椎管内穿刺中的那些事ppt课件

椎管内穿刺 一、概念 椎管：起自枕骨大孔，止于直肠骶曲，并与脊 柱的弯曲形态相似 硬脊膜外间隙、硬脊膜下间隙、蛛网膜下隙 对应硬脊膜外间隙穿刺、蛛网膜下隙穿刺、腰 硬联合穿刺、硬脊膜下腔穿刺（意外） 二、解剖 颈椎到 第4胸椎 棘突及 腰椎棘 突横截 面呈水 平位 第4胸椎 至第12 胸椎， 棘突呈 叠瓦状 排列 腰椎、脊 髓下端、 终丝、硬 膜囊的关 系 硬膜 外间 隙、 蛛网 膜下 腔、 脊 髓、 神经 根的 关系 平卧位与侧 卧位时脊柱 （脊髓）位 置示意图 女性病人骨 盆相对较大 侧卧位时会 出现相对尾 侧较高 三、椎管内穿刺的禁忌 1、精神病、严重神经官能症、小儿等不能配合 者 2、止血功能异常 3、穿刺部位有感染 4、全身感染 5、中枢神经疾病,脊髓或脊神经根病变者，疑有 颅内高压者 6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史或不明原因脊 神经压迫症状，解剖结构异常者 四、穿刺 1、体位及间隙选择 a、体位：侧卧位、坐位、俯卧位 b、穿刺点与操作者肘部位置水平更利于穿 刺 C、蛛网膜下腔穿刺应在L2以下（最好L3以 下） 2、无菌 椎管内是一个神圣的地方 穿刺操作避免把药物以外的东西带进去 椎管内穿刺包 抽药 注药 3、理想穿刺状况 非理想状况1 非理想状况2 非理想状况3 非理想状况4 非理想状况5 非理想状况6 4、穿刺入路 第一种分法：直入法（经棘上/间韧带） 侧入法（避开棘上/间韧带） 第二种分法：直入法 旁正中入路（旁开中线0.5-1cm) 侧入法（旁开中线1-2.5cm) 路径不同损伤不同 路径不同难度不同 腰痛的比较 相关文献： 1、腰背部急性疼痛（3天内）无明显差别;腰背 部中（7天）、慢性疼痛（14天）侧入法低于直 入法（3天以后）有统计学意义(2014 河北医药 ） 分为A正中入路、B旁正中入路（0.5-1cm)、C侧 入路（1-2.5cm)(150例）术后头痛，血管 神经损 伤无差别;腰背痛：BAC,一次成功率：CBA; C 组在术后7天，1月，3月腰背痛和不适发生率明 显低于A,B组。（中外妇儿健康：学术版 2011） 如何选择？ 解剖特点决定了入路不同，损伤不同、穿 刺难度不同，韧带钙化会加重这种情况 椎管内穿刺选择直入法还是侧入法？ 上述为理论状态，穿刺成功率影响最大因 素在于操作者熟练程度与习惯-熟练的才 是最好的 3、平行/垂直？ 穿刺针斜面与脊柱纵轴平行（平行法），穿刺 针斜面与脊柱纵轴垂直（垂直法） 穿刺针斜面与脊柱纵轴垂直，手上感觉会更明 显与清晰一些，但那是不是最适宜的呢？ 用压脉带来做模拟试验 模拟试验 使用静脉穿刺时候的压脉带来模拟硬脊膜和韧 带 硬膜外穿刺针切面模拟损伤一 硬 膜 外 穿 刺 针 斜 面 与 胶 带 平 行 硬膜外针穿刺模拟损伤二 硬 膜 外 穿 刺 针 斜 面 与 胶 带 呈 垂 直 切 割 硬膜外针穿刺模拟损伤三 硬 膜 外 穿 刺 针 斜 面 与 胶 带 平 行 硬膜外针穿刺模拟损伤四 硬 膜 外 穿 刺 针 斜 面 与 胶 带 呈 垂 直 切 割 腰背痛比较 1、发生率椎管内穿刺术后第1、3、7天的腰 背部疼痛发生率，平行法明显低于垂直法，有 统计学意义（创新医学2012;医学前沿2014） 结果 1，平行法的韧带损伤低于垂直法 2，平行法穿刺术后，腰背痛发生率低于垂直 法 3，平行法意外穿破硬脊膜后低颅压头痛发生 率低于垂直法 4、进入 硬膜外腔的判断 a 、悬滴法 b、毛细玻管法 C、突破感（阻力消失法） 假阻力消失感的潜在区域 5、置管与导管固定 理想状态：穿刺针在 硬膜外矢状正中线上 ，实际情况可能大相 径庭，置管过长会让 这种情况变得更为复 杂，置管长度2-3cm为 宜。 