脂肪性肝病与冠心病厉有名

脂肪性肝病与冠心病 Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Coronary Artery Disease (CAD) 浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 （杭州2009-08-01） 现代人懒了 骑车的人少了，开车乘车的人多了； 吃粗粮人少了，吃山珍海味的多了； 吃青菜的少了，吃大鱼大肉的多了； 爬楼梯的少了，乘电梯扶梯的多了； 人越来越肥了，“脂肪肝” 越来越多了 nNAFLD是指: 肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5% 镜检见每单位面积30%的肝实质细胞出现脂变 包括单纯性脂肪肝、NASH/肝纤维化、肝硬化等 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎脂肪性肝炎/ /肝纤维化肝纤维化 脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化 肥胖可造成全身性的危害 NAFLD与冠心病 的关系 NAFLD与冠心病 nNAFLD与冠心病关联的相关证据 nNAFLD与冠心病关联的机制解释 nNAFLD与冠心病关联的应对方法 NAFLD与冠心病 nNAFLD与冠心病关联的相关证据 nNAFLD与冠心病关联的机制解释 nNAFLD与冠心病关联的临床应对 危险因素: NAFLD与CAD存在共同危险因素 nNAFLD患者常合并有肥胖、高血压、高血脂 、高血糖、高尿酸等CAD危险因素 Li YM. J Hepatol 2009; 50: 1029-1034. 患病风险: NAFLD与Framingham 10年风险评分 nNAFLD是Framingham 10年风险评分的重要影响因素 Sung KC. Atherosclerosis 2009; 203: 581-586. malefemale 患病风险: NAFLD是CAD的独立危险因素 n对2103例T2DM患者随访5年发现，合并NAFLD显著 增加CAD患病风险 (OR=1.84, 95%CI 1.4-2.1)；校正代 谢综合征后的OR=1.53 (95%CI 1.1-1.7)。 n即使是体重、血脂、血糖均正常的NAFLD，随访中 CAD发病率亦显著增高；NAFLD(OR=2.01)对心血管 的危害超过高脂血症(OR=1.37)、DM (OR=1.44) 和吸 烟 (OR=1.48)。 MisraMisra VL. VL. CurrCurr GastroenterolGastroenterol Rep Rep 2009; 11:50-55. 2009; 11:50-55. Targher G. Diabetes 2005; 54: 3541-3546. 患病风险: NAFLD与血管内皮功能不全 nNAFLD患者血管内皮功能不全多于对照人群 Villanova N. Hepatology 2005; 42: 473-480. nNAFLD与动脉硬化的形成的关系超过了与其他 MS表型的相互关系 n在校正年龄,性别,BMI,IR和MS其他成分后 n内皮功能不全指标:血流介导 血管舒张(FMV) n早期动脉硬化指标:颈动脉内 中层膜厚度(IMT) n 1.1mm者与冠心病关 系密切 nFMV下降/IMT升高与肝纤 维化的程度密切相关 n即使不伴其他MS或在伴其他MS表现前动脉 硬化已可形成 (villa mova 2005) NAFLD的内皮功能不全 与心血管疾病危险性 患病风险: NAFLD与冠脉不稳定斑块 nNAFLD患者冠脉不稳定斑块多于对照人群 Akabame S. Circ J 2008; 72:618-625. 患病率: NAFLD人群CAD患病率明显增加 nNAFLD人群的CAD患病率显著高于普通人群 美国的一项横断面研究(n=7526)显示，NAFLD人群 的CAD患病率显著高于对照人群。 英国的一项对T2DM患者(n=2839)分析发现，合并有 NAFLD的患者，其CAD患病率显著高于普通患者。 中国台湾的一项研究(n=2088)也显示，NAFLD人群 的CAD患病率显著高于对照人群。 