多器官功能障碍综合征课件_8

多器官功能障碍综合征 MODS 及其进展 北京大学深圳医院ICU 张赤 概念 MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上 系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、 心、脑、凝血及代谢功能等 MODS概念上强调： 原发致病因素是急性而继发受损器官可在远 隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时 归属于MODS； 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间( 24h)，常呈序贯性器官受累； 机体原有器官功能基本健康，功能损害是可 逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望 恢复。 MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损 几乎100%死亡。 诊断要点 1 .原发致伤因素必须急性,继发性损伤大都发生 于远隔部位的组织器官,来势凶猛,病死率高； 2 .必须有一定的间隔时间(24h),发病24h内死亡 属复苏失败； 3 .器官功能损害属可逆性,阻断发病机制后可望 恢复； 4 .呈序贯性器官功能受累 5 . 肌体原有器官功能基本正常 排除要点 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿 晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 、不是多个器官功能障碍的简单相加 、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如 心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病 病 因 1、休克 长时间组织灌注不足毒性因子或体液因 子直接损伤 2、感染合并全身炎症反应 脓毒症 3、严重创伤 4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏) 5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治 措施使用不当 6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害 发病机制 有关MODS发病机理探索较多，有“缺血一再灌注”、“细菌毒素 ”、炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认如下几点： 一、全身性炎症反应失控 （一）全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ） 1 播散性炎症细胞活化（ disseminated activation of inflammatory cells ） 在严重感染、创伤、休克或者缺血 再灌注损伤过程中，体 内可出现大量炎症刺激物（严重缺氧、内毒素、 C3a 、 C5a 都是很强的刺激物），使损伤的局部炎症细胞活化（单 核 巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板），产 生大量炎症介质（ TNF 、 IFN 、 IL1 、 IL6 、 IL8 、 PAF 、 LTB4 、 TXA2 、 PF34 、 ADP 、 P 选择素、 L 选择素等）、氧自由基、溶酶体酶、凝血物质和过表达的粘 附分子（ adhesion molecule, AM ）等。这些炎症介质可以 进一步反馈活化炎症细胞，使炎症出现自我放大反应和损伤 。 2 促炎介质的泛滥 (proinflammatory mediator spillover) 当炎症细胞（如单核 巨噬细胞，血管内皮细胞）在第 一次打击后处于 “ 致敏状态 ” （ priming ）。此时如果 病情稳定，炎症反应可逐渐消退；相反若机体遭受第二 次打击，使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强，导致 致敏的炎症细胞突破自我限制作用，通过失控的自我持 续放大反应，使促炎介质的泛滥。（这有一点像过敏反 应）不同的炎症细胞释放不同的炎症介质。 这些泛滥 促炎介质是造成多个器官的损害和功能障碍的主要机制 。 动物实验也证实，给动物注入 TNF （促炎介质）可以 引起发热、休克、 DIC 、肾衰和休克肺。当然， 也有 相反的报告，即炎症细胞在接受第一次内毒素刺激后， 对内毒素反应性降低. 二）抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症（ compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS ） 在正常情况下， 在感染、创伤过程中，随着炎症介质的大量释 放， 体内也能产生一些内源性抗炎介质（ IL4 、 IL10 、 IL13 、 PGE2 、 PGI2 、 NO 、 sTNFR 、 IL1ra 、膜联蛋白 1 等 ）来抑制和下调炎症介质的产生，以恢复促炎与抗炎的平衡， 达到控制炎症和维持机体的自稳态。但在 SIRS 的发展过程中， 常常由于 抗炎反应占优势（促炎 CARS 时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能 障碍；当 SIRS34.2mol/L (20mg/dl)，GOT 、LDH增高至正常1倍以上 胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或24小时 内需输血600ml以上 肾衰竭：血清肌酐持续166.7mol/L(20mg/dl) （二）日本望月的MOF诊断标准 肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。 心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于 20cmH2O（1.96kPa）或房室传导阻滞。 