置管困难：穿刺针出 口离硬脊膜太近/未完 全进入硬膜外腔/硬膜 外腔内组织或血管阻 挡。 置管 硬膜外导管固定 硬膜外导管的固定 五、确认 1、蛛网膜下腔穿刺以后，通过脑脊液外溢及 腰麻药给药后迅速出现的阻滞现象得以确定 2、硬膜外腔穿刺，通过轻轻回抽及试验量的 方法来排除导管进入蛛网膜下腔/血管/其他假 腔。蛛网膜下腔阻滞是截断性阻滞/硬膜外阻 滞是节段性阻滞 六、失败的原因 硬膜外穿刺顺利，指征明确，但腰麻针就是进 不了蛛网膜下腔的情况 硬膜外穿刺成功，腰麻针回抽通畅，但腰麻失 败的原因 其他原因 腰麻针进入硬脊膜下腔，硬脊膜下腔有少量浆 液会让你误认为进入 蛛网膜下腔。但给予腰 麻剂量的药物后即平面模糊或是没有平面。 腰麻针进入小关节的关节囊 七、并发症 1、头痛： A,临床表现，症状延迟出现，最早1日，最晚7 日，一般12到48小时。70%在7日后缓解， 90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常，体 位性头痛是特点，严重者平卧也感到头痛，转 动头颈部时疼痛加剧。头痛为双侧性，常发生 在额部和枕部，极少累及颞部，可伴有前庭症 状、耳蜗症状、视觉症状、骨骼肌症状。 B, 危险因素：1，患者因素，年青人、既往 史、低体重指数年轻女性;2，操作因素，细针 发生率低、锥形针发生率低、穿刺针斜口与脊 柱长轴方向平行发生率低、穿刺次数增加而增 加。 C,预防：1，腰麻针选用25-27G非切割型蛛网 膜下腔穿刺针;2，切割型穿刺针斜面与脊柱长 轴平行进针;3，在硬膜外腔阻力消失试验中， 使用不可压缩介质较使用空气穿破的发生率低 ;4，在硬膜外穿刺针意外穿破硬脊膜后，蛛网 膜下腔留置导管24小时以上可明显降低硬脊 膜穿破后头痛发生率;5，麻醉后延长卧床时间 和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发 生率 D,治疗：减少脑脊液渗漏，恢复正常脑脊液压力 为治疗重点。1，轻中度头痛患者，卧床休息注 意补液与口服镇痛药治疗;2，中重度头痛等待自 行缓解病例，给予咖啡因250mg或300mg口服， 常需反复给药。醋氮酰胺250mg，tid,连续三日;3 ，硬膜外填充法是最有效的方法，常用于严重且 难于缓解的病例。选穿破间隙或下一间隙穿刺成 功后以填充液1ml/3s速度注入，患者述腰背部发 胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮为颅压恢 复表现。填充液（自体血10-20ml，6%中分子右 旋糖酐15-20ml），血片可能引起有腰腿痛，能 自行好转 2、机械性损伤： A，病因，穿刺针或导管的直接损伤脊髓、神 经、血管。间接机械损伤，硬膜外腔血肿、脓 肿、鞘内肉芽肿 B,临床表现及诊断，穿刺置管注药时的异感。 超范围超预期的运动感觉阻滞，阻滞再现，进 展性神经症状伴背痛或发热应高度怀疑硬膜外 血肿、脓肿。 产科椎管内神经损伤相对复杂，妊娠与分娩 均可引起。影像学与肌电图有利于判定位置与 定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周 ，如果在麻醉的不久便检出该电位则说明穿刺 前就并存有神经损伤。 C，危险因素：肥胖难定位、鞘内肉芽肿（长 期鞘内注射阿片类药）、伴背痛的癌症患者、 全麻或深镇静下穿刺、患者不能配合、体位摆 放不当、手术床过高或过低等等 D，预防：严格无菌操作、操作时患者清醒、 已知合并有硬膜外肿瘤、凝血异常、椎管狭窄 或下肢神经病变者避免椎管内穿刺，穿刺