IoannouIoannou GN. GN. HepatologyHepatology 2006; 43: 1145-1151 2006; 43: 1145-1151 TargherTargher. . Diabetes CareDiabetes Care 2007; 30:1212-1218 2007; 30:1212-1218 Lin YC.Lin YC. World J World J GastroenterolGastroenterol 2005; 11: 4838-4842 2005; 11: 4838-4842 严重程度: NAFLD与CAD的疾病严重程度相关 n合并NAFLD的CAD患者，其疾病重于普通CAD患者 疾病转归: CAD是NAFLD患者的主要死因 nEkstedt：活检证实的129例NAFLD患者随访14年 ，死于CAD是对照的2倍。(Hepatology 2006; 44: 865-873) n Matteoni: 132例NAFLD患者随访18年，CAD是第 二位死因。 (Gastroenterology 1999; 116: 1413-1419) n Lee: 49例NASH患者随访4年，CAD是最常见死因 。 NAFLD与冠心病 nNAFLD与冠心病关联的相关证据 nNAFLD与冠心病关联的机制解释 nNAFLD与冠心病关联的临床应对 NAFLD与冠心病关联的机制解释 n目前相关分子机制研究不多 n与两者共同的危险因素有关 n共同的危险因素包括： 脂质代谢紊乱 (LDL、TC、HDL、TG、FFA) 代谢综合征 (中央型肥胖、胰岛素抵抗、氧化应激) 代谢综合征是联系两者的纽带 代谢综合征代谢综合征 冠心病冠心病NAFLD NAFLD 胰岛素抵抗是两者的共同病理基础 中心性肥胖中心性肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高高胰岛素血症胰岛素血症 高高血糖血糖 糖尿病糖尿病 NAFLDNAFLD 高血压高血压 高高脂血症脂血症 高高尿酸血症尿酸血症 冠心病冠心病 高高粘滞血症粘滞血症 胰岛素抵抗等因素在胰岛素抵抗等因素在CADCAD与与NAFLDNAFLD中的作用中的作用 TargherTargher G. G. DiabetologiaDiabetologia 2008; 51: 1947-1953 2008; 51: 1947-1953 NAFLD与冠心病 nNAFLD与冠心病关联的相关证据 nNAFLD与冠心病关联的机制解释 nNAFLD与冠心病关联的临床应对 NAFLD和CAD的治疗存在共性 n很多NAFLD的治疗方法对CAD的防治同样有效 NAFLD的治疗 n最初评估 所有NAFLD患者均应行CAD风险评估， 并及早对CAD相关危险因素进行干预。 n基础治疗 控制饮食、合理运动 n药物治疗 胰岛素增敏剂、调血脂药、减肥药、 肝细胞保护剂和抗氧化剂、其他药物 最初评估 n评估是否合并有CAD的危险因素 肥 胖 高血脂 高血压 高血糖 高尿酸 n有针对性地对相关危险因素进行干预 基础治疗 n减轻体重，减少白色脂肪，改善胰岛素抵抗 控制饮食 合理运动 药物治疗：胰岛素增敏剂 nNAFLD合并下列之一： 2型糖尿病 糖耐量异常或空腹血糖增高 HOMA模型提示存在胰岛素抵抗 内脏性肥胖 n常用药物： 二甲双胍 噻唑烷二酮类药物 调脂药 n在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动36月后 TC6.46 mmol/L LDL-C4.16 mmol/L HDL-C0.90 mmol/L TG 2.26 mmol/L n主要药物包括：贝特类 (II-2) 他汀类 (II-2) 普罗布考 (II-1) n注意调脂药物潜在的肝毒性！ 参照国际糖尿病联盟（IDF) 2005推荐代谢综合征的治疗目标 减肥药 n用药指征： 基础治疗半年不能减轻5%的体重 每月减重0.45kg或减重后体重迅速回升 BMI30，或BMI27伴2个代谢综合征组份 n主要药物： 抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明） 抑制消化吸收类药（如奥利司他） 参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标 肝细胞保护剂和抗氧化剂 n多烯磷脂酰胆碱 n维生素E n甜菜碱 n熊去氧胆酸 n其他药物：已酮可可碱等 多烯磷脂酰胆碱的作用机理 抗氧化作用 抗纤维化作用 调脂作用 膜修复作用 抗细胞凋亡 多烯磷脂酰胆碱在NAFLD的作用模式 n肠胆固醇吸收 n胆固醇排泄 n肝甘油三酯脂酶和脂蛋白脂肪酶活性 n肝酰基胆固醇酰基转移酶在肝的活性 n细胞氧化酶活性 / 线粒体功能 n脂质代谢 多烯磷脂酰胆碱治疗NAFLD，降低心血管风险 n改善肝细胞内的脂质堆积 减少肠胆固醇吸收、促进胆固醇的排泄 n改善NAFLD伴有血脂异常、改善肝