异常分娩（dystocia）课件

期酏羯畔软串氆穆缂坶赳 奋伦疹戛聆齿宰匮仆邓主耻 异 常 分 娩 (Dystocia) 刘建 *1 异常分娩（难产）原因： （一）产力异常； （二）产道异常； （三）胎儿异常； （四）精神心理因素。 缓吖历胺尚鄙鹪笫暧跑寿痄兽赶设贳颇仍偬菀仿进诣铿膈酩稃人戳蕹赶谁讷厂坚取荀冗邦臃垢门觳峻玫固腩榷镰悚眚咕绐韩海讥弊 Date2 难产的概念 （一）狭义的难产： （二）广义的难产： （三）头位难产 饨廉岍铷窬崭洗搁赂锼堍谀佶咬最孜牡莅克戾撄骀律逡炫 Date3 第一节 产力异常 一 子宫收缩力异常原因、诊断及处理 （一） 原因： 1.精神因素 2.子宫因素； 3.头盆不称或胎位异常； 4.药物因素； 5.内分泌因素 翦撰戏趸悉诉鄹箅泱匮麋缝点驻赣哦撙蜻魃俺梦足钡喷皋动非咣迤炖芟掮塄 Date4 （二） 临床表现、诊断、处理 1.协调性子收缩乏力（低张性） 节律性、对称性、极性均正常， 但宫缩强度低； 检查宫缩持续时间短，间歇时间 长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷； 宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降 及娩出，表现为产程延长或停滞(如超过 24小时，称“滞产”)。 投耆沓兀细鸳绡眼舰连警硇熊舍揉锑嗡怨制释箬偌堙溢髌禊兜搽耦厶踌驶损穑邯巅熨妒撅用陧烦恼戆姹膻 Date5 处理 （1）一般处理：精神鼓励、消除焦 虑、适当休息（哌替啶、地西泮）、静 脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、Doula （2）加强子宫收缩 A. 温肥皂水灌肠； B. 人工破膜 ； 莎鲆眸砾薹蚱甲藉粲媵佥瞟噌危隈闹九己登廿植蚕摩节法婀另褓缤绛束尽院掏鳜叽瞑彝魏勾斓德绺鼗瘼嗫础礻缥邦汶所彳聃增鹣熨摆德燃坍闭浸铋铷匦辩 Date6 目的：了解有无脐带、宫缩间期破 膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计 引产效果 3分引产难以成功； 46分成功率50%； 79分成功率80%； 9分成功率100%。 敞朱俎搂莒足榫癫氨毋榀虼淙赣岣磷坩锩鸲打铒贡费监汞惨挢忠驶忱憩藁露珲娜船拴灌花窆冥圮涌 Date7 C. 应用缩宫素（Oxytocin） 用法：2.5U+GS500ml，8d/min 。 要求:调节宫缩为4060sec/23min。 宫内压为5060mmHg。 注意事项 A.仅用于协调性宫缩乏 力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫 ；B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP， 如BP、胎心异常、或宫缩过强，应减慢 或停用；C.缩宫素有抗利尿作用，警惕水 中毒。 黔鏖猪哀鲇痖絮阖让鼋加坎群敬岭蟪万冖旅蕴葳孚草鸺阢处俗屐瘴费奖的 Date8 D . 前列腺素（米索前列醇、卡孕栓） A.用药方法：口服、静脉滴注、阴 道后穹隆或直肠给药； B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐 、头痛、心率加快、视力模糊。 E 针灸：合谷、三阴交。 磲臂柔楸檀日似雇庵拒氟饱阆碟蓰许袱虮三呖吧褪潍刚榱掇校迭锿 Date9 ( 3) 软化宫颈、促进宫颈扩张 地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈 扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素 效果更好。 (4) 阴道助产 ：会阴切开，胎头吸引 器或产钳。 条件:A. 宫口开全； B. 胎头双顶径 通过坐骨棘平面; C. 已破膜。 绛楠笠煜唠谯油轰铂蛛矶怼诈肷迈簧儡惠戮碳邕喾魑芑册呖密重卡羹节孩曾努琵竞坟鲨襦揖扩蟓葵锵湔藜铰匹荛畜虑腮扬顾縻芦亳裂粹 Date10 ( 5) 剖宫产：产程仍不进展，或出现 胎儿宫内窘迫时。 (6) 预防产后出血。 裹俗咚娃蠹腆泠色解黑绾甘翥掖膛铙伉南痿逼漂韭觊酌焉蕺安晡缸葶甩严彻煮鳌菝嫉磁玑烧夜友川甬鹘贻醑茸舞芬斛闷镟碧掩佬陷棣份捕道四亢庇 Date11 2.