肝衰竭：总胆红素51.3mol/L (30mg/dl) ，GOT 、GPT100U。 消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或手 术发现出血。 肾衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于 250mol/L(3mg/dl) 。 （三）Knaus的MOF诊断标准 心血管系统衰竭（一项或几项）： （1）HR54次/min； （2）MAP6.53kPa（49mmHg）； （3）发生心动过速和/或心室纤颤； （4）血pH7.24PaCO26.54kPa（49.49mmHg）。 呼吸系统衰竭： （1）R5次/min，或49次/min； （2）PaCO26.67kPa（50mmHg）； （3）AaDO246.7kPa（350mmHg）； （4）连续4天依赖呼吸机。 肾衰竭： （1）尿量479ml/24h或195ml/8h； （2）血清BUN35.7mmol/L（100mg/dl； （3）血清Cr309.4mol/L （3.5mg/dl）。 血液系统衰竭： （1）WBC30109/L （2）PLT10109/L； (3）红细胞压积20% 神经系统衰竭：Glasgow昏迷评分6（24h内未用镇静剂）。 临床表现与诊断标准 (一)肺 进行性呼吸困难及低氧血症，必须使用 机械通气辅助呼吸 2d以上(有学者主张 3d、5d、甚至7d)或直至死亡 (二)肾 排除肾前性因素后，肌酐持续mol/L)；或有肾病者，肌酐 上升 2mg(177 超过原基值2倍；尿少于600mld，称少尿性肾衰； 600mld，称非少尿性 肾衰。尿素氮50mg(18mmolL)。 (三)肝 血清胆红素2mg (34mmolL)，并有 黄疸，ALT、AST 及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血 酶原减少、 难治性高血糖等改变。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。 (四)胃肠道 1、大量呕血、便血，而需输血者； 2 、 内窥镜或手术证实胃肠道出血是继发性 的，具有特征性的 急性胃溃疡。 3、 不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失(中毒性 肠麻痹)或坏死 性肠炎。 (五)凝血系统 1.临床有出血倾向，皮肤瘀斑包括在内。 2.实验室检查异常： 血小板进行性下降，可3s； 凝血酶原时间延长15s； 三P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。 (六)循环系统 1、 心源性休克、心肌梗死、心脏停 搏、严重心律 失常(室速或 室颤)； 2、血压下降，需升压药维持血压( 动脉收缩压10mmHg (七)脑 意识障碍，仅存在痛觉。 如采用 Glasgow 昏迷记分，一般500 肝脏 （TBIL：mol/L） 20 2160 61120 121240 240 心血管 （PAR压力调整后心率：bpm） 10.0 10.115.0 15.120.0 20.130.0 30.0 血液 （PLT：109/L） 120 81120 5180 2150 20 中枢神经系统 （Glasgow评分） 15 1314 1012 79 6 注：1、PAR（压力调整后心率）心率右心 房压（或中心静脉压）/平均动脉压； 2、计算PaO2/ FiO2不考虑是否使用机械通气 及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正 压（Peep）及Peep的大小； 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可 假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。 庐山会议分级标准 庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病 情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与 Marshall分级诊断标准相似,共包括外周循环、心、 肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢9个系 统器官. 综合分析诊断 1.有引起MODS的原因； 2.具有MODS的临床表现； 3.评价脏器功能状态的理化及其他检查结果； 4.对治疗效果的反应。 MODS的临床分期和特征 临床表现复杂 个体差异大 器官受累的范围.程度.数量 损伤是一次打击还是多次打击 病程1421天 分休克.复苏.高代谢.器官障碍4个阶段 分原发性和继发性MODS两类 死亡可发生于任一阶段 第一期 第二期 一般表现 无明显症状 亚稳定状态 心血管 容量需要增加 高血流动力 容量依赖 呼吸功能 轻度呼吸性 呼吸快、缺氧 碱中毒 低碳酸血症 肝功能 不稳定的酶学异常 胆红素增高 肾功能 时而正常 排出量减少 时而异常 轻氮质血症 代谢 胰岛素需求增加 严重分解代谢 血液系统 PLT，WBC 中枢神经 精神混乱 变化不定 第三期 第四期 一般表现 不稳定状态 病危状态 心血管 心排量减少 心收缩力下降 休克、水肿 容量超负荷 呼吸功能 严重缺氧 高碳酸血症 肝功能 黄疸 肝性脑病 肾功能 氮质血症 少尿、严重酸中毒 代谢 代酸高糖血症 氧耗增加 血液系统 凝血系统异常 周围血幼稚细胞 凝血机制异常 中枢神经 有轻微反应 昏迷 临床观察和监测要点 (一)循环 心率(律)、血压、CVP，必要时需放置SwanGanz导管，监测 PAWP(PCWP)、PA、CO(CI)及其他血流动力学指数等。 (二)呼吸 1呼吸频率(次min)及幅度。 2动脉血气分析 3应用机械通气者监测 TV、IE、PEEP、Fi02、气道峰压等。 (三)胃肠 1.胃肠减压者监测胃液的外观颜色、量、pH、隐血，必要时细菌培养； 2.腹部监测腹胀情况、肠鸣音、压痛及触痛； 3.腹部引流者监测引流液的颜色、量、病原学培养及药敏、常规及生化 ； 4.粪便监测常规、隐血、培养(细菌和真菌)、球：杆。 (四)肾脏 肾功能(肌酐、尿素氮)、尿量(24h)、 尿常规 (五)肝脏 肝功能(胆红素、总蛋白、白球、LT) 免疫指标 AKP、AFP、LDH、 GT 尿三胆等 (六)血液 1血象 常规 2凝血机制 怀疑DIC查FIB、 3P、D二聚体 3骨髓象及细菌培养。 (七)神经系统 神志(意识状态)、瞳孔(大小、形态、光反射)、各种生理 及病理反射 有条件监测颅内压、脑电图)。 (七)神经系统 觉醒障碍 嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、醒状昏迷 意识内容障碍 1.意识混浊：表现为注意涣散，感觉迟钝，对刺激反应不及时、不确切，定向不全。 2.精神错乱：严重的混浊状态，并有思维错杂，反应混乱、胡言乱语、兴奋躁动。 3.谵妄状态：除了精神错乱外，伴有大量错觉、幻觉，具有鲜明生动的内容，常为恐怖性质。 (八)代谢 血电解质(K+、Na+、C1、Ca2+、Mg2+、P2+)、 微量元素(Cu、Fe、Zn、Mg2+、Ca2+、Se)、 血糖必要时血胰岛素水平、T3、T4、TSH等。 临床观察和监测要点 肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2DO2 肾：尿量、Cr、BUN 肝：AST、ALT、白蛋白 脑：意识、呼吸类型、瞳孔 消化：pHi、血D乳酸 血液：PLT、APTT、KPTT 心：HR、BP、 代谢；血蛋白水平、血糖水平、电解质 外周循环：血流动力学监测 救治 MODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有 效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境 平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间 相关概念实行综合防治。另外MODS的患者常伴发脓毒症， 且MODS/MOF是脓毒症死亡的主要原因。2002年10月， ESICM和国际脓毒症论坛(ISF)提出了巴塞罗那宣言， 共同呼吁采取措施减少脓毒症及MODS的发生，并争取在今 后5年内将危重患者的病死率降低25%。在2004年美国胸科 年会和欧洲呼吸病年会上，脓毒症再一次成为关注的热点问 题。欧美国家的科学家采用循证医学方法对脓毒症及MODS 的临床试验性治疗措施进行了评估，在过去几年中确实产生 了几项具有较高可信度的临床研究报告，包括早期目标治疗 、小潮气量通气、中等剂量糖皮质激素治疗、严格控制血糖 、人体活化蛋白C(APC)抗凝治疗等。 1.改善心脏功能和血液循环 MODS常发生心功能不全， 血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放,血流分布异 常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷和 有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶 体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血 管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多 巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，对 血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩 冠药。白蛋白、新鲜血浆及人工胶体应用，不仅补充血 容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防 止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能。全血的使用宜控 制，血球压积在40%以下为好。血管扩张剂使用有利于 减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘 附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄氏 等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其 感染性休克更需使用。 2.加强呼吸支持 肺是敏感器官，ALI、ARDS时肺泡表 面活性物质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺 动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低、随着病程 迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸 机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注 意对心脏、血管、淋巴系的影响，压力宜渐升缓降。一 般不宜超过15cmH20。潮气量宜小防止气压伤和肺部 细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60 ，否则可发生氧中毒和肺损害。为了保证供氧维持一定 PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所谓“允许性高碳酸血 症”。加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物， 防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。 避用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血 管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗 程，气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对ALI、 ARDS治疗有好处。晚近使用一氧化氮（NO）、液体 通气（Liquid ventilation）膜肺（ECM0）和血管内气 体交换（IVOX）等治疗。 