创伤性应激障碍（2）课件

PTSD创伤性应激障碍 瞿莹 卢海丹 主要内容 概述 历史 主要临床症状 患病率及共病调查 理论及治疗方法认知理论及认知疗法 病因 药物疗法 2001年9月11日，对美国世界贸易中心和五角大 楼的恐怖袭击已成为人与人之间暴力、损伤和 灾难的代表性事件 当时被掩埋致死和失踪者一达数千人，数万人 在恐惧中逃生，或置身于死亡现场，或失去最 亲的亲人； 据估计有10万人自接目击了这一事件，并且世 界各地有许多人通过媒体也目睹了这一恐怖场 景 Bryant对参加汽车、火车事故及飞机失事等现 场抢救的751名志愿者一进行研究，发现有三种 因素往往预示PTSD的发生: 1)临近于死亡；2）对创伤情境的深刻体验:( 3)对创伤情境的恐惧 对创伤后应激障碍（PTSD）的认识已有100余年的时间 ，只是它被曾冠名为“炮弹休克”、“战争神经症” 、“强奸创伤综合症”等。 有关PTSD表现的最早的记录是，1871年美国的Da Costa描述南北战争中一组经历了严重创伤的士兵出现 的以焦虑为核心的症状。 到了20世纪70年代，因部分精神卫生人士对从越南战 场回来的老兵的关注，PTSD作为一个新的诊断类别日 益受到重视 。 1980年出版的DSM-第一次制定出了PTSD的诊断标准 ，DSM-作了进一步的修订。是指由异乎寻常的痛苦 事件引发的精神障碍，也即对异乎寻常的威胁性、灾 难性事件的延迟或持久的反应。 在国内CCMD-2-R把心理创伤后应激障碍归入心因 性精神障碍，并分为急性应激反应和延迟性应激障碍 两种。其中,延迟性应激障碍与DSM-所列的PTSD相 似 急性应激障碍 急性应激障碍是一种建立在分离症状基础上的新型诊 断,描 述了最初一个月的创伤反应,目的是促进对PTSD的早期 识 别,也可预测是否会发生慢性PTSD。在暴露于创伤后的 急 性反应阶段,睡眠紊乱、焦虑、恐惧反应和躯体症状通 常是 主要的问题,而易激惹和抑郁症状并不经常出现。 对急性应激障碍的症状解释应谨慎,因为在急性反应期 后残 留的症状会影响对急性症状的回忆。 急性应激障碍的主要症状和PTSD的预测因素有一定程 度 的重叠,从防治的角度这些是有利的,它可促使有可能发 展 成PTSD者来就医,及早寻求帮助。但是在部分急性障碍 患 者中阻碍寻求帮助的症状也恰恰是那些可预测PTSD的 症状 PTSD的核心症状 闯入性症状、 回避症状 激惹性增高症状 1.持续地重复体验到这种创伤事件。如: (1)反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知 觉。 (2)反复而痛苦地梦及此事件。 2.对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻 术。如: （1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 （2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动地点、或人物。 （3）不能回忆此创伤的重要方面。 （4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。 （5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 （6）情感范围有所限制例如，不能表示爱恋)。 3.警觉性增高的症状，表现为: （1）难以入睡，或睡得不深; （2）激惹或易发怒; （3）难以集中注意。 ( 节选自DSM- ,1994) PTSD的主要临床症状 儿童与成人患者的不同 儿童与成人的临床表现不完全相同，且年龄愈大，重 现创伤体验和易激惹症状也越明显。 成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇； 儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的 限制常常描述不清恶梦的内容； 时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃 肠不适等躯体症状。 Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入 性思维的表现之一。 值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性 等健康心理的发展。 