杨琴 锥体外系统疾病课件

锥体外系统疾病 重医附一院神经内科 杨 琴 运动：是指骨骼肌在神经系统的协调和支配下收缩和 松弛所产生的活动 随意运 动： 锥体系统-瘫痪 运动 不随意运动：锥体外系统-不自主运动 共 济 运 动： 小脑系统-共济失调 定义： 又称运动障碍疾病，主要是随意运动的调节功能受到 损害，但肌力、感觉以及小脑系统并没有直接受损。 锥体外系的组成：基底神经节 尾状核 新纹状体 纹状体 豆状核 壳核 苍白球 旧纹状体 基底节的基本环路 1. 皮质皮质环路：大脑皮质 尾状核、壳核 苍 白球内层 丘脑 大脑皮质 2. 黑质纹状体环路：黑质 尾状核、壳核 3. 纹状体苍白球环路：尾状核、壳核 外侧 苍白球 丘脑底核 内侧苍白球 n许多神经递质参与锥体外系神经元间的传 递:如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素 、5-羟色胺、谷氨酸等。这些递质的产生 和传递障碍即可引起运动障碍疾病。 锥体外系病变所产生的症状 两大类：肌张力改变、不自主运动 1.肌张力减低-运动过多综合征 由新纹状体病变引起：如舞蹈样动作：（核壳病变） 手足徐动症：（尾状核病变)； 偏侧投掷运动：(丘脑底核病变)等 2.肌张力增高-运动减少综合征 苍白球(旧纹 状体)、黑质病变引起。见于震颤麻痹，表 现肌张力增高、运动减少及静止性震颤。 帕金森病 (Parkinson disease,PD) 定义：又称震颤麻痹(paralysis agitans)，是一种 好发于50岁以上中、老年人的中枢神经系统变 性疾病。以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路 易小体形成为特征。以静止性震颤、运动迟缓 、肌强直和姿势步态异常为主要临床表现。 发病率和患病率随年龄增加而增加，无性别差异 。 病因和发病机制 不完全清楚，有以下3方面： 1、环境因素 与乡村生活、农作方式、除草剂、 农药、杀虫剂的接触有关。MPTP可成功建立 PD动物模型。 2、遗传因素 10%-15%的PD患者有阳性家族史。 多呈常染色体显性遗传。与多种基因突变及遗 传易感性有关。 3、其他因素 体内氧自由基、羟基自由基的产生 增多。 病理及生化病理 肉眼: 中脑黑质、蓝斑颜色变浅。 镜下：黑质色素细胞严重脱失，残留神经细胞变 性，胞浆内可见路易小体。蓝斑、迷走神经背 核、下丘脑、交感神经节也有类似病变。 病理及生化病理 正常时：DA (抑制） ACh（兴奋） PD时：DA减少 Ach无变化 病理及生化病理 n中脑边缘系统、中脑皮质系统的DA 含量亦减少-可能与智力减退、言语 错乱、情感行为异常有关。 n基底节中其他递质或神经肽也有变化： NE、5-HT、P物质、脑啡肽、生长抑素等 。 临床表现（1） 1.年龄：多于60岁以后发病。 2.起病形式：隐匿起病，缓慢进展。呈“N” 字型进展。 3.主要临床特点：静止性震颤、肌强直、运 动迟缓和姿势障碍。 临床表现（2） 静止性震颤 常为首发症状，约90%的病人出现。搓丸样 动作，频率46次/分，静止时出现，精神紧张 时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失。极少 数可有姿势性震颤。少数老年患者可无震颤。 肌强直 见于95%以上的患者，为本病最重要的症状 之一。铅管样或齿轮样强直。 临床表现（3） 运动迟缓 随意运动迟缓，自主运动减少，面具脸，书 写困难或写字过小，肌力正常。 姿势步态异常 上肢伴随运动减少，慌张步态。 其他症状 流涎或吞咽困难、睡眠障碍、焦虑或抑郁、 痴呆、皮脂腺分泌增多、口干、下肢浮肿、尿 急、尿频、便秘。 