保险公司经营管理（116页精品课件ppt讲座）

保险公司经营管理 什么是保险公司经营管理？ 什么是管理？ 什么是经营？ 什么是经营管理？ 什么是保险公司经营管理 什么是管理？ u管理是社会组织中，为了实现预期的目标，以 人为中心进行的协调活动。 u管理的职能包括：计划、组织、领导和控制。 计划：研究内外部环境后，制定组织计划； 组织：组织结构设计、人员配备、组织文化 ； 领导：激励与沟通； 控制：预先控制、现场控制、成果控制。 一般的管理学教材的框架都是这四部分主要 内容。 什么是经营？ 什么是经营(Business)？ 经营就是创造价值(Create Value)。 价值 = 满意 价格 (Value = Satisfaction Price)。 所谓的经营之道，就是不断追求价值的 最大化。 什么是经营？ u组织在经营过程中要创造哪些方面的价值呢？ 首先当然是投资方。组织的建立，运行和发展都需要大量资 金的投入，这是投资方的价格。组织运营产生的利润，是投 资方的满意。只有当投资者的价值得以体现时，组织才会有 生存下去的意义。 其次是顾客。顾客为组织所提供的产品和服务所支付的费用 、时间乃至其承担的风险是价格。而其要求得以满足甚至超 出其期望，是顾客的满意。当顾客的价值得以保证时，组织 才有可能保持和提高顾客忠诚度，不断增加市场占有率。这 样组织就有了生存的空间。 第三是员工。组织的生存和发展离不开一支稳定的员工队伍 。员工付出的辛勤劳动、脑力/体力、宝贵的时间、青春乃 至健康是员工的价格。员工的工资、福利、良好的工作环境 、学习机会和成长的空间，是员工的满意。当员工的价值得 到保障时，组织便有了生存的基础。 什么是经营管理？ 就是，有一天你自己开了个公司，你还找了 一堆人替你打工。然后你带领大家挣钱的 过程就是经营管理。（网友如是说） 什么是保险公司经营管理？ 推理：就是，有一天你自己开了个保险公司 ，你还找了一堆人替你打工。然后你带领 大家挣钱的过程就是保险公司经营管理。 u保险公司经营管理：是保险公司在经营保 险业务（承保业务、投资业务）追求价值 最大化过程中进行的各种管理活动，涉及 到保险公司的计划、组织、领导和控制。 课程框架 第一章，导论 第二、三章，保险市场与营销管理 第四、五章，承保与理赔管理 第六章，保险公司投资管理 第七章，保险公司财务管理 第八章，偿付能力管理 第九章，再保险管理 第十章，计划与统计管理（计划） 第十一章，人力资源管理（组织） 第十二章，经营绩效评价（控制） 第一章 保险公司经营导论 第一节 保险经营的商品属性 第二节 保险公司的经营环境 第三节 保险公司的经营原则 第四节 保险公司的经营目标 第一节 保险经营的商品属性 保险经营作为一种商品经营，这种商品是用来 交换的经济保障劳动，是一种特殊形态的商品 。 一、保险商品的使用价值 从社会角度，保险商品具有三大作用： u社会稳定器 保险实现了风险分摊和大损失的经济补偿，使被破坏 了的生产条件和生活环境的到重建和重置，保持社会再 生产的稳定性和连续性。 u经济助推器 保险投资能够成为金融市场中长期资金的主要供应者 ，为稳定资本市场的秩序和国家经济建设发挥推动作用 。 3.社会管理器 （1）社会保障管理 （2）社会风险管理 （3）社会关系管理 （4）社会信用管理 二、保险商品的价值 保险商品价值量的大小取决于经营经济保障劳务所耗 费的劳动时间的多少。保险公司经营管理水平越高 ，技术越先进，凝结在保险商品中的劳动量就越小 ，单位保险商品的价值量也越小。反之亦然。 保险商品的价值=L+R+C+V+M L 补偿的经济损失 R 将来赔付或准备金 C 固定资产转移价值 V 一切活动价值 M 利润，也就是职工的剩余劳动价值 三、保险商品的特性 保险商品：首先体现为一份保险合同，对于 大部分人而言仅此而已（尤其是产险和意 外险），其次，只有少数保险购买者会接 受到保险赔付。 u是无形商品 不像彩电、冰箱看得见摸得着。 u是“非渴求商品”或“非寻求商品” u隐性消费 三、保险商品的特性 市场营销学中，按人们的消费购买习惯将商品分 为四类： l便利品： 经常购买且不需要仔细比较就能立即 做出购买决定的商品。如肥皂、牙膏、蔬菜。 l选购品：消费者会仔细比较适用性、适量、价 格和式样，购买频率较低。如家具、服装、家 用电器。 l特殊品：指愿意付出大量时间和精力去购买的 具有独特性和高品牌知名度的商品。如高档照 相器械、特殊品牌汽车、古玩、残疾人专用座 椅等； l非寻求商品：指消费者不知道或即使知道通常 也不会主动购买的商品。 三、保险商品的特性 保险商品就是应对风险的，不可避免地要谈到损 失、死亡、疾病、灾害、意外事故等人们不愿 正视、讳莫如深，或谈之色变的事情。 保险商品显然属于“非寻求商品”。人们是不会主 动购买的，除非一些突发的灾害事故促使消费 者不得不正视风险，或者调高自己对风险大小 的估计，在短期内会出现主动购买行为。 例如。2000年6月22日，一家由湖北恩施飞往 武汉的小型客机遇恶劣天气在武汉市附近坠毁 ，机上30多人全部遇难。消息公布后的几天内 ，武汉市的航空意外保险投保率猛增到80%， 而平时为40%左右。（来源：姚海明保险营 销理论与案例86页） 四、保险商品的价格 请大家阅读教材第4页起的第四部分（这些内容基 本讲过）。 需要理解的概念包括： l理论费率、实际费率、监管费率； l纯费率、附加费率； l判断法、分类法、增减法； l死亡率、生存率；死差损益 l国民生命表、经验生命表、年金生命表 l人寿险附加费率确定的比例法、固定法、混合 法。 