肠内营养的临床应用策略更新课件

肠内营养的临床应用策略 营养支持无处不在 2005-06 2011-10 二十世纪医学重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调节 体外循环 -from Sabiston Textbook of Surgery 重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果 重症患者 肠屏障功能损伤 细菌、内毒素异位 肠源性感染、SIRS MODS 大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等 1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194 MODS的病理过程和干预治疗 五一广场 山医大二院 SICU 永安火葬场 常见危重患者的类型及其代谢特点 患 者 类 型 脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 重症病人肠功能障碍的治疗 1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194 1.调整内稳态 ，循环与氧供 2.肠内营养，维护肠粘膜屏障 4.重建肠道的连续性 3.治疗原发疾病 5.小肠移植 营养不良在ICU患者中常见 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality. Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. ICU患者营养支持治疗的演变 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 早期 l 侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充 现代 l 超越了以往提供能量、恢复“正氮 平衡”的范畴，而通过代谢调理和 免疫功能调节，从结构支持向功 能支持发展，发挥着“药理学营养 ”的重要作用，成为现代危重病治 疗的重要组成部分。 危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体 抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善 潜在和已发生的营养不良状态，防止其并 发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营 养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并 难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与 血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐 受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高 血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养支持治疗的途径 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养 vs. 肠内营养：生存率 生存率N 风险差异 (%) P95% CI异质性检验p 所有研究21770.60.4-1.02.20.63 药物组3121.10.7-3.65.80.82 手术组12730.70.5-1.22.60.56 创伤组592-1.10.7-6.84.70.15 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD=-0.6%, p=0.4) Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠外营养 vs肠内营养：感染并发症 P=0.0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠外营养 vs肠内营养：住院时间 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天 P=0.004 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间 肠外营养 vs肠内营养：高血糖发生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. 死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症高血糖腹泻 N=427 (95%CI: -9%+8%) N=374 (95%CI: -22%+5%) N=252 (95%CI: -26%+18%) 另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养 N=170 (95%CI: -57%-3%) 肠内营养比肠外营养的优势小 结 生存-0.6% 感染并发症-8% 高血糖-30% 住院时间-1.2d Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持。 E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。 肠外营养 vs肠内营养：小结 营养支持“金标准”途径的改变 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可 以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有 救了。” Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是 如何使用EN。 EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the criticallly ill patient who requires nutrition support therapy . 在需要营养知识治疗的危重病人肠 内营养较肠外营养为合适。 -A.S.P.E.N. Guidelines 2009 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化 严重腹胀、腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 If theirs is no condition to use,try to make the condition 肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、 创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾 病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患 者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养的开始时间 早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级） 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 map60mmHg 在接下来的4872小时达到目标水平(E级) 危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761 肠内营养，何时开始？ 一项Meta分 析纳入了6个 RCT，研究 24h内给予 ICU患者早期 肠内营养（ EEN）相对 于24h后开始 EN，对患者 临床结局的 影响 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 EEN可降低ICU患者的死亡率 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 EEN可降低ICU患者肺炎的发生率 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 及早达到目标量可缩短住院时间 A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量 Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276. 