3.肾功能衰竭防治 注意扩容和血压维持，避免 或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注， 多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具 有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。 床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及 血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿 药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量 反而有损于肾实质。 连续性肾脏替代治疗(CRRT)对多脏器功能障碍综合征(MODS) 患者炎性介质的影响 全身炎症反应（SIR）是MODS发病机制的基础， 当机体遭受感染或创伤等严重打击后细菌/毒素或组 织损伤将刺激机体巨噬细胞等炎性细胞，释放炎性 介质（肿瘤坏死因子、白细胞介素1和白细胞介 素6等），肿瘤坏死因子是最早释放的炎性介质之 一，可进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴 细胞和内皮细胞，释放大量的炎性介质，形成炎性 介质介导的“瀑布样”连锁反应，犹如多米诺骨牌逐 级放大，使炎性反应失控。若不有效阻断其发展， 将导致多脏器功能不全综合症（MODS），甚至多 脏器系统功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。 炎性介质在MODS中占有重要地位，清除炎性介 质，降低炎性介质的体内浓度，是逆转MODS的 有效手段。研究发现，连续性肾脏替代治疗（ CRRT）可以显著降低多脏器功能障碍综合症患 者肿瘤坏死因子、白细胞介素1和白细胞介 素6等炎性介质浓度，有效降低病人死亡率。 报道及评价最多的是用持续性血液透析滤过和直 接血液灌流吸附内毒素治疗预防MODS，认为内 毒素是脓毒症及感染性多脏器衰竭的重要致病因 素，由于内毒素属高分子物质，单独透析不能有 效清除。国内外学者研究证实血液灌流能有效吸 附清除中大分子物质如直接、间接胆红素以及 TNF、LPS和白细胞介素等，降低由此造成的各 脏器的损害， 4.近年来，人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能 衰竭提供器官支持成为可能。在动物实验中发现，生物 人工肝系统(BAL)治疗能降低急性肝衰竭(ALF)犬血清内 毒素含量。临床应用分子吸附剂再循环(MARS)系统治 疗严重肝功能衰竭伴MODS患者后发现，体内NO及细 胞因子如白细胞介素6(IL6)、IL8、肿瘤坏死因子 (TNF)、干扰素(INF)等水平明显降低，同时伴有 水溶性毒素及非水溶性白蛋白结合毒素含量的显著降低 。与此相对应，患者的肝性脑病、血流动力学紊乱状态 、肾功能和呼吸功能等均明显好转，连续性器官功能障 碍评分也显著降低，最近，Wang等发现用猪细胞株 (LLCPKI)构建的生物人工肾小管辅助装置治疗ARF(急 性呼吸衰竭)合并重症感染后MODS/MOF猪模型有显著疗 效，其生存时间延长35.8%，并能诱导抗炎因子IL10的 升高。 5.胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点 转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道 出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂， 降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒 素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症 加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌 、乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞 紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用， MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调 ，故应用微生态制剂是有益的。采用中药大黄经临床和 基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧 自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排 出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治 肝衰竭均有较好疗效。剂量310g每日23次亦可灌 肠1030g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由 基有益。 6.DIC防治 需早检查早医治，一旦血小板进行性 下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各 器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可 叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且 亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用 输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波 动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀、凝 血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化 淤中药均有较好疗效。 7.