PTSD的患病率（一） 据APA统计，美国PTSD的人群总体患病率为1- 14 ，平均为8%，个体终生患病危险性达3-58%，女性约 是男性的2倍 (APA，1994） 德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3而阿 尔及利亚研究结果显示高达37.4%，同时PTSD患者的 自杀危险性亦高于普通人群，高达19 （ Davidso ，2001） 有研究表明，交通事故发生后，无论受伤与否，约 25%的儿童会患PTSD,且缺乏父母关爱的青少年更易 患本病 幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10- 55%成年后 会患PTSD, 50-75患儿PTSD症状会一自延续到成年 青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍 ，其中，女性是男性的2倍 （Lamber ， 2001） PTSD患病率（二） Brimes对8名空难幸存者的研究发现，按DSM - IV诊 断标准，创伤后一周有4名患急性应激障碍，一个月 后3名患PTSD,且2名共病抑郁障碍 (Brimes,2000) 另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13% 的士兵患有PTSD (Roger,2002) Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的 582名受灾者,74患PTSD,22患抑郁障碍 (Goenjian,1993) Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患 者，一周后约75患者一主诉有强烈的精神痛苦，3 个月后19%诊断为PTSD，时点患病率为9 著者同 时指出，交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度 、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因 素（Conlon,1999) PTSD的共病情况 1与物质滥用共病 2与抑郁症共病 3与睡眠障碍共病 4与精神病发生共病 5与人格障碍共病 1与物质滥用共病 PTSD与物质滥用共病率很高,很多研究支持PTSD在物 质滥用或依赖之前发生。 物质滥用最初被患者用来改善PTSD的症状,随着物质依 赖的发展,由物质滥用戒断综合症导致的躯体高度警觉 可加重PTSD症状,并导致物质滥用的复发 在PTSD患者中促皮质醇释放激素和去甲肾上腺素系统 可相互作用,使应激反应逐渐增强,使用镇静、催眠药物 或酒精可阻断这种应激反应的增强 有的研究指出PTSD是发展物质滥用的一个随机的风险 因素,或者说PTSD与物质滥用的共存是受共同的风险因 素影响而不是因创伤暴露所致。（Jacobsen LK） 2与抑郁症共病 PTSD与抑郁症的共病率较高,躯体和精神的创 伤可 从不同的途径引发抑郁症状。重性抑郁患病率 为 25%50%,情绪障碍发生在创伤事件之后，尤 其是 发生在与神经系统有关的躯体创伤后,平均出现 时 间为4个月,平均持续时间为3个月到6个月。 有的学者如Bleich和Shalev认为重性抑郁不是由 PTSD逐渐演化而来的,在PTSD诊断条目中有关 抑 郁情绪的症状可预测PTSD的发生和病情严重 性,但 不能预测其是否会发生慢性化。 也有学者认为PTSD和重性抑郁是一个连续体 。（Ducrocq，F） 3与睡眠障碍共病 睡眠障碍是PTSD患者中常见的主诉,其中失眠、睡眠不踏 实、做与创伤有关的梦是最主要的主诉 然而实验室对PTSD患者睡眠情况的研究结果不尽一致。 对创伤后没有活动性精神症状!且没有使用精神活性药物和 催眠治疗的PTSD患者进行研究,结果得出PTSD患者的主要 问题不是睡眠障碍本身,而是睡眠感觉的改变。客观上的检 查可见PTSD患者快速动眼相(REM)睡眠异常,表现为焦虑 性质的梦、REM密度增加、惊跳反应加重；对梦的回忆能 力下降和REM睡眠觉醒阈增高 研究提示创伤暴露者在睡眠开始后有更多的觉醒时间 ,PTSD的发展与REM平均睡眠持续时间缩短和REM睡眠次 数增多有关,与快速动眼相相关的睡眠主诉可能是提示潜在 的PTSD的指征（Singareddy RK） 4与精神病发生共病 精神病的症状可在创伤事件发生的数月、 甚至数年之后的某一时间出现。通常出现 的精神症状如妄想和幻听是偏执性或抑郁 性质的,且在内容方面与创伤体验相关。创 伤暴露或PTSD可作为发展精神病症状的前 奏 5与人格障碍共病 人格障碍的严重性与暴露于创伤的严重性相关,严重的 创伤指创伤发生的年龄更早!创伤的性质为攻击性和人 为的创伤和更多的创伤事件。 研究报道人格障碍严重的患者(如分裂型和边缘型)有更 多的创伤暴露史和躯体被攻击史。在各型人格障碍中, 边缘型人格障碍的创伤暴露率最高(特别是暴露于有关 性的创伤,包括儿童期的性虐待)。首次创伤事件发生时 年龄越小，则PTSD发生越高,说明边缘型人格障碍与性 创伤之间有特异性关系。 也有学者提出边缘型人格障碍是儿童期多种创伤体验 或慢性创伤体验导致的早期发作的PTSD有边缘型人格 障碍的PTSD患者常伴有健康状态受损更严重,更多的使 用心理卫生服务资源和精神活性药物,有更多社会!职业 功能受损和早年生活的负性生活事件（YenS） PTSD的共病情况 PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等 多种精神疾患，也可以共病高血压、支 气管哮喘等躯体疾病 Engel等研究参加海湾战争的21224名美国 士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人 有6.7项躯体主诉，非PTSD患者仅1. 