三甲等级医院评审创三甲方案__兰心强.docx

医院创三甲医院工作方案为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据广东省等级评审标准与评价细则（三级医院），结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以提高医疗质量、安全、服务为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全医院管理体制，强化内涵建设，规范完善医院运行机制，推进医院走上健康可持续发展道路。二、创建目标按照评审标准，严格依法准入，加强规范落实、坚持日常监管，重视动态考核和内涵建设，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求引导我院科学发展。三、创建口号齐心协力创“三甲”，同舟共济铸辉煌。四、组织架构为保证创建“三甲”医院工作的顺利开展，特成立惠州市第一人民医院创建三级甲等医院院、科两级组织架构。1、创建三级甲等医院领导小组：组长：祝晓芬副组长：郭照华、方永平、黄林辉、李慧诚成 员：各职能部办主任、临床科室负责人2、创建三级甲等医院办公室设在医务部，由方永平副院长兼任办公室主任，陈志辉主任兼任办公室副主任。办公室全面组织方案的实施，督促检查各项工作的落实、收集、整理、汇编相关的创建材料。3、各职能科室、各临床科室参照院级小组成立相对应的工作小组，制订科室创建方案，并于2011年7月底前上报创建三级甲等医院办公室。五、实施步骤(一）部署安排，宣传发动医院高度重视创“三甲”工作，将创建工作纳入重要议事日程和综合目标管理。1、2011年5月成立领导小组，全面策划和协调创建工作。制订工作方案，明确分工，落实责任制，并加大考核奖惩力度。2、2011年6月召开动员大会和外出参观学习，宣传创建工作的重大意义，发动全体员工的积极参与，在院内营造“统一思想、统一认识、统一行动”的浓厚氛围，为创建“三甲”工作拼博奋发。（二） 对照标准，积极创建2011年7月开始，按照广东省医院评审标准与评价细则制定任务分解表，各科室对照任务分解表，进行逐步规范、完善。（三） 组织多次院内自查自评，查找问题2012年1月开始，进行创“三甲”工作的院内自查自评阶段，领导小组对分管工作项目进行检查，查找问题的同时，把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，提出整改措施，进一步促进医院的可持续发展。（四） 提交申报申请，迎接省专家初评工作。1、2013年，向省卫生厅提交等级评审申请书和自评报告。2、准备邀请省专家进行创建三甲初评工作，由省级医院等级评审专家进行检查，对提出意见进行整改。（五）创“三甲”工作冲刺阶段省卫生厅根据省级专家初评意见，确定评审时间，医院召开创“三甲”工作冲刺阶段动员大会，提振信心，以积极的态度，浓厚的氛围，饱满的热情，缜密的措施，高效的执行力，全身心投入到迎检评审工作中来，全面改进，接受省卫生厅组织的现场评审。六、工作要求创建工作任重而道远，全体员工必须高度重视，齐心协力，积极投身创“三甲”工作。各科室严格按照任务分解表，分工合作，细化指标，落实责任到人，严格按照时间进度表，自觉配合领导小组的督导检查，在自查自评中认真查找不足，正视问题，着力整改，规范建设，以创建工作为契机，共同促进医院工作向着科学化、规范化、制度化、标准化方向发展，为医院跨越式发展贡献一份力量。我院制定创“三甲”工作实施方案市妇幼保健院创“三甲”医院实施方案为保证我院创“三甲”妇幼保健院工作科学、规范、有序进行，根据江西省医院等级评审管理方法和市第二周期医院评审工作实施方案，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，提高医疗质量、安全、服务为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上健康可持续发展道路。 二、创建目标 通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级妇幼保健院评审标准的要求积极创建“三甲”妇幼保健院。 三、创建口号：齐心协力创“三甲”、同舟共济铸辉煌。四、实施步骤：我院创建“三甲”分三阶段进行： （一）动员部署与自查自评阶段（2008年6月-2009年5月） 1、成立市妇幼保健院创“三甲”工作领导小组，下发医院创“三甲”工作实施方案。创“三甲”工作领导小组负责对创建工作总体安排和部署；创“三甲”办公室负责组织计划的实施，督促检查各项工作的落实、收集、整理、汇编相关的印证材料。 