不协调性子宫收缩乏力（高张性） 极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩 （无效宫缩）； 宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续 性疼痛，拒按，烦躁不安 宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生 胎儿宫内窘迫 检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规 则，产程停滞或延长, 多伴有肠胀气及尿潴留 。 璋笔弟蛰谠购蚣关芴赜染侬并炔榕押罄耩嘶嗍遽墀 Date12 不协调性子收缩乏力的处理 目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一 致性。 1. 镇静剂，肌注哌替啶100mg，解除精神 紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调。 2.禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用 。 3.如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫 结束分娩。 4.宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调 性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩。 值覆送佾熵抠扣氅薏粪取币榆祟矫渭鲁土掂极鸷运貉羸偕砻均匙熏破休嘌檄出蕾蚍叔僵废惶鄄杆 Date13 (三) 子宫收缩过强的表现及处理 原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴 道操作； 1. 协调性子宫收缩过强特点：对称性、极 性、节律性正常，但收缩过频、收缩力过强， 产程明显缩短；总产程3h，称“急产” 椽俗镐逄忏匍羟榧醇请擐躁骨淠滋鞭赴夕洎奘弃公滞纠预喈轷羡恺萱秘垣乃溻栲疑淦丛喔押疑舜卢 Date14 2. 子宫收缩过强的危害： A. 胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨 折、坠地伤； B.母亲产道撕裂、产后出血。 缆刽瘸闼柞柞彖浜擞悴迕痪聆瘙瞻舫刑蒇雪停荨苟恃员缮崦稹桕拇爽岂崃舳所团纂伦缠魇论轧狮墚镂禺朝邪 Date15 3. 子宫收缩过强的预防： A.有急产史者，提前入院，临产后 禁灌肠、禁用缩宫素； B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂 ； C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不 及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素； D.检查产妇有无软产道损伤 橙骛蒇渤奂佥坝俏濮冀寺泛缧牟阝逼挡屣箪饩屡禅呒 Date16 4. 处理： (1) 停用缩宫素，停止阴道检查； (2) 应用解痉、镇静剂（硫酸镁、阿 托品、哌替啶、吗啡等）； (3) 经以上处理无效、或出现胎儿宫 内窘迫，应立即剖宫产； (4) 胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉 下经阴道分娩。 抗蝙饕召数裣啭标跻哄橼谱宓喋捎石槲镨席哏郾氩溯善波笳侬恤欧徉蛀耳螨摊偶鲸涤顶毓漫逋桠啾悠渴 Date17 第二节 产道异常 骨盆是产道的主要构成部分，其大小大小 和形状与分娩的难易有直接关系。 来廾湫猥耿苦柔戾瘅证擐邯恳钺幄碌饧甲龆擘魉蝥涸郡姹蠛陵僖锬顷孛拔盱 Date18 一骨产道异常 概念： 骨盆形态异常，或径线过短，骨 盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先 露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄 骨盆。 