2项 主诉 Mavon等研究交通事故幸存者一发现 PTSD还增加了高血压、支气管哮喘、消 化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病 的患病危险性； 幼年有创伤经历的PTSD患者一更易发生 共病问题 共病现象的机理： Natt报道了PTSD脑影像研究（尤其是PET和SPECT）的结果，发 现大脑中某些区域与创伤的表达密切相关， 如边缘系统中的海马体积持久性缩小，而海马功能同时也与情绪 调节密切相关， 例如，在抑郁症动物模型和抗抑郁药的基础研究中亦发现海马区 域的神经元数目有明显的变化。 在受体表达的功能影像学研究中发现，GABA-A受体的数目亦有 区域性降低，而GABA又是主要的中枢抑制性神经递质，对调节 应激和焦虑情绪反应有举足轻重影响。 也就是说，由于创伤的认知活动和情感表达“共用”相同的脑区和 神经 递质，PTSD患者往往会在出现认知偏差的同时，也产生严重的 情感表达异常。 另外，近年来也发现睡眠中的delta波与GABA神经递质的作用密 切相关。 在有关PTSD与睡眠脑电关系的研究方面发现，由于PTSD患者 GABA受体水平 的下降， PTSD患者睡眠结构有明显改变，包括睡眠的连续性、 慢波睡眠减 少、REM活动增加，以及睡眠周期比例增高。这些研究发现 揭示了PTSD患者睡眠障碍的根本原因。 PTSD的认知理论 个体在头脑中已存在一套对社会世界的 认识的模型 创伤经历提供了和原有模型不一致的信 息 个体试图同化新信息进入原有模型 成功 失败则导致病理性创伤后反应 来自认知理论界的不同的观点 不同的声音 社会认知理论：HOROWITZ 认知加工的原动力 是完形倾向 将新信息整合进原模 型是一种心理需要 信息超载，整合失败， 将创伤信息压抑到无 意识中去 力图使创伤记忆信息 保护在激活状态，即 意识层面 心理防御机制崩溃， 信息加工失败， 创伤发生后 重点放在创伤造成的威胁上,以及创伤信息是如 何在认知系统中表征的,随后又是如何被加工的 信息加工理论 创伤恐惧网络 诱发性刺激 创伤事件的刺激信息 创伤在认知、行为、 生理上的反应信息 PTSD的侵入记忆症状 刺激与反应联系 起来的信息 PTSD的逃避反应症状群 压抑和逃避网络激活 激活 压抑 解决办法：将恐惧网络成功的整合进已有的记 忆结构中 碰到的困难：创伤性事件的不可预测性和不可 控制性，以及事件的严重程度的干扰，使恐惧 网络难以整合进预存模型 1、有意识加工的产物，其过程是慢速的，系列的，信 息容量有限，称之为：言语通达性记忆(verbal accessible memory, VAM) 2、无意识加工的产物，其过程是快速的，平行分布的 ，容量大，称之为：情境通达性记忆（situational accessible memory, SAM) 创伤事件表征经过情绪性加工后的三种结果 （1）整合成功 （2）顽固的情绪加工 （3）对情绪加工的不成熟的抑制 双重表征理论 危机干预 主要的干预措施是认知行为方法、心理 疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回 忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合 运用 心理动力学方法 认知行为疗法 PTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的 治疗中改进而来的。 Horowitz认为应激反应分为三个阶段： 初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤 怒、伤心和悲痛而出现过度换气； 否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御， 受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索 不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性； 强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦 的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和 迷惑。若这三个阶段未完成，则可出现创伤后应激障 碍。 他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为 了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段；治 疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。 