第二节 保险公司的经营环境 分析组织的内、外部环境是制定公司计划和 公司经营目标的基础。 l外部环境：自然环境、人口环境、经济环 境、政策环境、文化环境、社会环境和市 场环境 l内部环境：劳动者、经营技术、资金、信 息 一、外部环境 u自然环境 包括两方面： 一是土地、水、能源等自然资源对保险公司的 影响； 二是自然灾害风险对保险公司的影响。 自然灾害对保险公司影响很大：瑞士再和慕尼黑 再每年都对全球自然灾害造成的损失和保险赔 偿额进行统计和公布。 瑞士再的研究杂志Sigma公布的部分资料见教材 11页。 巨灾债券就是为了应对保险公司的自然灾害承保 风险。 2.人口环境 指人口密度、出生率、死亡率、人口年龄结构、地理分 布、婚姻状况、受教育程度、性别比例、文化、种族 等因素。 人口环境显著影响保险需求，影响保险险种格局和价格 等。尤其影响人身保险业务。 现在人口环境的变化趋势： l婴儿的出生率和死亡率降低； l人的寿命不断延长，人口老龄化趋势加剧，对养老保 险需求上升； l家庭人数缩小，消弱了传统的家庭互助和赡养功能， 增加了对商业保险的需求； l城市化、全球化带来了人口流动性增大，可能蕴含着 保险新产品契机。 我国的老龄化： 我国历次人口普查的各年龄人口比例（ %） 年龄组别龄组别19531964198219902000 0-14岁岁 15-64岁岁 65岁岁及以上 36.28 59.31 4.41 40.69 55.75 3.56 33.59 61.50 4.91 27.69 66.74 5.57 22.89 70.15 6.96 资料来源：中国人口统计年鉴2001 0-14岁人口比重显著下降，65岁以上人口数量逐渐上升，15-64岁人口显 著增加，这将造成人口老龄化。 家庭规模小型化： 计划生育政策使三口之家成为我国的典型家庭 规模。 n家庭规模小型化，降低了家庭抵御风险的能 力。 n对于单职工家庭，如果顶梁柱发生意外或事 业，整个家庭就会受到巨大的冲击，很可能 超过经济承受能力； n孩子的抚养、老人的赡养必将转化为社会化 、专业化的服务。 3.经济环境 经济发展水平和经济周期影响或制约保险业的发 展水平和发展速度。 保险发展与经济发展水平正相关。 保险密度：人均保费支出； 保险深度：保费/GDP 2001年 保险密度 保险深度 美国 3266美元 8.97% 中国 20美元 2.20% 韩国 1061美元 12.07% 4.政策环境 国家政策影响保险公司的经营。 包括： l保险监管政策：保险投资监管、偿付能力监 管、费率水平监管等； l税收政策、利率政策 、汇率政策 l社会保障体系逐步由过去的现收现付制转向 部分积累制； 5. 社会和文化环境 社会环境：由社会上每个人的信念、态度、 习惯、行为和教育程度等组成。 l社会环境影响保险公司的经营，如“养 儿防老”的观念就会影响保险需求。 文化环境：如风险意识和保险意识。 l东方人储蓄，西方人提前消费 6.市场环境 主要是指保险市场的发育和完善程度以及保险市场 上的竞争方式和竞争激烈程度。 二、内部环境 n劳动者 n经营技术 n资金 n信息 第三节 保险公司的经营原则 一、保险经营的一般原则 u经济核算原则 就是记录、计算、分析和比较生产经营活动中的 劳动耗费和劳动成果，看看成本收益情况。就 是说，保险公司是要赢利的。 u随行就市原则 就是说，保险经营要有市场观念，保险公司要以 市场需求为导向，根据不断变化的市场行情， 通过调整产品结构和价格水平去适应市场需求 。 u薄利多销原则 保险公司应利用价格杠杆扩大销售量以便赢利。 二、保险经营的特殊原则 u风险大量原则 指保险人在可保风险的范围内，根据自己的承保能力，努 力承保尽可能多的风险和标的。 实行风险大量原则的原因： l风险汇聚原理与大数定律： l风险汇聚原理： 当两个人的风险（可能发生的损失）不相关时 ，汇聚安排（平摊总损失）可以抑制风险。 l大数定律：极限情况下（参加汇聚的人非常多），每个参加者 的平均损失非常接近于每个参加者的期望损失值，每个参加者 损失的标准差将非常接近于零。 l扩大承保数量可实现规模经济，即降低单笔保单的管理 费用。 2.风险选择原则 风险选择：即核保选择，即充分评价投保标的的 风险大小和保险金额等，决定是否承保。 风险选择原则：强调保险人对保险标的的主动选 择，否定保险人无条件承保的可能性。 事前选择：在投保人投保时决定是否承保； 事后选择：签订合同后，在续保、被保险人存 在欺诈等违反保险合同的行为时解除保险合同 。 3.风险分散原则 由多个保险人或被保险人共同分担某一风险责任 ，使保险人承担的保险责任被控制在可承受的范围 之内。 方法： l核保时的分散： 合理划分风险单位，参考每个风险单位的最大可能 损失确定保险金额，对超出自身承保能力的部分不 予承保 对承保的风险责任加以限制，如控制保险金额，规 定免赔额条款等。 几家保险公司共保。 l承保后的分散：再保险 保险法： 第一百条 保险公司对每一危险单位，即对 一次保险事故可能造成的最大损失范围所 承担的责任，不得超过其实有资本金加公 积金总和的百分之十；超过的部分，应当 办理再保险。 第一百零一条 保险公司对危险单位的计算 办法和巨灾风险安排计划，应当报经保险 监督管理机构核准。 第四节 保险公司的经营目标 一、保险经营理念 u市场理念 保险经营者在经营过程中要有强烈的市场意识，以市场需 求为导向，按照保险市场的需求变化和市场经济规律来 安排保险经营活动，实现资源的最佳配置。 u竞争理念 保险经营者应具有强烈的竞争意识，树立在竞争中求生存 、求发展的经营理念，知晓优胜劣汰的市场竞争规则。 