，肾排泄几为零 0.012g/Kg=1mmol/l 钾3940-5025005120000.7-0.9 合成瘦体组织100g需钾35- 55mmol;0.058g/kg=1mmol/l 钙40700-120012003012000.11 200-400mg（0.5-1g CaCl2）及 维生素D200IU 镁2412-241500174200.2-0.4 7.5mmol/L心脏停搏 1-2g/d 1g MgSO4=8mmol Mg2+ 磷31400-800700237000.1-0.5 每1千卡热量需磷15mmol 氯35.5217501.3-1.9 维持酸碱平衡 电解质 门冬氨酸钾镁=10.33mg K+ +3.37mg Mg2+ 维生素/微量元素 VitA 0.99mg VitD 5ug VitE 9.1mg VitK1 0.15mg 脂溶性维生素 VitB1 3mg VitB2 3.6mg VitB6 4mg VitB12 5ug 泛酸 15mg 烟酰胺 40mg 叶酸 400ug VitC 113mg 水溶性维生素 铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 30-60ug 钼 19ug 锰 0.2-0.3mg 铬 10-20ug 铁 1.2mg 微量元素 安达美 水溶性维生素 维生素肠内给予量肠外给予量 维生素C90mg100mg 维生素B11.2mg3mg 维生素B21.3mg3.6mg 维生素B61.7mg4mg 维生素B122.4ug5ug 泛酸5mg15mg 烟酸16mg40mg 叶酸400ug400ug 脂溶性维生素 维生素肠内 肠外 别名生理功能缺乏症状 VitA 900ug 1000ug视黄醇 合成视紫红质 原 料 夜盲症、干眼病、维 持上皮组织 的完整 VitD 15ug5ug钙化醇调节钙 、磷代谢 儿童:佝偻病、软骨病 VitE 15ug10mg生育酚 抗氧化功能、维 持膜 RBC损伤 、脑软 化、 性结构的完整 VitK 120ug 1mg凝血维生素 参与凝血因子 、 凝血酶原活性 、 生成 易出血 平衡平衡平衡平衡 入量入量入量入量出量出量出量出量 药药药药物物物物 胃胃胃胃肠肠肠肠 呼吸呼吸呼吸呼吸 TPNTPNTPNTPN尿尿尿尿 体表体表体表体表体温体温体温体温400400400400 500500500500 100100100100 500-500-500-500- 2000200020002000 2000-25002000-25002000-25002000-2500 30-60ml/Kg30-60ml/Kg 实际实际实际实际 用量用量用量用量总总总总出量出量出量出量 总总总总入量入量入量入量 饮饮饮饮水水水水 不同不同不同不同浓浓浓浓度葡萄糖度葡萄糖度葡萄糖度葡萄糖 心衰心衰心衰心衰 肾肾肾肾衰：大致衰：大致衰：大致衰：大致= = = =尿量尿量尿量尿量 +500ml+500ml+500ml+500ml 水 内生水内生水内生水内生水 处方制定 能量 氨基 酸 非氮 能量 脂肪 葡萄 糖 液量滴速 维生素微量元素 胰岛素 渗透压计算 种类渗透压 mmol/L=mosm/kgH2O 1%氨基酸85 丙氨酰谷氨酰胺注射液921 1%葡萄糖注射液50 20%中长链脂肪乳350-380 30%脂肪乳310 0.9%氯化钠注射液（双鹤）308 10%氯化钠注射液3400 15%氯化钾注射液3999 25%硫酸镁注射液4166 多种微量元素注射液（安达美）1900 甘油磷酸钠注射液（格列福斯）2760 P=P*Vi/V(i=1，2，3，n)分界点900mosm/kg 胰岛素 正常人1500 阳离子 Na2.5% 5um 肺栓塞 肝脾骨髓 输液PH值范围(药典) 品种PH 5% G.S 10% G.S 50% G.S3.2-5.5 0.9% N.S 10% N.S4.5-7.0 5% G.N.S3.5-5.5 复方氯化钠4.5-7.5 乳酸钠林格6.0-7.5 灭菌水5.0-7.0 甘油果糖3.0-6.0 氨基酸5.6 稳定性 沉淀 CaHPO4 间质肺炎 肺栓塞 肺衰竭 CaCO3NaHCO4 CaC2O4VitC PH、温度、浓度、氨基酸浓 度、放置时间、钙盐种类 稳定性 VitC降解 包装材料 PVC EVA EVA/EVOH残存空气 半胱氨酸 焦亚硫酸 钠 稳定性 日光 VitA光分解100% VitE光氧化 B2紫外线 D2 K150% 多腔袋 避光 排气 加入时间 稳定性 吸附 PVC VitA IR 突释低血糖 3h下降为88% 稳定性 加入药物 可配伍 胰岛素 肝素 氨茶碱 西咪替丁 其他药物单独输注 电解质 水溶性Vit VitC 微量元素 磷 脂溶性Vit 葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 三升袋 配制过程 卡文1920ml1440ml 葡萄糖11%1180ml130g885ml97g 氨基酸18AA400ml45g300ml34g 脂肪乳英脱利匹特20%340ml68g255ml51g 钠43mmol32mmol 钾32mmol24mmol 镁5.3mmol4.0mmol 钙2.7mmol2.0mmol 磷14mmol11mmol 硫酸盐5.3mmol4.0mmol 氯62mmol47mmol 醋酸盐52mmol39mmol 能量非氮能量1200Kcal900Kcal 渗透压830mosm/kgH2O 输注途径 PVC CVC PICC 10-14 69 TPN的监测 技术性并发症 中心静脉置管的并发症 中心静脉血栓形成 肺梗塞 感染性并发症 导管 败血症 内源性 败血症 败血症 糖类代谢性并发症 糖类代谢异常 高渗性非酮性高血糖昏迷 低血糖 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 肝脏 负担 蛋白质代谢性并发症 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏 脂肪乳代谢性并发症 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