辅助检查 脑脊液：DA的代谢产物高香草酸（HVA）和5-HT 的代谢产物5-吲哚乙酸含量降低。 尿：DA及HVA含量降低。 头颅CT：正常。 头领MRI：黑质变薄或消失。 PET：壳核、尾状核放射性聚集减低，壳核重于 尾 状核。 诊断 1.50岁以上中老年人； 2.静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势障碍； 3.无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、椎体 系损害和肌萎缩等 4.CT或MRI除外其他中枢神经系统的器质性病变； 5.左旋多巴治疗有效。 鉴别诊断 1、帕金森综合征 有明确的病因 血管性 有高血压、动脉硬化、脑卒中史。 CT、MRI有异常 药物诱导性 神经安定类药、氟桂利嗪、利血平 中毒性 CO、锰、二硫化碳、甲醇、MPTP、水 银 脑炎后 其它 如脑外伤后 鉴别诊断 2、伴发帕金森表现的其他神经变性疾病 Lewy体病： 痴呆，幻觉，对左旋多巴反应不佳。 进行性核上性麻痹（PSP）： 眼球运动不能，痴呆，假性球麻痹、锥体束征。 多系统萎缩（MSA）： 累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统。 肝豆状核变性： 发病年龄小，角膜K-F环，痴呆，肝功能异常，血清铜 、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加。可有锥体束 征。 鉴别诊断 3、特发性震颤 发病年龄早，姿势性或运动性震颤，饮酒或 用心得安可缓解，无强直和运动迟缓。 4、抑郁症 5、正常颅压脑积水 痴呆 步态异常 尿失禁 治疗（1） 治疗目标 减轻症状，延缓进程，提高生活质量 1.药物治疗 恢复纹状体DA和Ach两大系统得平 衡 DA Ach DA Ach 小剂量开始,缓慢递增,尽量以较小剂量取 原则 得较满意疗效; 治疗方案个体化。 治疗（2） 1）抗胆碱能药物 阻段 Ach作用。 对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效差。 适用于震颤突出且年龄较轻的。 副作用：口干、便秘、尿潴留、视物模 糊、精神症状。 禁忌症：青光眼和前列腺肥大。 常用药物：苯海索 开马君 治疗（2） 2）金刚烷胺 增加突触前膜的合成和释放 ，减少的再摄取。 对运动减少、强直、震颤均有轻度改善作用。 可单独或与抗胆碱能药合用。 适于治疗早期轻症患者。 治疗（3） 3）左旋多巴及复方左旋多巴 治疗PD最有效的药 物或金指标。对震颤、强直、运动迟缓均有效 。 左旋多巴 透过BBB 被DA能神经元摄取 多巴胺 治疗（4） 复方左旋多巴 为减轻外周副作用，增强疗效，左旋 多巴常与外周的脱羧酶 抑制剂（甲基多巴肼或苄丝肼） 联合应用。 常用药物：美多巴 息宁控释片 注：长期用药会产生疗效减退、症状波动、运动障碍。 年轻者推迟或减少多巴胺量；年老者早期选用多巴胺， 均应小剂量开始，逐渐加量，以最低有效量作维持量。 治疗（4） 左旋多巴副作用 周围性 恶心、呕吐、低血压、心律失常。多可适应 。 中枢性 症状波动 运动障碍 常见的远期并发症（用药后4-5 年） 精神症状 治疗（4） 左旋多巴副作用 疗效减退（剂末恶化）：每次用药的有效作用 时 间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性 波 动，可增加每日服药次数或每次服药剂量 ， 症状波动 改用缓释剂。 开-关现象 症状在突然缓解与加重之间波动。 可试用DA受体激动剂 治疗（5） 左旋多巴副作用 运动障碍 又称异动症，表现为类似舞蹈症、手足徐动的不 自 主运动，可累及头面部、四肢、躯干。 