3.效益理念 保险经营者在经营过程中必须树立效益 观念，以追求经济效益最大化为自身经营 目标。 4.信息理念 保险经营者在经营过程中必须具备对市 场各种信息的敏感性，以及对保险公司内 部各种信息进行收集、整理、存储、分析 和利用的主动意识。 二、保险公司经营目标 保险管理分类：按照保险管理的主体及其所涉及的管理范 围，可把保险管理分为： l国家对保险业的管理：即吴定富为首的保监会对保险行 业的管理； l保险行业自身管理：即保险行业协会对自身行业的管理 ； l保险公司内部管理： 对应的保险管理目标分别为： l国家对保险业的管理目标：吴定富的管理目标 l保险行业管理目标：参看中国保险行业协会简介 l保险企业自身的管理目标。 （一）、按照时间长短分为： n长期目标 n中期目标 n近期目标 （二）、从保险经营人和不同利益者的利益角度考虑， 分为： l社会贡献目标 社会目标即保险管理所要达到的社会效果，指保险企业在 自身管理和保险赔付过程中所取得的社会效果，包括： l提高风险意识 l降低灾害事故和人身伤亡率，减少经济损失 l安定社会生活 l为国家提供税金 l公司利益目标 l个人利益目标 （三）、在实现保险公司经济目标的过程中 ，从保险公司财务管理的角度考虑，保险 经营要满足如下几个分目标： 财务稳定性目标：即偿付能力目标，要财 务稳定，要有偿付能力； 持续发展目标：不但保费规模要持续增长 ，而且发展质量也要提高。 盈利目标：盈利实际上是保险公司经营的 综合目标和终结目标。 第二章 保险市场管理 第一节 保险市场构成要素 第二节 保险市场的组织形式与组织结构 第三节 保险市场供需分析 第四节 保险市场机制的运行 第五节 保险市场的监管 第一节 保险市场构成要素 保险市场的主体 供给方 需求方 中介方 保险市场的客体 保险商品 第二节 保险市场的组织形式与组织 结构 组织形式 国营保险组织 完全垄断型、商业竞争型、政策型 私营保险组织 保险股份有限公司、相互保险公司 合作保险组织 相互保险社、保险合作社 专业自保组织 个人保险组织 第四章 保险承保管理 第一节 保险承保的基本程序 第二节 承保选择与承保控制 第三节 核保要素分析 第四节 保险承保实务 第五节 保险合同的保全 第一节 保险承保的基本程序 一、承保的定义 l承保：是指保险人接受投保人的申请并与之签 订保险合同的全过程。 l承保的核心工作：核保，即风险评估、承保选 择和承保控制。 二、承保的基本程序 制定承 保方针 获取和评价 承保信息 单证 管理 作出承 保决策 审查 核保 续保 核保工作 l制定承保方针：制定与公司目标相一致的承保 方针和编制承保手册。承保手册规定承保险种 、展业地区、保险单，可以接受的、难以确定 的和拒保的业务。 获取和评价承保信息：从投保单、中介人、体 检报告、销售经理等处获取承保信息。 值得提倡的是：美国由700多家寿险公司组 成的“medical information bureau（健康信 息中心）”，寿险公司向公司报告并共享信息。 法国的工程质量保险信息中心； 北京的车险信息中心。 审查核保：根据核保要素识别和评估投保风险 。 作出承保决策：核保师有三种选择， 正常承保：按标准保单和标准费率承保； 附条件承保：加费减费、减少保额或赔偿限额、增加 免赔额、附加限制性条款、附加扩展性条款，要求投 保人采取损失控制措施等； 拒绝承保：风险明显高于一般水平或低于承保标准， 拒绝承保。 单证管理：由签单员缮制保险单以及办理批单手续。 续保：保险合同即将期满时，投保人向保险人提出续保 申请，保险人对原保单稍加修改继续承保。 第二节 承保选择与承保控制 核保的概念 l指保险公司对投保风险进行评估，进而决定是 否承保、以什么条件承保的分析决策过程。 l核保是承保工作的核心，核保工作关系到保险 企业的承保业务的盈亏和财务稳定。 l核保是一项技术性非常强的工作。 l核保师应该是风险评估专家。 l核保工作的规范性也是衡量保险公司经营管理 水平高低的重要标志。 2.核保的内容 1）核保选择： l事前核保选择： l含义：在风险识别和评估的基础上，作出正常承保、附 条件承保或拒保的决定； l目的：选择优良业务，避免逆选择，保证保险人的成本 小于收益。 l包括： l对投保人/被保险人的选择：即关注人为风险因素。 （阅读教材78页） l对保险标的的选择：关注物质风险因素（阅读教材 78页）。 l事后承保选择 对标的风险超过核保标准的保险合同在保险 期间或续保时进行淘汰，如 在保险期间发现被保险人误报了重要事实 或有欺诈行为，依据保险法解除其保险合 同； 依据：保险法第17条规定：投保人 故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的， 或者因过失未履行如实告知义务，足以影 响保险人是否同意承保或者提高保险费率 的，保险人有权解除保险合同。 在合同期满后不再同意续保。 2）核保控制： l定义：指保险人对投保风险作出合理的承保选 择后，对承保标的具体风险状况，运用保险技 术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承 保条件给予承保。 l分类： l对风险较大但还可以承保的标的，通过承保 控制（如增大免赔额、降低保险金额）来限 制自己的风险责任； l对道德风险因素和心理(或行为)风险因素的 控制： l控制道德风险和心理风险因素的措施： n控制保险责任：并非所有风险造成的所有标 的的所有损失都作为保险责任，在保单中明 确界定； n控制保险金额，控制赔偿限额，增加除外责 任等。 