45.3 18.0 10.0 P0.05 早期肠内营养 vs延迟肠 内营养：死亡风险 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. Carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 N=28 (0.01-7.54) 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低 BeierHeslinHartsellStewart荟萃后 N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12-3.94) N=58 ( 0.01-7.86) N=80 ( 0.01-7.95) N=423 ( 0.18-1.29) 早期肠内营养vs延迟肠 内营养：感染并发症 早期肠内营养引起感染风险明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 利于早期肠内营养利于延迟肠内营养 28%28% 感染类型 风险改 变 95%CI 伤口感染29%0.44-1.17 肺炎27%0.33-1.59 腹腔内脓肿13%0.31-2.42 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养 vs延迟肠 内营养：吻合开裂 作者风险改 变 95%CI Sagar67%0.01-7.58 Reissman66%0.01-8.16 Beier50%0.10-2.53 Ortiz50%0.09-2.67 Heslin24%0.17-3.30 Hartsell67%0.01-7.86 Watters73%0.03-2.12 Combined47%0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 喂养量 重在“用”，而不在“量” 10-30ml/h is enough 从稀到浓 从慢到快 加用胃动力药 针灸、中药 有一节、用一节 有一段、用一段 祖国的土地，一寸也不能丢。 早期肠内营养实施要点 早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25K Cal/kg/day (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50-60的目标热卡 值。(C级) 如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100 的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级). 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761 允许性低热卡喂养 目的：避免营养支持的相关并发症，高血 糖、高血脂、高氮质血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱， 脏器功能损害。-过度喂养。 能量：20-25 KCal/kg/day 应激期渡过，增加- 目标喂养30-35 KCal/kg/day 营养支持方案的个体化-2011 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)中华医学会重症医学分会 病人能经口进食么？ 胃肠是否有功能？ 消化吸收功能是否正常？ 需要限制水的摄入么？ 标准配方 高热卡配方 短肽制剂 是 否 有 否 是 无 否 是 经口进食（能摄入 80%以上的营养） 肠外营养 输送途径的选择原理 肠内营养的输注途径 NGNJ PEG PEG J 手术 空肠 造瘘 肠内营养的输注方式 连续输注（泵入） 间歇性重力滴注 一次性输注 -临床医生的苦恼： 如何选择合适的肠内营养制剂？ 选择肠内营养制剂的金标准- 胃肠道功能完整与否 只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营 养治疗 胃肠道有功能（不论完整与否） -选择肠内营养 胃肠道无功能 -选择肠外营养 肠内营养制剂配方的进展 199219961997199820012002 雅培安素 整蛋白 雀巢小百肽 短肽 纽迪希亚百普素 短肽+氨基酸 纽迪希亚能全力 整蛋白 氨基酸制剂 SSPC瑞素 整蛋白 纽迪希亚百普力 短肽+氨基酸 1995 纽迪希亚 能全素 短肽的吸收途径多样 低浓度 高浓度 胞外 胞内 H+ H+ H+ H+ ATP ADP 高浓度 低浓度 胞外 胞内 H+ H+ H+ H+ 低浓度 高浓度 胞内 Na+ K+ Ca2+ Ca2+ Na+ K+ GS H GS H 胞外 依赖 H+ 浓度或 C a 2 + 浓度电 导的主动转运过程 需要消耗 能量。 具有p H值依赖性的 Na + / H + 交 换转运系统 ， 不需要消耗能量 这种方 式转运一分子的小肽，需 要二分子的氢离子 谷胱 甘肽( G S H ) 转运系统 G S H的跨膜转运与 N a + 、K + 、 C a 2+ 、 Mn 2+的浓度梯度有关 而与 H+ 无关 转运途径一转运途径二转运途径三 短肽吸收为蛋白吸收主渠道 蛋白质在正常人体中吸收的主要形式为短肽（67%）， 其次为氨基酸（33%),而并非只是氨基酸。 肽类生物效价及营养价值均高于FAA 科学研究发现，蛋白质在肽的形式极具活性，小 分子的二肽和三肽比单一氨基酸更易吸收。 李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P23 短肽吸收机制的六大特点 李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P27 百普系列制剂： 唯一的短肽与氨基酸预消化配方 配方成分特点适用对象 百普力/百普素短肽+氨基酸易消化、易吸收、无渣胃肠道功能不全者 整蛋白制剂整蛋白营养完全、可口、价廉胃肠道消化功能正常者 游离氨基酸制剂游离氨基酸易消化、吸收消化功能障碍者 空肠喂养，首选预消化配方 Trietz韧带40cm以远空肠喂养 激活回肠制动机制 缺少胰酶的消化作用 预消化配方 整蛋白配方 不刺激胰液的分泌 抑制胰酶的合成和分泌 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2011 May;35(3):303-7 短肽营养制剂与整蛋白制剂 相比的优势 百普系列更适合胃肠功能障碍患者 唯一短肽氨基酸复合制剂，不需消化，直接吸收 蛋白质的消化 短肽/氨基酸不需消化直接吸收 整蛋白无法直接吸收 由上可知，整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠 经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可 经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。 当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题 百普力的临床应用 全面均衡的营养配方，改善临床预后 全面符合全面符合CSPENCSPEN指南关于指南关于 营养素需要量和比例的推荐营养素需要量和比例的推荐 达到营养治疗有效性的同时达到营养治疗有效性的同时 减少代谢性、感染性等并发症减少代谢性、感染性等并发症 改善临床预后改善临床预后 1.0能全力 促进 胃肠道动力 维护肠道结构 和屏障功能 降低 腹泻发生 维持 肠道菌群平衡 减少便秘 延缓 血糖波动 能全力含混合型膳食纤维-专利 配方 ， 有效营养的同时帮助解决六大肠道问题 能全力规格 能全力0.75(低能能全力） 适合总热量较低的病人和肠内营养开始阶段 能全力1.0 是肠内营养治疗的首选制剂。 能全力1.5（高能能全力） 高能是液体受限、高代谢患者优选的肠内营养制剂。 可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效 ，专利六种膳食纤维组合 可溶性膳食纤维 （47%） 低聚果糖 菊粉 阿拉伯胶 在结肠全部酵解产生 短链脂肪酸 促进结肠粘膜结构的完整 性，维护肠道屏障功能 刺激肠道正常菌群的生长 ， 抑制有害菌的增殖 延缓葡萄糖在小肠的吸收 ，改善糖耐量 Schweizer TF. Dietary Fibre and enteral nutrition. Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2000.8(1):46-47 胡青钢，郑启昌，肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响。肠外与肠内营养.2002.9(1):1-4 Green CJ. Clinical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339 Wolever TMS. Jenkins DJA. Effect of dietary fiber and foods on carbohydrate metabolism. In:Spiller GA.ed.CRC Handbook of dierary in Human Nurtition. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 1993:111-152 可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效 ，专利六种膳食纤维组合 不可溶性 膳食纤维 （53%） 大豆纤维 耐消化淀粉 纤维素 增加粪便体积 促进肠道动力功能， 减少肠道转运时间 防止细菌移位 Green CJ