剂峰运动障碍 改善-运动障碍-改善 有3种形式： 双相运动障碍 运动障碍-改善-运动障碍 肌张力张碍 足和小腿痛性痉挛。 与纹状体的超敏有关，减少用药剂量或给予DA受体阻滞 剂 有效。 治疗（6） 4）DA受体激动剂 激动多巴胺D1或/和D2受体，疗 效不如复方左旋多巴，但与之合用可减少左旋多巴的用 量，对DA神经元有保护作用。 发病年龄轻的早期患者可单独使用。 应从小剂量开始，渐增剂量。 副作用与左旋多巴相似，症状波动、运动障碍发生率低 ，体位性低血压、精神症状发生率高。 常用药物：溴隐亭 培高利特 吡贝地尔 卡麦角林 治疗（7） 5）儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂 抑制左旋多巴在 外 周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，增加左旋 多 巴的进脑量，延长左旋多巴的半衰期和生物利用度， 减 少症状波动的发生。 与左旋多巴合用可增强后者疗效，单独使用无效。 常用药物：答是美 柯丹 治疗（8） 6）单胺氧化酶抑制剂 选择性B型单胺氧化酶抑制剂 应用较广。阻段 B型单胺氧化酶抑制剂的DA代谢 途径，提高纹状体内的DA浓度，改善运动徐缓并 振奋精 神。 如司来吉兰。 7）其他 神经营养因子 免疫调节剂 抗氧化剂 自由基清除剂 治疗（9） 2 .外科治疗 不能作为首选。 药物治疗不佳，以一侧为主可选用。 苍白球毁损术 丘脑毁损术 深部脑刺激 治疗（10） 3.细胞移植及基因治疗 4.康复治疗 预后 神经肌肉接头疾病 概述 1.神经-肌肉接头疾病：是指一组神经与肌 肉接头处传递功能障碍的疾病，其特征表 现是波动性肌无力和肌肉易疲劳,活动后明 显加重。 2.神经-肌肉接头(即突触)及其传递。 MG：ACh R受损或减少 有机磷中毒：胆碱酯酶 受抑制 L-E和氨基糖甙类抗生素 ：ACh合成和释放减少 肉毒中毒：阻碍钙内流 重症肌无力 （myasthenia gravis，MG ） 定义 MG是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的 、及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍 的自身免疫性疾病。其临床特征为部分或全身骨 骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重 、休息后减轻和晨轻暮重等特点。 病因 不清楚。可能与遗传及免疫有关。 发病机制 机体对骨骼肌上的AchR产生自身免疫反应，其 依据如下： （1）由鳗鱼提取AchR注入家兔，家兔产生实验 性MG，且血清中可检出AchR的抗体。 （2）临床上8090%的MG患者血清中可检出 AchR特异性抗体。而其他肌无力中一般不易检 出，因此对诊断该病有特征性意义。 发病机制 （3）临床上80%以上MG患者伴有胸腺异常。其中 1015%患者合并胸腺瘤，约70%有胸腺肥大， 淋巴滤泡增生。作胸腺切除，大部分病人可获得 症状缓解。 （4）MG常合并其他自身免疫性疾病，如：甲亢 、SLE等。 病理 胸腺：淋巴滤泡增生，淋巴细胞增殖，部分病人 有胸腺瘤。 肌纤维：可见灶性坏死；肌纤维间及小血管周围 可见淋巴细胞浸润；慢性病变者可见肌萎缩。 上述表现不明显，为非特异性表现。 神经-肌肉接头：突触后膜皱褶丧失或减少，突触 间隙加宽。 临床表现 1、发病率：女男，任何年龄组均可发病；40岁 以前，女性患病率为男性的23倍；40岁以后则 以男性居多，10岁以前占10%；胸腺瘤患者主 要是5060岁的中老年患者，男性居多，其诱因 多为感染、疲劳等。 2、起病及首发症状：大多起病隐袭；首发症状多 为一侧或双侧眼外肌麻痹。