n规定免赔额：被保险人自担一部分风险； n规定共同保险：被保险人自担一部分风险； n订入保证条款：稍有违背即可宣布保单无效 ； n无赔款优待：上年没有赔款，下年保费优待 ； n防灾防损优惠：防灾防损好的，保费可优惠 。 第三节 核保要素分析 一、什么是核保要素 l保险承保的各种风险事故导致的损失，但在核 保时，未来的风险事故都没有发生，核保师只 能根据影响风险的潜在因素风险因素进行核 保，同时还可以考虑被保险人以往发生的风险 事故。如既往病史。 l就是影响承保风险大小的潜在风险因素以及以 往发生过的风险事故。 l核保要素随着承保风险的不同而不同，或者说 随着险种的不同而不同。 风险三要素举例 风险风险 因素风险风险 事故损损失 物质风险质风险 因素： 被动动吸烟； 因职业职业 关系曝露于某些化学品或建筑 物料(如石棉、镍镍、铀铀、铬铬化物、砷、多 环环、烃烃及氯氯甲基醚醚)。 人为风险为风险 因素：吸烟 肺癌、死亡家庭收入损损失 亲亲属悲痛 单单位的人才损损 失 物质风险质风险 因素： 木质结质结 构；从事烟花爆竹生产产； 附近没有水源、没有消防队队； 人为风险为风险 因素： 管理混乱；缺乏安全生产产操作规规程； 吸烟；已投保财产财产 保险险，风险风险 防范减 弱 建筑物火灾财产损财产损 失、人 员伤员伤 亡、停产产 间间接损损失等 二、个人寿险业务的核保要素 人寿保险的承保风险死亡风险 人寿保险包括：定期寿险、终身寿险、两全保险按、万 能寿险等。 例如，新华人寿万年青终身寿险 第三条 保险责任 在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任： 一、被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或身体高残 ，本公司按保险合同载明的保险金额的10%给付身故或身体高 残保险金，并无息返还所交保险费，本合同效力终止。 二、被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或 身体高残，本公司按保险合同载明的保险金额给付身故或身体 高残保险金，本合同效力终止。 第四条 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人身故或身体高残 的，本公司不负给付保险金责任： 一、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害； 二、被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤； 三、被保险人服用、吸食或注射毒品； 四、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行 驶证的机动交通工具； 五、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒 （HIV呈阳性）期间； 六、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 七、核爆炸、核辐射或核污染。 l所以，人寿险业务承保的是被保险人的意外事 故或疾病致死或致高残的风险； l人寿险的核保主要考虑这两类风险事故的潜在 风险因素（核保也就是控制逆选择）； l还需要尽量控制道德风险。 3.人寿险核保要素 如书上所言，人寿险核保内容包括以身体健康为中心的医 务检查和以职业、道德风险为中心的事务检察。具体因 素如下： 1）年龄：年龄决定着死亡概率和生存概率，影响费率大 小； 2）同健康有关的核保要素 l体格：身高、体型和体重分布； 做法：保险公司编制一张按照身高、年龄、性别计算 的平均体重表。以便检查投保人/被保险人。 l既往症：有些疾病可能有复发的可能，或者并没有治好 活根治，有的可能留有后遗症。 核保既往症的做法：要求投保人/被保险人提供病史情况， 或要求医师或医院出具病情报告。 l现症 l家庭病史：疾病遗传。 3）同健康无关的核保要素 l职业：不同职业的死亡率不同； 核保方法：要求填写职业，对不同类别职业实行差别 费率； l习惯或嗜好：吸烟、酗酒、吸毒，赛车、跳伞、登山等 ； 核保方法：调查了解，然后提高费率或拒保。 “安联一路平安旅游保险单”中列明的危险活动 ： 为专业俱乐部或锦标赛从事的任何性质的运动或 竞赛，打猎，使用绳子或岩钉和其他机械辅助设备 的登山或攀登，距海平面17,000英尺以上的长途跋 涉，探勘地上坑洞，蹦极跳，侧面滑翔运动，跳伞 ，尽量延缓张伞的跳伞运动，悬挂式滑翔，超过10 英尺水深的配戴水肺的潜水，使用滑雪长橇或类似 工具的冬季运动，飞越滑雪和雪犁比赛，参加任何 种类的冬季运动比赛及训练，非步行的比赛，任何 种类的骑马或驾车比赛及训练，非主要为机动车使 用设计的已铺或未铺路面上骑摩托，乘坐、进入或 走出任何并非由公众认可的航空公司运作的、被保 险人作为付费乘客乘其旅行的具有许可证的多发动 机飞行器，从事任何手工或机械性质的职业或生意 ，在陆海空三军或军队工作，和其他任何“危险运动 /活动/冒险”， l道德风险因素：缺乏经济能力但投保高额寿险 ；隐瞒风险状况等 核保方法：仔细核查投保人、被保险人、受 益人之间的关系，确信投保人对被保险人的生 命具有可保利益；采取措施揭示风险状况。 l财务状况：了解投保人的投保要求是否与其资 产和收入状况相适应。实际也是控制和避免道 德风险。 三、团体寿险业务的核保要素 团体保险概念 l用一张总的保险单为一个团体的众多成员提供 人身保险业务。