营养与代谢管理 SIRS时，由于存在细胞代谢障碍， 氧供正常，但组织细胞不能很好摄氧，表现出病理性氧 供依赖关系。这与微循环自动调节紊乱、间质水肿或线 粒体功能障碍有关。如果此时不能使机体满足高的氧需 求，势必产生无氧代谢和乳酸产物堆积。有学者提出了 包括前述的及早、恰当的复苏在内各种措施，如尽早给 予呼吸支持、扩容等。认为迅速而正确地纠正休克至关 重要。能持续保持系统氧供大于生理需要量，就能提高 患者的存活率。MODS机体常处于全身炎性反应高代谢 状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺 素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛 素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量 激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利 用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解， 出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫 功能低下，采用营养支持目的是：补充蛋白质及能量 过度消耗；增加机体免疫和抗感染能力；保护器官 功能和创伤组织修复需要。 建议每日总热卡一般不超过105kJ/kg；碳水化合物每日 不超过5g/kg，否则有增加脂肪肝或二氧化碳产物的危 险；脂肪每日不超过1.0g/kg，以免引起低氧血症，菌 血症和免疫功能降低等问题；而蛋白质，由于危重患者 丢失巨大，每日补充应在1.52.0g/kg，且宜选用富含 支链氨基酸的蛋白质。另外新近发现，营养支持的方式 与胃肠道功能的维护有关。多认为经胃肠营养优于全胃 肠外营养。有实验发现，尽早使用肠内营养，对患者肠 粘膜修复与保护，防止细菌或毒素移位有益，能明显改 善预后。且正规营养支持能改善MODS患者蛋白质代谢 与免疫功能，从而降低MODS死亡率。所有这些又与胃 肠营养能提供更多胃肠道本身所需的营养物质，谷胺酰 氨、短链脂肪酸等有关。还要重视各类维生素和微量元 素补充。Daly等发现，在营养支持中加入精氨酸、核苷 酸、w3多不饱和脂肪酸可维持肠粘膜屏障功能，提高 免疫力；同时能抑制SIRS中某些介质的合成释放。由 此看来，尽早、尽可能给予合理的胃肠营养支持并注意 某些特殊物质成份的补充，对危重患者的预后是有益的 。 8.免疫与感染控制 重点在于控制院内感染和增加营养。 由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损 易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革 兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻 抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B 酯质体。全谱标准 化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制 。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、 IL和PAF受体拮抗剂以及SOD（超氧化物歧化酶)等药 出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引 起感染发热。晚近提出为了避免肠源性肺损伤和脓毒症 采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染 术”（SDD），可降低肺感染发生率。总之，MODS救 治主要是祛除病因严密监测综合救治。 9.烧伤并发MODS的防治：Dong报道，在 2 390例 烧 伤患者中，MODS发生率与烧伤面积有关，病死率 85.2%，占烧伤死因的76%。目前国内学者把治疗的重 点放在治疗原发伤方面，而不强调对脓毒症、MODS等 综合治疗。 从大面积深度烧伤来讲，第一次打击是烧伤本身和 它所导致的低血容量性休克，使全身细胞尤其是血管内 皮细胞遭到缺血/再灌注等损害。在临床上，减轻第一 次打击应该做的是力求及时、迅速、充分地复苏，不但 应纠正显性失代偿性低血容量性休克，还应注意纠正隐 匿性代偿性休克。与此同时，在复苏中使用抗氧化剂， 以尽量阻止氧自由基的产生和损伤；应用山莨菪碱恢复 肠道血供。在大面积深度烧伤中，第二次打击经常是由 于创面存在和受到侵袭性感染，或发生肺部、输液导管 的感染等造成的。针对这些问题，Chai等遵循共同的外 科原则，在伤后血流动力学趋于稳定时，早期、大范围 地切除烧伤度焦痂，覆盖同种异体和自体皮，使开放 伤变成闭合伤。如果同时存在呼吸道的损伤，则必须进 行积极的保护和支持。 10.传统中药在治疗MODS中的作用 早在80年代，王今达等教授就针对MODS的 可能发病机制，选用多种中药研制出“神农33 号”中药针剂；经实验及临床证实其有明显抗 毒解毒作用，可预防MODS的发生或减轻发 生后的严重程度。并由此提出了“菌毒并治”的 理论。李鸣真等教授也研制了“热毒清”中药针 剂，并证实了它有直接降解LPS，保护线粒 体，清除氧自由基，减少TNF、IL1和PAF的 作用。 近年来单味中药治疗MODS的研究也取得了一定的进展 ，例如陈德昌等进行的一系列有关大黄的临床研究证实 ，大黄对危重病患者MODS，包括全身炎症反应综合征 (SIRS)、脓毒症、并发的胃肠功能障碍、ARDS都有较 好的防治作用。有关大黄药理作用的研究表明，大黄治 疗MODS的主要机制有：大黄对胃肠道的保护作用， 大黄能抑制肠道内细菌毒素的移位；提高肠道跨膜电位 ，促进胃肠蠕动的恢复；增加胃肠黏膜血流灌注，加固 胃肠黏膜屏障功能；促进肠黏膜杯状细胞增生，加速损 伤胃肠黏膜的修复。保护肝、肺功能，阻断肠源性感 染的病理环节。调节机体免疫功能，抑制SIRS时炎 症介质释放，如细胞因子、磷脂酶A2(PLA2)、血小板 活化因子(PAF)、氧自由基等。目前进行的中药单体治 疗MODS的研究包括人参皂甙、雷公藤等，是今后研究 的方向。