10岁以下小儿眼肌 受损较为常见。 临床表现 3.主要临床特征 n受累肌肉的易疲劳性: 受累肌肉连续收缩后发生 严重无力甚至瘫痪，经休息后可缓解。 n 症状的波动性: 多出现晨轻暮重现象。即症状多 于下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻 。 n肌无力分布: 受累 肌肉常明显地局限于某一组， 如咽喉肌、眼肌、颈肌等。肢体无力很少单独 出现，一般上肢重于下肢，近端重于远端。 临床表现 4.危象 是指患者延髓支配肌肉和呼吸 肌严重无力，以致不能维持换气功能，此 即为危象。危象是MG死亡的常见原 因。肺部感染或手术可诱发危象，情绪波 动和系统性疾病可加重症状。 5.重症肌无力危象分类 肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不 足 MG危象 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量 反拗危象：抗胆碱酯酶药不敏感 临床分型 Osserman分型如下： 型：眼肌型，病变仅限于眼外肌。 A型：轻度全身型，轻度累及全身，不伴有危象 。 B型：中度全身型，骨骼肌和延髓部肌肉严重受 累，但无危象。 型：重症急进型，症状危重，进展快，数周至 数月达高峰，有 危象，常需气管切开或呼吸机 辅助呼吸，死亡率高。 型：迟发重症型，症状同 型，但症状逐渐进 展，经2年以上逐渐达高峰。 实验室检查 胸部CT：可见胸腺瘤或胸腺增生。 电生理检查：约90%全身型MG患者神经重复电刺 激 阳性。 AchR-Ab： 8590%全身型、50%60%单纯眼肌 型 为阳性。 诊断 骨骼肌波动性无力，晨轻暮重，活动后加重， 休息后缓解。 疲劳试验阳性 3. 抗胆碱酯酶药物试验阳性： a、新斯的明试验 b、滕喜龙试验 4. 重复电刺激阳性。 5. 高滴度AchR-Ab。 鉴别诊断 肉毒中毒 进行性肌营养不良 肌萎缩侧索硬化 Lambert-Eaton综合征：又称肌无力综合征或癌 性肌无力综合征，它是一组累及胆碱能突触的 自身免疫性疾病，其自身抗体直接作用于周围 神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道，阻断 钙内流。 肌无力综合征与重症肌无力的鉴别要点 Lambert-Eaton MG 性 别 男性居多 女性居多，尤1040岁间 伴发疾病 2/3伴发癌症，尤肺癌常见 其他自身免疫性疾病 患肌分布 下肢重，颅神经支配肌受累轻或无 多有颅神经支配肌受累 疲劳试验 休息后肌力减退,短暂用力后增强, 休息后症状减轻 持续收缩后又呈病态疲劳 药物试验 可阳性 阳性 电刺激实验 低频使动作电位下降，高频 低频和高频均使动作电 位 使动作电位升高。 降低10%以上。 治疗 1. 首先：避免诱发或加重因素，忌用对神经-肌肉 接头有阻滞作用的药物，忌用肌肉松弛剂。 2. 药物及病因治疗： （1）抗胆碱酯酶药物： 新斯的明，呲啶斯的明。 治疗 （2）病因治疗： 激素治疗：通常对所有年龄的中至重度MG病人， 特别是40岁以上的成人有效，常合用抗胆碱酯 酶药。 a. 大剂量递减疗法：强的松 b. 小剂量递增疗法：强的松 c. 大剂量冲击疗法：甲强龙 血浆置换： 免疫球蛋白治疗： 胸腺切除： 治疗 3、重症肌无力危象的处理 一旦发生危象，呼吸肌麻痹，应立即气 管切开或用人工呼吸器辅助呼吸。 A、肌无力危象：是危象中最常见的一种。 病因：抗胆碱酯酶药量不足。 表现：构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力。 诊断：注射滕喜龙后症状减轻。 治疗：加大抗胆碱脂酶药剂量。 B、胆