投保人是团体或单位，被保险 人是团体或单位的人员。 l团险经常做为企业的雇员福利。 l团体人身保险的种类 团体人寿保险、团体意外死亡和伤残保险 团体年金保险、团体健康保险等 3.团体保险的特点 一般用于人身保险，与个人保险相比，具有如下特点： l个人保险中，每个被保险人持有一份保单；团体保险中 ，只有一份总保单，每个被保险人持有一份保险证。 大多数团体保险单的所有人是企事业单位或雇主，所 有人与保险人订立一份总保单，总保单中列明了每一个 被保险人的姓名、年龄、姓名、收益人姓名、保险金额 等。 保险公司向每一个被保险人发一份保险证，保险证上 只有被保险人的姓名、收益人的姓名、保险金额、领取 保险金的开始日期等。 l团体保险关注的是整个团体的可保性，不计较 团体中单个成员是否可保。 因此，团体保险通常不需体检，而个人人身 保险经常需要体检。 l团险费率低于个险费率。 原因是： 第一，团险一张保单，很多被保险人，简化 了展业、承保、收费、给付等手续，提高了效 率，减少了保险公司的营销费用和业务管理费 用，节省了体检费用； 第二，团险消除了逆选择，使平均死亡率相 对下降，赔付率降低。 l团体寿险业务的核保要素 1）团体寿险核保与个人寿险核保的不同： l个人寿险核保注重审核单个被保险人的风险状 况；团体寿险核保重点评估被保险团体的风险 状况。个人风险状况高低不均，但团体保险中 高低风险的人们共存，考虑平均风险。 l个人寿险核保主要集中在投保时进行，而团体 寿险则是一种连续性的工作，核保人员需要定 期评估该团体的风险是否仍符合公司的承保要 求。 团体寿险核保分为对新业务的核保和对续保业务 的核保。 2）新业务的核保 对新业务的核保主要考虑以下因素： l团体的资格：必须具备法人资格，而非为投保临时组成 的团体。避免逆选择。 l团体的规模：规定最低投保人数，避免逆选择，摊低管 理费用。 原理是：团体人数越多，逆选择的可能性越小，理赔支 出的不确定性越小，人均管理费用越小，保费越低。团 体规模太小就不具备上述优势，类似个人寿险了。 l团体的成员投保资格：团体保险中的成员必须是健康且 正常在职工作的员工； 团体成员的年龄、性别和薪资也会影响团险费率。 l团险的行业性质：不同行业的团体其职业风险因素不同 ，因而适用不同的费率。 l参保率：团体投保人数多时可减少逆选择，所以，参保 率越高，逆选择的可能性越小。 l团体成员的流动率：团体成员的流动影响着承保风险的 大小，成员流动涉及保单变更。 流动率太高，管理费用增加（涉及保单变更）； 流动率太低，因被保险人群平均年龄逐渐增大、平均健 康情况逐渐恶化会使承保风险增大。 因此，需要对流动率进行预期评估及持续评估。 l保险金额的确定： 确定保额的方法：统一保额；按照年薪确定；按照职位 确定。 团体成员没有自己选择保障水平的自由，否则保险面临 的逆选择风险太大。 3）续保业务的核保 团体寿险多为短期性业务，当保险期满时，核 保人员需要重新对被保险团体进行评估，评估 重点： l团体理赔经验：初期采用表定费率，续保时采 用经验费率； l参保率：审核是否符合规定。 第四节 保险承保实务 人寿保险的承保实务 人寿险承保包括：业务员展业中的核保，体检医生核保， 专业部门核保，生存调查，签单收费和单证转归档。 l业务员展业中的核保 理论上，是业务员在展业过程中对投保人进行了第一 次风险选择，即避免或拒绝非善意投保者、无可保利益 者以及生活习惯不良、环境因素恶劣的投保者，并通过 了解客户健康状况已确定是否需要体检。 业务员（代理人）还为客户制定保险计划，指点客户 填写投保单等。 l体检医师核保 l也称医务选择，由体检医师运用医学知识和技 术，并结合保险知识对被保险人的健康状况进 行评估、筛选、分类，为确定被保险人的死亡 率提供最具价值的资料。 l通常，保险额高的、年龄大的、有既往病史的 ，保险公司要求体检。 l越来越多的保险公司自设体检中心，体检医师 引导被保险人如实告知现症、既往症和家族病 史，并按体检项目详细检查，依此作出健康评 价，提出核保建议。 美国友邦保险险公司的体检要求： 有以下情况的，需要到友邦体检（免费） l有既往病史的 l被随即抽样的 l年龄和投保金额达到以下标准的： 年龄龄寿险险和健康险险累计计保险险金 额额 30天-17周岁岁40万 18-45周岁岁50万 46-50周岁岁20万 51-55周岁岁15万 56周岁岁或以 上 友邦最低承保金额额 美国友邦保险险公司医务中心： l医务中心是营运部的一部份，主要功能是为投保客户提 供核保体检。 l所谓核保体检是指当投保客户的年龄、保险金额达到一 定限度或健康资料方面异常时，为了使客户得到公平、 准确的核保结论而做的体检。 l体检项目 固定项目：测量身高、体重、血压、视力、尿液常规 检验及医师常规体检。 选做项目：血液检验、静息心电图等，是否做选做项 目则根据体检要求表、客户健康声明、病史及常规体 检中发现的异常情况由体检医师或核保部门来决定。 l核保师的审查与核保 依据：投保申请书、业务员报告书、体检报告书 及其他资料； 核保：决定是否承保，确定承保条件。一般的保 件经过核保，会归入以下四类： l标准件：死亡率较低或略高于平均水平； l次标准件：死亡率超过同龄平均死亡率40%； l延保件：资料不足、正在治疗某种疾病； l拒保件：风险太大。（详见教材95页） l生存调查 又称第四次风险选择，指保险公司在经过业务员 核保、体检、核保师核保三步骤后，为了进一 步了解客户的投保动机、生活情况及健康状况 ，避免有逆选择和道德风险的人投保成功，自 行调查或委托追踪调查客户的活动。 