中西结合采用“血必净加抗生素”进行MODS的 防治研究，取得了较好的疗效，从而又提出了“细菌、 内毒素、炎症介质并治”的新理论，为中西医结合防治 MODS开拓了新途径。 另外：内毒素抗体及TNF抗体治疗败血症，前列 腺素PGE作用与激素近似，中和氧自由基（过氧 化氢酶，胡萝卜素酶，维生素C,E),抗溶蛋白酶 的药物等都有研究进展。 预防 1.快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微 循环，保证组织供血、供氧。 2.清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合 理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。 3.维持胃肠功能，保证充分供氧，H2阻滞剂尽 量避免使用。 4.及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避 免“呼吸机相关性肺炎”发生。 5.重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器 功能保护。 6.严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治 。 肠功能障碍与多器官功能障碍综合征 近年来的研究表明,肠道作为体内最大的“储菌库”和“ 内毒素库”，以其在体内独特的生理环境参与全身炎 症反应综合征(sirs)和mods的病理生理过程。肠道 屏障可因各种刺激而改变,使肠免疫功能受到抑制, 肠内细菌移位,内毒素、细菌、抗体介质不断进入血 液和淋巴液,导致多种炎症介质释放,引发和加重失 控性炎症反应综合征,而sirs的发生更加重了肠道损 伤,形成恶性循环,最终导致mods。现在认为肠道是 mods的枢纽器官,是炎症介质的扩增器。肠源性感 染和肠道内细菌与毒素移位已受到临床高度重视。 1 肠功能障碍的定义及评分 “肠功能衰竭”一词在20世纪50年代即已出现，irving对肠衰竭的定义是 “功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”。fleming等则认为肠功能 衰竭是“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。 nightingale将其定义为由于肠吸收减少,需要补充营养与水、电解质以 维持健康和/或生长。上述定义均将肠功能局限于消化和营养吸收方面 。在deitch的诊断标准中,肠功能障碍定义为“腹胀,不耐受食物5 d以上 ”;而肠功能衰竭则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。okada等将肠功 能衰竭分为两型，一型是以短肠综合征(sbs)为代表的功能性肠道减少 ；另一型则是各种因素导致的运动功能受损和广泛实质损伤所致的肠 衰竭。任建安等认为肠功能障碍可分为3型：功能性小肠长度绝对 减少型,如sbs。小肠实质广泛损伤型,如放射性肠损伤、炎性肠病所 致的肠功能障碍。各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻当属此型,但多数为 急性,可逆转。以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有肠消化吸收 功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。 目前，对肠功能障碍评分有以下不同观点：goris等的 诊断标准规定：胃肠功能正常为0分；无结石性胆囊炎, 应激性溃疡为1分；应激性溃疡出血,必须输血2个单位 /24 h以上，坏死性小肠结肠炎,和/或胰腺炎,和/或自发 胆囊穿孔为2分。北京协和医院诊断标准规定：不耐 受饮料和食物,肠蠕动消失，或者应激性溃疡,或者无结 石性胆囊炎为1分；应激性溃疡出血或穿孔，坏死性肠 炎,急性胰腺炎或者自发性胆囊穿孔等为2分。我国 1995年重修mods病情分期诊断及严重程度评分标准规 定：腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度涨气，肠 鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血( 具有1项即可确诊)为3分。张淑文等认为，肠鸣音无减 弱,且排便正常为0分；肠鸣音减弱或消失；且无自主排 便为1分；肠鸣音减弱或消失,且口服泻药后仍无自主排 便为2分；肠鸣音减弱或消失,且灌肠后仍无自主排便为 3分；肠鸣音减弱或消失,且用过各种通便方法后仍无自 主排便为4分。 2 肠功能障碍的主要表现 肠功能障碍主要表现为肠黏膜屏障受损、肠微 生态紊乱和肠道动力障碍。 2.1 肠黏膜屏障损伤：肠黏膜屏障由4个部分构 成：正常肠道生理性菌群构成的生物屏障； 完整无损的黏膜上皮细胞和覆盖于上皮表面的稠 厚黏液构成的机械屏障；肠道淋巴组织产生分 泌型IGM,分布于黏膜表面而形成的免疫屏障； 肠肝轴。内毒素在肠道由肠黏膜上皮细胞吸收 后,进入门静脉血流,此时的门静脉内毒素血症是 一种生理状态,肝脏单核/巨噬细胞系统(主要是枯 否细胞)对内毒素具有强大的消除能力,不至于造 成循环内毒素血症。但也有人认为肠道的运动也 是肠屏障的组成部分。 早期肠黏膜屏障损伤由以下因素所致:肠道有效血循环量不足, 处于缺血、缺氧状态,激活黄嘌呤氧化酶,产生过量氧自由基,损伤 肠黏膜。各种原始打击降低肠摄取和利用氧的能力,减少肠上 皮细胞能量供给，影响肠黏膜修复。另外,谷氨酰胺(gln)作为肠 上皮细胞的主要能量来源,创伤后其摄取、利用及gln主要水解酶 活性均明显下降,也影响到肠黏膜修复。肠腔细菌过度繁殖,黏 附到肠壁的细菌增多,定植机会增加,产生大量代谢产物和毒素,破 坏肠黏膜结构。肠道抗原递呈细胞激活,释放血小板活化因子 (paf)、肿瘤坏死因子(tnf)等细胞因子,引起肠黏膜屏障功能损伤。 肠黏膜上皮坏死,肠黏膜通透性增加、修复能力降低,肠黏膜屏障 受损，为致病微生物的入侵敞开大门,进一步导致肠源性内毒素 血症，加快了mods的发展。肠源性内毒素血症是指来源于肠道 的内毒素在人体循环系统堆积。这种内毒素即为脂多糖(lps),是革 兰阴性菌细胞壁脂多糖成分,包括脂质 a、核心多糖和o抗原3个组 成部分，由细菌死亡后自溶释出，也可在代谢过程中释出。