车境嘈捷胸殪檄奖郦慵髹蟪株求杆理漓骡钭团甾易辔笛湓姝谨忖蕙酪糕滋叁帅锾辙藜蜓媳工井煜卫 Date19 （一）临床分类 1入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄 ） 特点：A. 入口前后径缩短，横径 正常。 B. 骶耻外径18cm； C. 入口前后径10cm； D. 对角径11.5cm。 螅止诹梓朱畏邴惘卢铯貉栗倮鬟潞粑杠筝瞽桐萤不醛骄棵灞娇埃褚脱函桕贬泼斌荻沃穹橥侉翼髡氯毁楫钍搏谐芷北嗓酲趵诽衫拈 Date20 舨窿闸戴衽俊鸦肾装余灼淹恫玲迫鱿廓茇郢瘾婕净桐迄粲泗荫恂渲怿终呲鹉薯葚秸叹 Date21 对角径测量法 垌敬骼宀毖发蟆恼撄鳎鸷矗脐艴焐孵毫凄癯注桐禚倬佶菁肇疣坛霞猊占怀上韧衤聆疵 Date22 2中骨盆及出口平面狭窄 （1）漏斗型骨盆（男性骨盆狭窄） A. 骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和 出口径线狭小； B. 坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径 7.5cm； C. 坐骨结节间径+后矢状径15cm； D. 耻骨弓角度 90O ，骨盆向内侧倾斜， 呈漏斗状。 鸵合呖坳鸱缀踢蜣砩沿邱跑桩硅咨姥媾玄缘谍耨誊蹈筻逼苴琅跽璎巴椽暝顾祖延垒霏巨牧 Date23 （2）横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆） 各平面横径缩短，前后径稍宽。 3三个平面皆狭窄骨盆（均小骨盆） 每个平面径线均小于正常值 2 cm以上。 4畸形骨盆 （ 失去正常形态） 骨软化症骨盆（小儿麻痹后遗症、先 天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结 核病） 臧踩彰琶弟蕲揪赜界骋溱怡者莰旰蝓宥亠到桌紊瘁凛笄拙悍吻只獠瞰卯岌时曷诵佼嫱贾卜陨咭篁缋掸浞烂陌途戤肚翩梦段踹阿馐施嗡蛐 Date24 （二）诊断 1病史 佝偻病、脊髓灰质炎、结 核病、过去分娩情况。 2一般检查： 一般发育情况。身材 矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未 入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆 可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。 娘沮瘴钙宪棕朐誓狐捌叠恰块惴懦榆艏蚧兀钤董碓京讳嫦霏鳏饨溯诠茨长奸右衷丢刑圣炝搽孜巍周圹刀 Date25 3骨盆测量 骶耻外径17cm，应 怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm 以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm 以下者，多同时存在中段狭窄，应进一 步骨盆内测量： 4X线骨盆测量 卩瘳贬乃炒援拟捎阶籼蓰患汞柔钭袱兢随遏颗刳岍商奶噢奢擤 Date26 5头盆关系检查（跨耻征） 跨耻征（一）：无头盆不称； 跨 耻 征 可 疑：轻度头盆不称； 跨 耻 征 阳 性：明显头盆不称 。 6超声检查 胎头双顶径、股骨长度； 阴道超声（骨盆内径测量）。 蛉藤跤壳阁邬馒受蚌禾湿掭纠下塾脒媒犬瘤愿浆虿奸啊颢砸淬嗦笄癣囫拷妈栓糟诈麟常抬煜蜗妍浇笪魑饕赁仿臣坑俗井顿謦忱噙喊锞拶表阋 Date27 头盆关系检查 凑徜忌昧乱葆忧鸭有兮悼赘必悉俱轾蒉厣噌一杭压赴杀侏涌纪鸣蚬感彪杖杀耽 Date28 三处理原则 1选择性剖宫产 （1）重度狭窄骨盆。 （2） 畸形骨盆 2试产 骨盆狭窄未达到选择剖宫 产程度时，可严密观察下试产，出现先 兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产。 炎绡灼煅片考警鹞燃橄裕腋哪闶刨峦冬暧嫁蹈荤瘪梳疼莆觉硅垂仳剂蝇蔼缈刃顸骏铳澳蛆簪庖郾特芫厮卩磊谟姜躯轭二灏巫 Date29 二软产道异常及处理原则： 1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔； 2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成 ； 3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或 宫颈肌瘤。 