下胫腓联合韧带损伤课件_2

下胫腓联合韧带损伤诊治 2014-10-5 李某某，45岁，女性患者。 主诉：扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。 现病史：患者于2年前不慎扭伤，致左外踝肿痛， 活动受限，当地医院X光片示：“左外踝骨质未见 明显异常；左足第5跖骨骨折”，予药物内服、外 敷治疗，3个月后复查X光片示“左足第5跖骨骨折 愈合”，但遗留左足外踝仍部肿痛，曾多次在外院 门诊就诊，于2013-06-24在佛山市中医院就诊， 行左踝部MRI示：“左踝关节少量积液”，于2014- 07-16在我院门诊就诊，行X光片示：“左踝关节未 见明显骨折及脱位征象”，经治疗后，症状未见明 显缓解。 病例 专科检查：左踝部轻度肿胀，活动受限，局部 皮温升高，无屈曲畸形，无内外翻畸形，无色 素沉着，无瘢痕、窦道。下胫腓前联合处固定 压痛（+），左踝关节活动痛（+）。 病例 考虑诊断？需进一步行什么检查？ 病例 病例 病例 考虑诊断：左踝关节下胫腓联合损伤 病例 行左踝下胫腓联合损伤拉力螺钉内固定术 病例 问题 1.诊治是否合理？ 2.手术方案选择是否合理？有何需注意 ？ 背景 目前，约5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝 关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带 。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝 关节失稳。 背景 治疗方式 1. 保守治疗 2. 胫腓联合螺钉固定 3. 纽扣缝合 4. 后踝固定 目前，下胫腓联合韧带损伤的治疗存在着许多争议 ！ 踝关节节活动动特点 踝关节节正常的运动动功能包括：旋转转，平移及腓骨的 边缘边缘 运动动，上述运动动与踝穴内梯形的距骨顶结顶结 构相适应应 。在踝关节节跖屈时时，腓骨朝远侧远侧 移位，向前内侧侧横移并 内旋；当踝关节节背屈时时，腓骨向近侧侧移位，向后外侧侧横 移并外旋；外旋足部可以导导致腓骨向内横移，向后移位 并外旋。 下胫腓联合韧带解剖 远远端胫胫腓联联合韧带韧带 由四部分韧带组韧带组 成，包括骨间韧带间韧带 ，下胫胫腓前韧带韧带 ，下胫胫腓后韧带韧带 ， 下横韧带韧带 。骨间韧带间韧带 由骨间间膜远远端增厚形成。下胫胫腓前韧带韧带 起于胫胫骨结节结节 的前外侧侧，止 于腓骨脊的前侧侧。下胫胫腓后韧带韧带 起于胫胫骨脊后侧侧，止于外踝后缘缘。下横韧带组韧带组 成下胫胫腓后 韧带韧带 的下半部分，可视为视为 下胫胫腓后韧带韧带 的一部分。下胫胫腓前韧带韧带 、下胫胫腓后韧带韧带 深层对层对 踝关节稳节稳 定性作用最大 。 下胫腓联合韧带解剖 A，腓动脉，B，腓动脉前支 前侧下胫腓联合韧带主要由腓 动脉的前支供应，后胫腓联合 韧带均由腓动脉后支供应 诊断 单纯下胫腓联合韧带损伤或高位踝关节扭伤 通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。 询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤 或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对 临床判断非常重要。 损伤机制 下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝 关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联 合损伤的运动包括运动（足球等），低能 量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋 前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发 或者合并骨折。 损伤机制 当足向外向后旋转时，下胫腓联合前韧带首 先受到外力作用，如果作用外力大于下胫腓前韧 带的张力和弹性，韧带将发生撕裂。当应力继续 作用时，胫腓骨间韧带和骨间膜依次损伤，而坚 韧的下胫腓联合后韧带和下胫腓联合横韧带通常 保存完整。 诊断 踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤 发生容易漏诊，如何避免？ 诊断 胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型 X 片表现。A，旋前外旋型或者 Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者 Weber B 型骨折，C， Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折 诊断 表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现 测试名称描述阳性表现 临床应力试验 外旋试验 膝关节及踝关节屈曲90度，足 部外旋 诱发胫腓联合疼痛 挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛 交叉腿试验 患者坐位，将损伤脚交叉放置 于健侧患肢上，在损伤侧膝关 节向下施加轻度压力 诱发胫腓联合疼痛 用力背伸试验 踝关节背伸，而后挤压胫腓骨 远端，踝关节背伸 胫腓联合疼痛减弱 术中应力试验 外旋 前足内侧及中足外侧放置F工 具，固定胫骨，使用7.2Nm的 外旋应力外旋足部 踝穴位X片上内踝增宽 Hook试验 在外踝部位使用骨勾，施加 100N应力，术中透视前后位和 侧位X片 外踝向外移位超过2mm 诊断 标准 7.5Mn 外旋应力试验的装置 诊断 术中评估下胫腓联合稳定性的 Hook 试验和外 旋应力试验并不是足够的敏感，即很多术中判断为“ 稳定”的下胫腓联合并不稳定，将来可能会发展为创 伤性关节炎。而目前只有透视下标准的 7.5Nm 外旋 应力试验是判断下胫腓联合稳定性的金标准，但这 一方法操作起来比较繁琐. 