内毒 素具有多种生理病理作用，如引起发热反应、激活补体系统，作 用于粒细胞系统、血小板、红细胞，引起局部和全身的反应和弥 散性血管内凝血(dic)。其毒性作用机制除内毒素本身的直接作用 外，尚通过诱生TNF、白细胞介素(il)类、氧自由基、干扰素(ifn) 等内源性介质介导,导致病情加重甚至死亡。肠道是机体最大的 内毒素池,肠源性内毒素主要经肝脏细胞解毒。 正常情况下,肠道细菌产生的内毒素进入肝脏后 由枯否细胞解毒清除。但mods 时，多种应激因 素打击下,机体肠黏膜屏障易遭到破坏,由于内毒 素分子明显小于细菌,即使肠黏膜通透性轻微增 加,内毒素也可通过肠黏膜屏障经门静脉进入肝 脏。若内毒素量过多，超过了肝细胞的解毒能力 或肝病导致枯否细胞功能减退,便可形成肠源性 内毒素血症,继而诱发mods。 肠黏膜屏障损伤促进了mods的发生,mods伴随 的全身和局部炎症介质的爆炸性增加又进一步加 重了肠黏膜损伤。参与此过程的各种细胞因子和 炎症因子构成网络,彼此促进相互叠加,炎症反应 扩大,形成恶性循环。 2.2 肠微生态紊乱:人体有口腔、皮肤、阴道、胃肠道四大微生态 区，微生物总量达1014个（镜下），其中绝大部分是细菌。肠道 微生态占其中的78%,数量大,品种多。有研究报道,人类肠道中大 约有1 kg细菌,活菌数量达10121013个,这些正常菌参与宿主的 代谢、免疫、生理、生化、生物拮抗等多方面的作用以维持健康 ,此即微生态平衡。肠道微生态系统的重要功能之一是阻止肠腔 内细菌和内毒素移位到其他组织。胃肠微生态紊乱包括菌群失调 及细菌移位。肠道正常固有菌群是由高密度的原籍菌群和部分低 密度的外籍菌群及环境菌群构成,并按一定的数量和比例分布在 胃肠道的不同节段和部位,从而发挥对宿主的营养作用并参与物 质代谢和吸收,还发挥对宿主的免疫和生物拮抗等重要功能。肠 道菌群的定植性和繁殖性等作用使外来菌无法在肠道内定植，特 别是正常菌群中的厌氧菌对机体定植抗力具有重要作用,可阻止 肠道条件致病菌的定植和大量增殖。然而,一旦肠道中菌群数量 和/或定位发生变化,例如葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、白 色念珠菌等大量繁殖,就可以抑制双歧杆菌、乳杆菌等厌氧菌的 正常繁殖,从而引起菌群失调。 肠道菌群失调的诱因很多,如滥用抗生素、饮食中“有害 菌”过量,肝炎、肝硬化等。如肠道微生态系统的生物屏 障功能下降,肠黏膜通透性增加，就会导致肠腔大量细 菌或内毒素向肠内外组织迁移,即移位。肠道菌群移位 分横向移位和纵向移位两类。横向移位指肠道正常菌群 由原定位向周围转移，例如大肠菌群向小肠转移。纵向 移位指正常菌群由原定位向肠黏膜深处转移，即肠道正 常菌群穿过肠黏膜上皮经淋巴管到肠系膜淋巴结，再进 入脏器和血液循环；也可通过肠道血管直接进入全身组 织器官或形成菌血症，或形成脓毒败血症，感染组织器 官。细菌纵向移位是最常见、最危险的细菌移位，内毒 素血症主要源于肠道内毒素的移位。诱发肠道细菌移位 的主要因素是肠黏膜屏障功能受损，通透性增加；其次 是某种细菌过度繁殖及免疫功能低下。 2.3 肠道动力障碍：正常情况下,肠道的蠕动是肠道非免疫防御的 重要机制,正常肠蠕动功能的意义不仅在于参与食物的消化、吸 收和排泄,也是肠腔内环境的“清道夫”,尤其是消化间期的肠蠕动, 可防止肠内有害物质(包括内毒素)的积聚，限制细菌生长。肠蠕 动过慢、过弱或肠梗阻可引起肠内细菌过度生长而导致“小肠细 菌污染综合征”。临床上易出现肠道内毒素移位的疾患,一般都存 在肠运动功能障碍甚至肠麻痹。 2.4 其他：免疫功能受损：肠道是人体最大的免疫器官之一，由 3部分肠道淋巴组织(galt)构成，即上皮内淋巴细胞、肠黏膜固有 层及小肠黏膜与黏膜下淋巴组织集结，大多为t细胞，能分泌（il 3、il5、il6、ifn 等）细胞因子。黏膜固有层含有大量的浆细 胞，主要分泌IGA，它们在维持肠道免疫监视、清除病菌及阻止 病菌对黏膜的黏附等方面发挥重要作用。体液免疫功能受损主要 表现为：创伤后肠道产生分泌性免疫球蛋白a(siga)的功能明显受 抑,主要表现为siga含量减少,合成siga的浆细胞数量减少以及被 siga包被的革兰阴性菌减少,肠道定植抗力下降,促进肠内细菌移 位。细胞免疫功能也受到损害，leeuwen等观察,鼠肝切除70%后 ,细胞免疫受到抑制,损伤机制除内毒素直接损伤细胞免疫功能外, 还与内毒素激活局部和全身炎症介质的级联反应、产生大量高浓 度细胞因子、诱导免疫细胞对lps耐受有关。 3 肠功能障碍的检测 为了及早发现及了解肠道损伤的程度，临床和实验中可有以下 的检测。 3.1 血内毒素：如前所述，内毒素在肠黏膜屏障受损后，会进入 血循环。 3.2 血清二胺氧化酶(dao)：dao是一种含有脱氨的腐胺和组胺的 细胞内酶,是组胺等多胺物质的分解代谢酶,95%以上存在于哺乳 动物小肠的黏膜或纤毛上皮细胞中。它可将腐胺氧化成氨基丁醛 ,并进一步环化成一种吡咯啉,是具有高度活性的细胞内酶,其活性 与绒毛高度及肠黏膜细胞的核酸和蛋白合成密切相关。小肠黏膜 屏障功能衰竭时,肠黏膜细胞脱落入肠腔,dao进入肠细胞间隙淋巴 管和血流,使血dao升高。因此,血dao活性可反映肠道损伤和修复 情况。 3.3 血清d乳酸:d乳酸是细菌代谢和裂解的产物,可由肠道多种 细菌产生。哺乳动物组织不产生d乳酸,也不能或仅能缓慢代谢d 乳酸,正常情况下血中其水平很低。当肠通透性异常升高时,肠道 细菌产生的大量d乳酸透过肠黏膜进入循环。肝脏不能代谢d乳 酸,因此检测其外周血水平可反映肠黏膜损害程度和通透性变化 。 3.4 小肠吸收功能变化:木糖是一种主要由小肠上段吸收 的游离戊糖,通过与葡萄糖竞争性抑制吸收,而不是通过 与半乳糖或果糖竞争。木糖的吸收既不受肠黏膜电化学 变化影响,也不受葡萄糖吸收率的影响,因此其吸收机制 有别于其他单糖。木糖在十二指肠和空肠被吸收后,不 参加体内代谢,经肾脏排出。 3.5 小肠蠕动功能变化:动物实验中可经肠道给予葡聚糖 蓝染色后再测定肠蠕动速度；临床可以用24 h钡条全胃 肠道通过实验。 3.6 胃肠黏膜ph值(phi)监测：胃肠黏膜血流供应障碍时 ,胃黏膜局部组织中co2张力提高,表现为phi下降。phi是 反映胃肠血流灌注和氧合的敏感指标,可早期预报胃肠 缺血、缺氧状况。