2、召开创“三甲”动员大会，使全院干部职工深刻认识到，创“三甲”医院关系着医院的前途和命运，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，形成“人人参与创建，事事关系创建”的浓厚氛围，以饱满的热情积极主动地投入到创建活动中。组织全院中层干部集中学习江西省三级妇幼保健院评审标准，在学习班上对项目标准进行解读、答疑，使中层干部掌握评审标准。各科室负责人组织全科人员认真学习标准，并认真落实每一项工作。同时将江西省三级妇幼保健院评审标准进行责任分工（见附件三），将所有评审项目逐项分解落实到分管院领导、责任科室及责任人。各分管院领导对照江西省三级妇幼保健院评审标准，制定本小组工作进度表，有计划的开展专项自查，找出问题，制定整改措施。做到层层有人抓，项项有人管，形成齐抓共管的良好工作格局，确保工作有效地落到实处，全力推进“三甲”医院创建工作。 3、利用院报、横幅标语、报刊、新闻媒体等，大力宣传我院创建“三甲”医院的目的、深远意义及与人民群众看病就医的关系，形成良好的创建舆论导向，取得病友及社会各界的支持。创办创三甲快讯，每月二期，及时报道医院创“三甲”工作的进展情况。4、创建办公室负责督察，协调各小组工作的落实，收集各小组需由医院帮助解决的困难及问题，反馈整体工作进展情况，做好印证资料的汇编。 5、由创“三甲”领导小组组织医院有关专家进行全面自评，分四次进行，2009年2、3、4、5月分别自评一次，严格按照江西省三级妇幼保健院评审标准，逐条逐项进行考评，对不足之处继续整改，完善提高。 （二）申报阶段（2009年4月底） 向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。 （三）评审阶段（2009年6月开始） 接受省卫生厅组织的三级妇幼保健院评审。 五、工作要求（一）统一思想,提高认识。创建“三甲”妇幼保健院是全面加强医院管理,提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视,在思想上及行动上要与医院保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。 （二）人人参与,各负其责。 创建“三甲”妇幼保健院要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“医院管理年”和创建“效能年”活动相结合，进一步提高人民群众对医院的满意度，提升医院品牌。 （三）精心部署,狠抓落实。 创建“三甲”妇幼保健院是我院最重要的一项中心任务，各科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保与本科室相关的指标达标。 （四）反复督察,丢分问责。 创建“三甲”妇幼保健院时间紧、任务重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到得分的不失分，如目前无条件达标的，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标；各分管院领导、项目负责人要反复督促检查各项工作的落实,在创建、评审中除硬件原因以外所致的丢分一律实行丢分问责。 六、丢分问责制 （一）问责情形 1、对所属范围内创建职责拒绝、放弃、推诿、不履行或不完全履行，导致创建目标、任务不能完成，影响医院评审工作的。 2、未按时、按质完成市妇幼保健等级医院评审指标责任分解表中工作任务，或不能达到等级医院评审标准要求的。 3、除硬件原因以外所致丢分的。 （二）问责对象 1、院领导班子成员 2、中层干部及全院职工。 3、分解指标有多个责任科室的，各科室共同作为问责对象。 （三）问责方式 1、不积极配合创建、评审工作，态度粗鲁，工作消极，与督导检查人员抵触，每月纳入绩效考核（扣分值为所扣评审标准分）。 2、对自查、自评中发现的问题，未在规定时间内整改，扣科室当月绩效分（扣分值为所扣评审标准分的2倍），分别扣除科室负责人（包括副主任、护士长）60%、分管院领导30%、院长10%的职务津贴（科室负责人、分管院领导、院长按6:3:1比例扣）。第二次自评中因应得分、可得分项目而丢1分的增扣当事人200元； 第三次自评中因应得分、可得分项目而丢1分的增扣当事人300元，并予以高职低聘处理；第四次自评中因应得分、可得分项目而丢1分的给予当事人待岗或下岗处理。3、在评审中责任科室未达到标准分90%以上和应得分、可得分项目而丢分的给予重罚，取消责任科室及科室负责人五年评先评优资格，其中得分在标准分85%以下，扣除科室人员年终奖（即13月份工资），扣除科室负责人院长奖励基金50%及责任风险金50%,扣分管院领导院长奖励基金25%及责任风险金25%,扣院长责任风险金8%,得分在标准分85%89%，扣除科