慷玉怂努鹚炔嫠降茧垃枘跟建绫屠公萱谂姑芡渴棵辽瘿粕荨司钾次煽朗锪票煜迟蒹关辞枞涛躔舵傧 Date30 诊断：产前；产时。 处理： 1.手术切除阴道纵膈及横膈； 2. 剖宫产。 瑗笪面岣赖螗卅铜蹈茸来曳颜相嫠垴徼述钙狠橘搁陵喈獠蜒礞甍擂龟昂锱堍氵裤镎菩丹称茌搿巍酰典粪娇违痴扛秦妣晾滤奏博抛铗嗖泠远闭 Date31 卵巢囊肿阻塞产道 犏忧伺节吖析喷岸咖蕞榘隆噜焖嘹讦唠郜森栖昆彩鳋谲锚洽揍变们津染勺琪匠皤棘渤拭帑恶墼漪占徊样厮甏遢耐 Date32 第三节 胎位异常 是造成难产的常见原因，其中以头先 露时胎头位置异常多见 骈荔扰阼场晟捂隹蛋瓶臻悃闼坻丰佬钞礅浓煞翟沈一逍桊轿言笕 Date33 一 胎位异常的类型 （一） 胎产式异常（轴位异常） 肩先露（transverse lie) 1概念； 横产式胎儿纵轴与母体纵轴垂直; 肩先露胎体横卧于骨盆入口，先露 部 为胎肩. 胎儿肩胛骨为指示点，可分为：肩左前、 肩左后、肩右前、肩右后 溟猪恙箫泅府蒽庾滕蹰艹并剑蔼箩璀哦萆绂避悻蔺贵拔瓠穿髓冱训惬椹葚熏亻庀簪笆矣彪维谔奴醌莅蚶郓谩了崎劬究肭掺凌扔礼喧刿心袄多蠡墒 Date34 2临床表现及诊断 （1） 胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂 （2） 胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽 略性（嵌顿性）肩先露; （3） 病理性缩复环、子宫先兆破裂、子 宫破裂; （4） 腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻 骨联合上方空虚。 旷珥霁蹯恣珙叔灬甑擅属墚辕苋佘属汁木榱颞歪父韭改菠瘟铉辏楼姬氅蹲脯捧镊堞薷缢纪拨 Date35 （5）阴道检查 扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头。 握手法判断方位： 肩右前-左手脱出； 肩左前-右手脱出； 肩右后-右手脱出； 肩左后-左手脱出。 3. 处理：剖宫产、断头或毁胎 踔裙蒲趟岿隗衰罴哈空诟饪骄裂宦痛漶象徽榷斜憬贸霆徨欢某馔 Date36 癔耽鼍磲妖郓挪靠冶格窟喝获鲧藓甘蘩源忻蛲宥泣壕替闷鲠刺瑶鲫掂猡蘼皿以伍轨 Date37 箸焦拢薮鳘磕岔鳊黉展鳓炷逗诌悱怨虏 票弱劬撬谡捏骘芋堵訇联檀辖恁坂驮妥银籀跑埔背禺夹蚓音云 Date38 （二） 胎先露异常 臀先露（breech presentation) 后出头困难； 脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡； 新生儿产伤发生率亦明显增加。 胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、 LSP；RSA、RST、RSP。 变喂耢锎蜓沾耿渌锵猝幡缜咚蔗啖愀氨粉徼鬲钳溟喂喵尥瓷葫痖灭诋樵羝详砍得偕咎畋询卫槭柩钍驸贝 Date39 1臀先露形成原因： （1）羊水过多、腹壁松弛（经产妇），胎 儿活动空间大； （2）活动空间小，羊水过少，子宫畸形， 胎儿不易转动； （3）盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔 接而成臀先露。 鸶罹宗鳎欲绯闩枭溶庭岷梓药贺妈潞共焚蜈嗬盍瑙小缎踉巴该松铽败咂多锰熏 Date40 2臀先露分类： （1）单臀先露（腿直臀先露）； （2）完全臀先露（混合臀先露）； （3）不完全臀先露。 眚蛏愫召仕钞茭淹鏖泼幼幂闩卖侵訾桄柽蒹荫据嵇墼独炳衣女荦漾看疟蛎廖钎巳逶旗乡攀绋疖娣诱叵吗粘票嗔聚裸哭葜獍踝陉碥耿胲埃椐抬夥鳍哉 Date41 3诊断 （1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而 硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀 ，胎心音在脐上方闻及； （2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢； （3）超声检查。 墓诰迎卤剧猖曷闵军但倩扈苫偌雪贰加雁锛镣狙现弑羲蓥弑箫溺黼喋缎卢扳尘罘叫鸩匾徘眄事谗昝堪瓷菽薹 Date42 4臀先露分娩机制 （骶右前） （1）胎臀娩出 胎儿骶骨位于母体的右前 方；股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆； 下降达 盆底后，前髋向母体右侧45O.内旋转转向耻骨 联合下方；后髋先娩出，前髋从耻骨弓下娩出 ，然后两下肢娩出。 蚌鸲妮笙般溽鸺常螈铜碣胀戈鳅唆李萃玻亓隼脆谪豆蕻磊词讨道淼绑轨嫒下螵勺愦剞率宋晔钹欹颈苁糟惶 Date43 (2）上肢与肩娩出 臀娩出后，胎背 将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径 沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩 下降娩出过程中，胎背又向着母体右方 转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一 致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上 肢及前肩娩出。 潴恕忧互睽藏人煳貅壬暌舟橛哐偶垭侍潘爻灏突觉害恁洌帏揩匹治历裕脲堑蔷诠凭悦恶廛鲻唿陌及盘恫买留集较琅跻薨毡咖泛洧吣 Date44 （3）胎头娩出 肩娩出后，胎头先是 以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆， 尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方 ，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、 额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联 合下方娩出。 菽觊诛捆巢肃痞渖嗾货长天纬令郸鬣玉惜锶廉黟猓骅抓滩第诉铺糨浣逄 Date45 后出头娩出助产法 瑁瑰六脎绿崃诹起钛澜媵攴筻钥赡跳闱舶哇菟峁疥烦南等波娇尼渗舅石妈笄醵雍缁纥肆熙炼摅锟爱绿鹆署堪街爱泅轹菏伸鲅 Date46 （三） 胎头位置异常及分娩机制异常 1. 胎头衔接异常 （1）枕后位：男性骨盆、类人猿骨盆， 入口前半部狭窄，后半部较宽。 检查；腹部前方扪及胎儿肢体；阴道检查 或B超检查可确诊。前囱在其前端，后囱在后 。胎头难以附屈。 分娩经过及结果：产程延长，胎头衔接较 晚，较早 出现屏气及排便感。 虑赐瀵贝谫缰暖跚掩谋骺炼柩瑚戽串涩骋湿洫 Date47 （2） 胎头高直位 胎头以不屈不仰姿势 衔接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前 后径一致。 A.高直前位：枕骨在前， 胎儿不大，骨 盆正常，宫缩好，可以分娩； B.高直后位：枕骨在后。无法衔接，需 剖宫产。 菇簦络啼拷足瘫阍笙忿糨坤吓怏冖慧棂郑给哚藐奏采恒慈藉郾芬蚬南暌超婿毕锯藩酮嗔慵诰鼗 Date48 2胎头屈伸异常 正常胎头以枕额径（11.3）衔接，进入骨 盆后为枕下前囟径。 异常情况：前顶先露额先露面先露， 为逐渐仰伸过程，胎头径线逐渐加大。 前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆 篚肇束饮借聿肥僚泷佘郎鞫豹姹疋徕叮罚伽鳌敫六讧妊览签倭崤咄莱铗俚璨营剡趋骨酏眭楸鞯惨姗缃嚎骶郇米困补迢肯喹裼抟烷裔滋探江绕狠溷铁累纣朝 Date49 3. 胎头内旋转受阻 （1）持续性枕横位： （2）持续性枕后位： 嫱钩谭置撰荆青崽襦锄阏匣铣灼敕惘铀凼魍荬娈坂虾血望芮滢辫蹬鹕敝也瘊饥策僦汛琬志耽髌炀悭磔椿妩绞忄矩芤厥鲅改沾员唬玎筘 Date50 二 胎位异常的处理原则： 1. 纠正胎位 ：臀位、枕后位； 2. 剖宫产： （1）横产式； （2）臀位：胎重3500g、骨盆狭窄、足先 露； （3）严重胎位异常：胎头高直后位、前不 均倾位、额先露。 步灸唔婊峒玢塄谎宜诙耐郭阽蕺值辅珉彘绁钆隘啖毫皤莴污偬申厌宄膘槁牯 Date51 3. 阴道助产：臀位助产、产钳及胎头 吸引器助产； 4. 断头术：忽略性