心理动力学方法 认知理论认为：认知过程决定着行为的产生，同时行 为的改变又影响着认知的改变 恶性循环： 治疗原理：通过行为矫正技术，影响行为的同时，更 要改变不合理的认知观念 PTSD的认知行为疗法 错误的认知不适应的情绪和行为 暴 露 疗 法 1、系统脱敏法 原理：使用放松训练，通过对由低至高不同等级的 恐惧刺激进行想象暴露的方式，对恐惧刺激进行脱 敏 评价：目前为止，既没有对PTSD水平的测量,也没有 双盲独立评估,这使治疗效果的真实性大打折扣 2、延时想象和视觉暴露疗法 原理：延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论, 对于习得性恐惧,消除(或习惯化)恐惧的概念援引了 经典的操作条件作用原理 矫正过程的本质是：情绪加工,需要通过恐惧刺激激 活恐惧网络,这种方法通过暴露让病人认识到与他们 的错误认识相反的想法 评价：一些对照研究表明,延时想象和视觉暴露治疗 PTSD效果是可靠的 （Shapir等） 首先为治疗过程设立测量评定量表： SUDS主观干扰程度量表和VOC有效认知量表 随后让病人集中精力于伤害事件的想象或记忆 (包括有关的情感和认知),同时治疗者在病人 视野内晃动手指并让病人用眼睛追踪这个手指 在每次想象告一段落后,病人指出他们的SUDS 水平和他们在积极认知中的信念程度 评价：关于EMDR方法的研究很多,但意见未达 成一致,许多研究不能证实EMDR治疗的有效性 。有一些研究发现用EMDR治疗病人的症状得到 了改善，但由于研究方法上的缺陷，使得大多 数结果不可确信 眼动脱敏和再加工(EMDR) AMT认为病理性焦虑源于应付技能缺乏，它旨在当焦 虑发生时为病人提供应付焦虑的方法 较常用的有：应激预防训练，这种方法把一些教育性 和技能性的方法结合起来，诸如放松，思维阻断法， 改变认知的自我对话等 评价：国外对焦虑管理法的研究目前限于性攻击受害 者,得到了肯定的疗效 (Foa,Meadows,1997) 焦虑管理法AMT 认知重建法注重对病人的思维、推理和信念以及在 认知中包含的态度等进行矫正 尽管各种认知重建法都关心病人的认知,不同的认知 治疗学派在治疗技术上各有差异 如：Ellis的合理情绪疗法认为病人的情绪障碍和不 适应行为是由于存在不合理信念造成的,所以在治疗 时通过与不合理信念辩论来重建信念系统,以改变症 状 Beck的认知治疗法通过矫正病人歪曲的思维模式来 进行认知重建 评价：认知重建法被治疗者广泛接受与采纳，是一 种可靠的认知疗法，特别是对PTSD的特殊患者，有 良好的效果（Hearst-Iked，Foa，Perry，1995 ） 认知重构法 接下来由瞿莹为大家讲解有关 PTSD的生物学病因和药物治疗 谢谢大家！ PTSD的病因 遗传易感性 研究发现，PTSD有家族聚集发病的趋势，患者后 代的发病危险较一般人群增加了50，PTSD患者的一 级亲属中有较高的精神疾病发病率。 Skre等发现PTSD在焦虑症患者的孪生兄弟中多见 ，单卵双生子的发病率是双卵双生子的2倍。 True等经研究认为遗传因素对所有PTSD相关症状 均有影响，在控制了应激事件的数量和强度差异后， 回避、警觉性增高和创伤再体验等核心症状的1334 可由遗传因素解释，对其遗传率的估计为0.210.37 。 生物学因素 I.神经内分泌 研究证明，PTSD存在下丘脑垂体肾上腺轴的紊乱： Bremner等发现PTSD患者的脑脊液促肾上腺释放因子（CRF ）的含量明显高于正常人，外周皮质醇激素水平降低。创伤 急性期的低可的松水平可以预测PTSD的发生。 II. 神经生化 5HT介导了脑内精神行为的抑制过程，脑内5HT低功能 可以增加PTSD的易激惹和攻击性，还与失眠等睡眠紊乱关系 密切。 儿茶酚胺异常、谷氨酸系统过度活动、阿片系统。 III.神经免疫学 从海湾战争归来的老兵常常患有风湿病、结节病以及多发性 硬化等涉及免疫学发生机制的疾病，提示免疫学改变可能参 与了PTSD的发生和维持。 IV.脑解剖及功能 当PTSD症状唤起时，杏仁核的活动明显增强，患者病理性 记忆的增强与杏仁核等部位的突触效能增加有关。 家庭及社会因素 范围可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争，范围可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争， 既可以是直接经历，如被打伤，也可以是间接经历，如亲眼既可以是直接经历，如被打伤，也可以是间接经历，如亲眼 目睹他人死亡或受伤。目睹他人死亡或受伤。 童年期创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、性创伤等均童年期创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、性创伤等均 使使PTSDPTSD发病率增高。这些创伤可以来自于家庭，也可以来发病率增高。这些创伤可以来自于家庭，也可以来 自于同龄伙伴及社会，其中家庭暴力是重要的普遍的病前易自于同龄伙伴及社会，其中家庭暴力是重要的普遍的病前易 感因素。感因素。 研究显示，对于研究显示，对于7070年代女性，涉及贞操观和封建迷