影像学诊断 A，胫腓骨重叠宽度：踝关节平面近端 1cm处，正位片，测胫骨与腓骨重叠 宽度，正常6mm或踝穴位1mm； B，胫腓骨间隙：踝关节平面近端1cm 处，胫、腓骨间隙宽度，正位及踝穴 位均应6mm； C，内踝间隙：小于或等于距骨顶与胫 骨远端之间距离。 影像学诊断 其它检查如 CT，可以发现 X 片上不明显的骨折； 而 MRI 则对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性。而关节镜检查对踝关节韧带联 合损伤的诊断较为准确。 治疗 1.保守治疗 2.手术治疗 保守治疗 治疗指征： 绝大多数单纯下胫腓联合韧带损伤可行保守治 疗。 保守治疗 三阶段治疗方法（William法）： 1. 踝关节制动，止痛，消肿等对症治疗，踝关节可有 限负重（POLICE 原则）； 2. 疼痛、肿胀好转，控制疼痛基础上可行走，包括力 量和本体感觉锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高 强度重复锻炼； 3. 严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻 炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手 术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。 手术治疗 手术指征： 通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫 腓韧带损伤均需要手术治疗。 固定方法 一、胫腓联合螺钉： 胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的 金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨 。可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm 或 4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3 皮质或 4 皮质固定。 固定方法 二、纽扣缝合法： 纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复 位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在 骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该 固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固 定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适 度的微动。 固定方法 三、后踝固定： 后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧 带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节 的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小 ，可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝 骨折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后 外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固 定。 治疗策略 胫腓联合损伤治疗决策推荐 推荐措施证据等级 影像学平片检查可发现中-重度胫腓联合损伤，但对发现轻度胫腓联合损伤敏感性 较差 B 对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能C 对远端胫腓骨移位和保守治疗后有持续症状的胫腓联合损伤患者，手术治疗可以 获得一定的收益 C 后踝骨折固定可以重建胫腓联合的稳定性C 术中透视或标准的X片并不能准确反映术中的胫腓联合是否解剖复位C 胫腓联合解剖复位对改善关节功能和预防创伤性骨关节炎非常重要C 术中三维CT，术后CT，健侧胫腓联合评估等手段可以提高胫腓联合的解剖复位率C 胫腓联合螺钉移除可以立即改善功能评分，但其仍存在一定的风险C 有高危内固定失败风险的患者治疗时应使用3-4枚四皮质胫腓联合螺钉I 大部分单发胫腓联合损伤可以通过保守治疗获得治愈I 证据等级A：极佳的证据；B，证据强度较高；C，证据等级质量较差或存在矛盾；I，无足够的 证据支持或反对推荐措施 Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13 治疗策略 Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13 并发症 1. 复位不良 胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免 后期的创伤性骨 关节炎发生有非常重要的作用。 术中 CT 可准确发现复位不良。 并发症 2. 内固定断裂和螺钉取除 在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从 而需要后期翻修。螺钉通常放置 6-12 周以利韧带愈合。 有研究表明，6 周时取出可以减少螺钉断裂的几率， 但会增加下胫腓分离复发率。 对有症状、螺钉未断裂患者，建议手术取除螺钉，不 建议等待螺钉断裂或松动。 Hsu YT, Wu CC, Lee WC, Fan KF, Tseng IC, Lee PC. Surgical treatment of syndesmotic diastasis: emphasis on effect of syndesmotic screw on ankle function.Int Orthop. 2011 Mar;35(3):359-64. Epub 2010 Nov 11. 争议与挑战 1. 螺钉的使用数量？ 2