因此phi能间接反映胃肠道黏膜血供 情况。phi是反应危重患者胃肠道黏膜血液供应状况的 良好指标,对评判复苏疗效和判断预后都有指导意义。 4 肠功能障碍的治疗 除积极控制原发病及对重要脏器的对症支持治疗外，对肠道的 治疗主要有以下几个方面。 4.1 经胃肠道营养:肠内营养可供给肠道本身需要的特殊营养物质 ,通过对胃肠黏膜的刺激,可刺激胰酶及胃肠激素的分泌,维护肠黏 膜正常的结构与屏障功能,与全胃肠外营养(tpn)相比更符合生理 需要。康焰等应用失血性休克动物模型研究了肠道内营养对模型 动物内毒素、细胞因子水平及mods发生率、病死率的影响,发现 肠内营养组血内毒素水平及mods发生率、病死率均明显低于对 照组。因此，提倡早期给予肠内营养，但在胃肠功能尚未恢复时 不能使用,如在肠麻痹、弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等时使用 会加重病情。 4.2 防止肠黏膜屏障破坏：主要是改善胃肠黏膜低灌流状态,清除 氧自由基。临床用小剂量多巴胺和前列环素改善肠黏膜灌流,减 轻了肠黏膜损伤,是保护肠屏障功能的基础措施。氧自由基清除 剂如大剂量糖皮质激素、维生素c等可缓解氧自由基损伤。 4.3 应用微生物巩固肠道生物屏障,恢复肠道菌 群生态平衡：双歧杆菌是人肠道优势厌氧菌、肠 道原藉菌、益生菌,它通过磷壁酸与肠黏膜上皮 细胞紧密结合,与乳酸杆菌等厌氧菌形成天然生 物屏障。双歧杆菌和乳酸杆菌在代谢过程中产生 酸性物质,降低肠道phi,直接影响到革兰阴性腐败 菌,使其不能定植存活和繁殖,使内毒素生成和吸 收减少,血中内毒素水平下降。此外,口服双歧杆 菌可提高iga分泌,增强外周血细胞非特异性吞噬 功能,增强肠道局部免疫力,它所合成的多种氨基 酸、菌体蛋白和维生素又可为人体利用,故能有 效地减轻内毒素血症,减少对巨噬细胞的刺激,降 低tnf水平。 4.4 消化道选择性去污染(sdd)：sdd又称抗生素选择性 调节,是近年来积极运用抗生素防止细菌移位的措施之 一。其基本原则是依据定植抗力定义,选择针对需氧菌 窄谱抗生素抑制肠道和口咽部异常携带的(兼性厌氧菌) 潜在性的致病菌,尤其是肠杆菌、肠道单胞菌、葡萄球 菌、真菌,保护专性厌氧菌，以达到提高定植抗力,减少 免疫低下者院内感染发生率及其病死率,有效控制革兰 阴性腐败菌的定植与感染,并防止革兰阴性耐药菌流行 的目的。sdd常用不干扰定植抗力的抗生素有：不吸 收:多黏菌素e、新霉素、妥布霉素。吸收:喹诺酮类 诺氟沙星、头孢拉定,因其吸收好,只要剂量不过大就不 会影响定植抗力。抗真菌:口服制霉菌素、二性霉素 等。sdd给药方法是在肠道给药还未生效时给予短程(3 d)全身用抗生素,如影响肠道菌群的头孢噻肟,以减少肠 道细菌移位。 4.5 中医中药：研究表明,大黄的主要成分是大黄素、大黄酸、芦 荟和鞣质等,具有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒、凉血行瘀等 功效,从而增加肠蠕动和减少水分吸收，抑制肠道细菌移位和肠 道中内毒素的吸收,维护胃肠屏障功能,减少应激性溃疡的发生。 大黄可减少毛细血管的通透性,改善其脆性,并能增加血小板含量, 促进血液凝固,对消化道出血者有止血作用31；可消除氧自 由基；现代医学证实,大黄为钙通道阻滞剂,可防止细胞内钙超载 。大黄可通过排出肠内蓄积毒素,促进肠功能尽快恢复,预防肠缺 血再灌注损伤,防止肠源性细菌移位,降低内毒素对内皮细胞、血 小板等靶细胞的刺激,使细胞因子及炎症介质造成的损伤易于控 制,脏器功能逐步恢复。临床研究证明，由厚朴、大黄、枳实、 木香等八味中药组方而成的促动胶囊可以明显增加肠蠕动、肠鸣 音，改善胃肠评分。云南白药的主要成分为三七(其有效成分是 三萜皂甙、黄酮甙、生物碱),具有活血化瘀、止血、消炎、消肿 、排毒作用,符合中医学“瘀血不去,新血难安”的理论基础,并有祛 腐生肌作用,可降低毛细血管通透性,改善胃肠黏膜循环,清除胃肠 道内细菌和毒素,促进新陈代谢,从而促进胃肠蠕动,达到消除腹胀 、止血、改善胃肠功能的目的。上消化道出血时局部黏膜都有不 同程度的渗出、水肿、坏死,损伤较重。云南白药可直接作用于 出血局部,促进溃疡和炎症局部黏膜的愈合,同时改善血管及黏膜 的脆性,使固有黏膜血管炎改善,修复黏膜溃疡。 4.6 其 他 4.6.1 h2受体拮抗剂：其为传统治疗方法,但对mods胃酸低下者不利,易诱发肠 源性感染,使肠黏膜功能破坏,细菌移位,毒素吸收,肠道扩张,肠蠕动减弱或消失, 使mods恶化。因此，如患者无溃疡病史，一般不主张使用强力抑酸剂。 4.6.2 西沙比利：其基本作用机制是作用于肌间神经丛,促进其释放神经递质 乙酰胆碱,因而具有全胃肠道促动力的作用。近年来,国内外大量研究表明，西 沙比利具有多种治疗作用:对胃肠功能障碍的重症患者能有效促进胃排空。 危重症时胃肠功能严重失调,西沙比利可防止肠内容物反流所致的窒息及吸 入性肺炎。对胃黏膜具有保护作用,可缓解功能性消化不良,是治疗功能性消 化不良的首选药物。危重症患者常合并功能性消化不良,长期消化不良使得胃 肠功能减弱,肠胃屏障功能破坏,从而易发生细菌移位。国外有报道:危重症患者 应用西沙比利治疗后病死率明显下降。 4.6.3 酚妥拉明和山莨菪碱联合应用：国内有人用此方法治疗，发现两药对解 除急性胃肠功能障碍具有良好的协同作用。受体阻滞剂酚妥拉明可解除儿茶 酚胺的缩血管作用,有扩张血管，降低外周阻力,使回心血量增加,并能加强心肌 收缩力,增强心排血量,从而改善心功能及微循环灌流,降低肺循环阻力,防止肺 水肿发生,并能促进肠道血运及吸收功能。山莨菪碱有阻滞胆碱能受体,拮抗乙 酰胆碱、儿茶酚胺、5羟色胺等作用,解除血管平滑肌痉挛,从而改善微循环。 4.6.4 gln：目前已明确gln（谷氨酰胺）是正常机体血浆及细胞 内最丰富的氨基酸,是快速分裂细胞的主要燃料,对保护组织完整 性、增强机体免疫功能具有重要作用。危重症时gln是小肠惟一 的供能物质,血gln水平与肠黏膜的结构和功能有密切关系,gln缺乏 是肠黏膜功能障碍的重要原因。研究发现,补充gln可维持炎性肠 病和肿瘤患者肠黏膜的通透性及肠绒毛高度。goeters等报道， 危重症患者在应用标准肠外营养的同时加用gln可显著升高血浆 gln水平,连用9 d以上可显著改善6个月生存率。故国内有人认为 较小剂量gln经静脉给药,可