事前生存调查：投保前的调查，一般仅对保额较 高、健康状况有疑点的客户进行。 事后生存调查：发现未被最大诚信原则，即可宣 布保险合同无效。 职职位名称 / Job Title核保师师(Underwriter) 职业类别职业类别 / Career Area 核保核赔赔 招聘人数 / Amount 1 发发布日期 / Date Posted2006-02-21 职责职责 描述 / Responsibilities 1、进进行核保评评估，并及时进时进 行核保件的风风 险验证险验证 工作 2、 协协助再保险险公司进进行风险监风险监 控 3、 与体检检中心医师师及理赔员赔员 工保持密切的 工作关系，协协助发发展体检检及理赔赔技能 4、 部门门内的其他工作 任职资职资 格 / Qualifications 1.大学本科或以上学历历 2. 至少三年以上保险险行业业相关工作经验经验 或 医院工作经验经验 ，具备备三年以上核保工作 经验经验 者或团险团险 核保工作经验经验 者优优先考虑虑 3.出色的组织计组织计 划能力、沟通能力和综综合 分析能力 4.优优秀的写作和口头头表达能力，具备备良好 的英文能力者优优先考虑虑 第五章 保险理赔管理 第一节 保险理赔的功能与任务 第二节 保险理赔的宗旨与原则 第三节 保险理赔的基本程序（重点） 第四节 保险理赔实务（自己看） 第一节 保险理赔的功能与任务 一、保险理赔的功能 n理赔使保险的经济补偿职能最终实现； n可以积累损失理赔数据、分析损失发生的原因，为将来 类似标的的风险评估、保费厘定积累基础数据； n可以对承保业务、风险管理的质量进行检验，发现保险 条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和 漏洞，为提高或改进上述工作的质量提供依据； n保险理赔可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上 的影响，促进保险业务的发展。反之则反是。 二、保险理赔的任务 n确定造成保险标的损失的真正原因； n确定标的的损失是否属于保险责任； n确定保险标的的损失程度； n确定被保险人应得的赔偿金额。 第二节 保险理赔的宗旨与原则 一、保险理赔的宗旨 “质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理” n质量第一、信誉至上：高品质的、及时、准确 地理赔服务； n依法有据、公平合理：依据保险合同和保险法 ，不多赔不少赔。 二、保险理赔的基本原则 重合同、守信誉、实事求是、主动、迅速、准确 、合理 三、保险理赔的特殊原则 n实际现金价值原则（即损失补偿原则） n重复保险的分摊原则 适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死 亡保险金和残废保险金的给付。实际也是贯彻损失补偿 原则。 n代位追偿原则 适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死 亡保险金和残废保险金的给付。 n通融赔付原则 权衡利弊、放宽赔付责任的灵活处理原则。 第三节 保险理赔的基本程序 登记 立案 单证审 核 赔款计算与 赔付结案 责任 审定 现场 勘查 一、登记立案 l损失通知：保险标的发生保险事故时，财产保险人被保 险人、人身保险人被保险人或受益人应及时通过电话（ 传真）报案、上门报案或向代理人或经纪人报案三种方 式，将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及 时通知保险公司、保险经纪人或保险代理人。 l登记立案：保险公司一般都设有24小时的报损中心，专 门接受被保险人的损失通知。保险公司在接到损失通知 或报案后，请被保险人填写出险通知书。 财产保险的出险通知书包括：被保险人的姓名、地址 、保单号码、出险日期、出险原因、受损财产的项目和 金额等。 l提供索赔单证：被保险人或受益人向保险人提 供索赔必须的各种单证。 n财产保险：如保险单原件、损失报告、施救 报告等； n意外伤害保险中的残废保险金的索赔单证： 保险单原件、被保险人的身份证明、指定机 构开具的被保险人身体伤残程度鉴定书（如 为工伤，须提供劳动部门工伤事故调查报告 ）。 n医疗费用保险：保险单原件诊断书、治疗费 用结算明细表、治疗费用原始收据、门诊、 急诊病历等。 保险法关于索赔的规定： 第22、23、42条规定，保险事故发生后，投保人、 被保险人或者受益人必须履行以下义务： 及时通知保险人； 依照保险合同请求赔偿或者给付保险金； 提出赔偿或给付请求的同时向保险人提供其所能提供的 与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明 和资料； 当保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料 不完整并通知投保人、被保险人或受益人补充有关的证 明和资料时，即使补充提供证明和资料； 被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损 失。 二、单证审核 保险人收到损失通知、索赔单证后，内勤人员进行单 证审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作，审核内 容包括： l保险单有效吗？ 被保险人可能过了宽限期仍未缴费，保单已失效； l损失是由保险责任范围内的原因造成的吗？ l索赔人在索赔当时对保险标的有可保利益吗？ 有无可保利益决定着索赔人是否有权取得赔偿。 l索赔单证有效吗？ 检查身份证、死亡证明等，防范骗赔； l受损财产是保险财产吗？ l损失是发生在保险期限内吗？ 满足上述各项条件后，可初步确定保险公司可能确实要 赔偿了，保险公司着手现场勘查。 三、现场勘查 l查明出险时间和地点； l调查核实出险的原因； 涉及技术性较强的、双方争议较大的理赔问题，可聘 请保险公估机构提供损失理算服务； 对火灾损失和交通事故一般由公安消防部门和交通管 理部门调查损失原因并提供损失的书面证明。 l查清受损标的的名称、数量和施救过程； l妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资； 现场勘查后，保险理赔人员要作出保险事故勘查报告。 四、责任审定 根据现场勘查报告或保险公估报告，审 定损失责任。 五、损失赔偿计算和赔付 确定属于保险赔偿责任范围后，根据保 险条款中的赔偿方式、损失金额、施救费 用、损余收回、免赔额计算最终赔款。然 后赔偿或给付。 赔偿内容与赔偿方式： （一）赔偿内容 保险条款的规定： 以人保财险“金锁”家庭财产综合保险为例： 第四条 由于下列原因造成保险标的的损失，保险人依照本条款约 定负责赔偿： 一、火灾、爆炸； 二、雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、雪灾、雹灾、 冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然下陷； 三、飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人 所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。 第五条 下列损失和费用，保险人也负责赔偿： 一、在发生保险事故时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采 取合理的、必要的措施而造成保险标的的损失。 二、保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损 失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 保险法的规定： 第四十二条 保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取 必要的措施，防止或者减少损失。 保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的 的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担； 保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行 计算，最高不超过保险金额的数额。 第四十九条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的 性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合 理的费用，由保险人承担。 第五十一条 责任保险的被保险人因给第三者造成损害的 保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外 ，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的 、合理的费用，由保险人承担。 （二）财产保险赔偿方式 n定值保险的赔偿方式 若发生全损，不管损失时的标的实际价值如何， 赔款 = 保险金额； 若部分损失，按损失程度（损失成数）赔偿： n比例责任赔偿方式 对于不定值保险单，只列明保险金额作为赔偿最高限额 ，但保险标的实际价值在保险期间是波动的，所以可能 成为不足额保险，此时就按比例赔偿方式赔偿： 另外，对于合理的施救费用，同样按照比例责任赔偿方 式计算赔偿。 第一危险责任赔偿方式 也称第一损失赔偿方式 n 第一损失：小于或等于保险金额的损失 n第二损失：大于保险金额的损失； n保险人金赔偿第一损失，第二损失又被保险人 自己承担。 n也就是说，只要损失金额在保险金额的限度内 ，保险人就按实际损失给予赔偿。 优点：简便处理，适合于信誉好的投保人、 老客户、或标的较小的如家庭财产险。 限额赔偿方式 就是设定了赔偿限额。 免责限度赔偿方式 6、比例分摊赔偿方式 在重复保险情况下，各家保险公司按比例分摊保 险财产的损失，分摊方式有两种： 比例责任分摊法 责任限额分摊法 第六章 保险投资管理 第一节 保险投资的资金来源与性质 第二节 保险投资的条件约束 第三节 保险投资的形式 第四节 保险投资主体模式的选择 第五节 保险投资风险管理 第一节 保险投资的资金来源和性质 一、保险投资的资金来源 主要是：资本金、准备金和承保盈余。 （一）资本金 u保险公司的资本金是公司的开业资金。各国政府都规定了开业资本 金的最低额度。 l我国保险法第七十三条规定：设立保险公司，其注册资本 的最低限额为人民币二亿元。 l我国保险公司管理规定补充规定：全国性保险公司的实收 货币资本金不得低于5亿元。 u保险资本金也属于一种备用金，当发生特大自然灾害、各种准备金 不足以支付时，保险公司可动用资本金来承担保险责任。 （二）责任准备金 u准备金：是保险公司根据精算原理，按照一定 的比例从保费中提留的，用于将来对被保险人 进行赔付的资金。 u下面分介绍各种准备金： l未到期责任准备金 l赔款准备金 l保单责任准备金 l总准备金 l存出（或存入）分保准备金 l未到期责任准备金（Unearned premium reserve） l 主要适用于财产保险，人寿保险仅适用于短期保险（一 年定期寿险）； l例如，投保人在6月1日缴付1年的保险费，则接下来的 7个月属于本会计年度，剩余5个月属于下个会计年度， 所以，在年底结算时，属于下年度5个月的保险费，尚 未赚取，应该提留，称为未到期责任准备金，或未赚保 费； l提留未到期责任准备金的理由： 保险公司对未满期部分的损失，负有承保责任； 大部分保险合同，保险人和被保险人均有解约权，在决定 解约时，未满期部分的保险费需要退还投保人。 l赔款准备金（Loss reserve） l主要适用于财产保险 l在年终结算时，针对已经发生但尚未赔付的损失金额， 提取的准备金，包括两种情形： 保险公司已经接到损失通知，但是因保险事故尚未查 定，是否给付或给付金额尚未确定（ reported claims ） ，应提取已报告未决赔款准备金； 保险事故已经发生，但被保险人或受益人尚未提出索 赔要求，或保险公司尚未接到损失通知（INBR claims ，incurred but not reported claims） ， 应提取已发生未报告未决赔款准备金 l保单责任准备金（Policy reserve） l又称保险费积存金，主要适用于寿险。 l来源有二： 投保人一次趸缴保险费中，除附加保费外， 大部分为纯保费，当然应该提留，以备将来 给付保险金之用； 若保险费是分期均衡缴纳的，则预收的应在 将来缴纳的保费（或超出保险成本的保费） ，当然应该提留，以备将来给付保险金之用 。 l可以看出，保单责任准备金与未到期责任准备 金是类似的。 l总准备金 l又称巨灾准备金，是为了应对承保风险发生巨灾损失或 大幅度非正常波动而提取的准备金。 l总准备金一般在税后利润中计提（与前面几项准备金不 同）。 l提取总备金的缘由：承保标的如果发生巨灾损失，单凭 未到期责任准备金不足以应付，而这种巨灾损失一般在 较长时间才发生一次，因此保险公司应做好巨灾损失的 统计记录，做好防灾防损工作，并对巨灾损失发生时间 、损失金额等作出估计，以此作为计提总准备金的依据 。 l由于巨灾准备金在税后利润中计提，所以归属所有者权 益，而非负债。 （三）承保盈余 l指保险公司承保业务平时的收支结余。 l保险公司的收入：保费； l保险公司的支出（成本）： 赔偿或给付：包括已付赔款、未付赔款（准备 金）； 费用：展业成本、损失评估费用、一般管理费 用等。 l承保盈余可以作为保险投资的资金来源。 二、保险投资资金的性质 l负债性 l时间差：在保险经营过程中，保费是提前收的，保险事故是在保险 期限内随机发生的，财产险保险期限多为1年，人寿险保险期限可 以是1年、10年、20年、40年甚至更长时间，也就是说，赔付与 收保费有一个时间差； l数量差：由于保险事故的损失频率和损失程度的不确定性，从某一 时点上看，保费总额与赔付总额间存在数量差（尤其对于巨灾风险 来说）。 l由于赔付与收保费之间时间差和数量差的存在，保险公司就有了闲 置资金（主要表现为保险公司的各种准备金）可以进行投资。 l负债性是保险投资的一个重要性质。 l正因为保险投资的负债性，保险公司不能把这些资金能作为业务盈 余在股东之间分配，也不能作为经营利润上缴所得税，只能进行投 资增值，以便履行未来的赔付责任。 l稳定性 l从资本金来看：股东投资的资本金是不可撤回的，而且 ，作为偿付能力的一部分，在资本金不足的情况下，保 监会会要求保险公司补充资本金。所以，资本金是一笔 稳定的投资资金。 l从总准备金来看：总准备金是从税后利润中计提的、应 对巨灾损失的资金，一般很少动用，并不断积累，也是 一笔稳定的投资资金。 l从保险责任准备金和赔款准备金来看：虽然都属保险公 司的负债，最终都要赔付出去，但是，只要保险公司持 续经营，保险公司手中始终会拥有一笔数额较大的责任 准备金和赔款准备金，也是稳定的投资资金。 l社会性 l保险是通过收取保险费的方式集中社会上的分散资金建 立保险基金，当保险责任范围内的自然灾害和意外事故 造成损失时给予经济补偿的一种制度，风险通过保险制 度在全社会范围内分散。 l从金融市场的角度来看，可以将保险公司视为一种金融 中介机构，该机构向广大民众收取保费，然后在赔付之 余进行投资，投资收益可用于降低承保业务保费，也可 用于支付保单持有人红利或投资收益。从投资职能来看 ，保险公司本质上与一般的金融中介是类似的。 l说取之于民，用之于民，是正确的，具有社会性。 第二节 保险投资的条件约束 n保险公司的一般条件约束 一、安全性原则 二、流动性原则 三、收益性原则 安全性原则 l指保险公司在投资时为了避免投资失利（收 益低于预期水平或负收益）危及保险经济补 偿职能，保险投资必须首先保证投资安全， 即要保证投资资金的返还。 l保险公司是商业金融机构，当然会追求利润 最大化，但是，在保险投资方面，利润最大 化意味着风险最大化，即利润最大化的代价 是资金安全度的下降。 l保险在金融体系中并不是一种高回报的投资 工具，它应当以保障性为主，是一种稳健、 安全的资金管理方式。 l在金融体系中，各类资金管理方式都占有 自己的位置,从选择金融工具的客户来看 ： 如果要求高回报，可以通过基金投资，也 可以投资股票等； 如果要求资金流动性强，随时使用，还希 望它安全