心肌梗死新定义陈可冀

全球心肌梗死新定义义 陈可冀 蒋跃绒 2009年7月5日 天津 什么是心肌梗死？ o 1979年 WHO定义 o 2000年 ESC/ACC再定义 o 2007年 ESC/ACCF/AHA/WHF 全球统一定义 心肌梗死诊断 ECG 血清生物 标志物 胸痛 1979年WHO定义 满足以下3项中任何2项 ： o 病史：胸痛或胸部不适 o 心电图特征性动态改变 o 心肌酶学（或标志物） 的升高 2000年 ESC/ACC再定义 o 心肌坏死生化标志物肌钙蛋白典型的升高后逐 渐降低或CK-MB的快速升高后回落 ，加下列 任何1项： n 心肌缺血症状； n 心电图病理性Q波形成； n 心电图缺血性改变（ST段抬高或压低）； n 冠状动脉介入术（如冠脉血管成形术） （生物标志物升高进一步规定为超过正常值的 99%，变异度应小于10%） o AMI的病理证据 2000年心肌梗死再定义的不足之处 o 未考虑非侵入性影像技术在诊断中的应用； o 未包括CABG病人的信息； 心肌梗死的病理学定义 定义为缺血时间过 长导致的心肌细胞 坏死 -没有改变 心肌梗死标志物的测定 o 优先选择肌钙蛋白 n 检测肌钙蛋白升高和/或降低，其中至少一次超 过参考值上限的99百分位值，其变异系数 10% o 不具备肌钙蛋白测定时 n 检测CK-MB 用8种不同检测方法测得的不同性别和人种的cTn 99百分位值 用7种不同检测方法测得的不同性别和人种的CKMB mass百分位值 心肌梗死全球统一定义（2007） o Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force 由 欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病 学会（ACC）、美国心脏协 会（AHA）和 世界心脏联 盟（WHF）联合发布 o 专家共识文件 n Circulation. 2007;116:2634-2653. n Eur Heart J. 2007; 28:2525-2538. n J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2173-2195. 关于参考值上限的99百分位值 o 有研究者对696名健康志愿者（18-84岁）按性别和种 族分层，获取肝素抗凝血浆，用目前市场上的8种检测 法检测cTnI、cTnT和CKMB。结果：cTnI 99百分 位值测量值的最低值（0.06g/L) 和最高值（ 0.8g/L)差13倍,且有两种cTnI检测法显示男性平均 值高于女性(1.2-2.5倍), 两种cTnI检测法也显示黑色 人种高于高加索人种(1.2-2.6倍)。 心肌梗死全球统一定义（2007） o Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force 由 欧洲心脏脏病学会（ESC）和美国心脏脏病 学会（ACC）、美国心脏协脏协 会（AHA）和 世界心脏联脏联 盟（WHF）联联合发发布 o 专家共识文件 n Circulation. 2007;116:2634-2653. n Eur Heart J. 2007; 28:2525-2538. n J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2173-2195. 新定义关于急性心肌梗死的诊断标准（ 1） o 心脏生物标志物（最好是cTn）升高或升高后降 低，至少有一次超过参考值上限（URL）99百 分位值，再加上以下至少一项心肌缺血的证据： n 缺血症状； n 指示新的心肌缺血的心电图改变（新出现的ST-T 改变或左束支传导阻滞）； n 心电图出现病理性Q波； n 影像学证据示新发存活心肌丧失或新发区域性室 壁运动异常（新）。 急性心肌梗死的诊断标准（2） o 突发、未预料到的心脏性死亡， 涉及心脏停搏，常伴有心肌缺血的症状、伴随 新的ST段抬高或新的左束支传导阻滞，冠状 动脉造影或病理有新鲜血栓的证据。死亡发 生于可取得血样之前或生物标志物在血中出 现之前。（新） 急性心肌梗死的诊断标准（3） o 基线肌钙蛋白正常的经皮冠状动脉介入治疗 术（PCI）治疗的患者，生物标志物升高超 过正常上限的99百分位值提示围手术期心肌 坏死。生物标志物升高超过正常上限的3倍定 义为与PCI相关的心肌梗死。（新） 已经认识到一种与证实的支架血栓形成相关 的亚型。 急性心肌梗死的诊断标准（4） o 基线肌钙蛋白正常的冠状动脉旁路移植术（ CABG）患者，生物标志物升高超过正常上 限的99百分位值提示围手术期心肌坏死。 o 生物标志物升高超过正常上限的5倍加上新的 病理性Q波或新的左束支传导阻滞（LBBB） ，或冠状动脉造影证实新的移植血管或自身 冠状动脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学 证据，定义为CABG相关的心肌梗死。（新 ） 急性心肌梗死的诊断标准（5） o 有急性心肌梗死的病理学发现。 陈旧性心肌梗死的诊断标准 o 符合下列标准之一 n 发生新的病理性Q波，伴或不伴临床症状； n 影像学证据显示局部活力心肌丧失，变薄和不 能收缩，缺乏非缺血性原因（新）； n 病理发现已愈合和愈合中的心肌梗死。 心肌梗死的临床分型（1） o 1型： 与缺血相关的自发性 心肌梗死，由一次原 发性冠状动脉事件如 斑块侵蚀和（或）破 裂、裂隙或夹层引起 心肌梗死的临床分型（2） o 2型： 继发于缺血的心肌梗 死，由于心肌供氧减 少或需氧增加引起， 如冠状动脉痉挛、冠 状动脉栓塞、贫血、 心律失常、高血压或 低血压。 心肌梗死的临床分型（3） o 3型： 突发心脏性死亡，常伴 有心肌缺血的症状，伴 随新发ST段抬高或新发 LBBB，或冠脉造影和/ 或病理证实的新鲜血栓 证据，但死亡发生于取 得血样或心脏标志物升 高之前 心肌梗死的临床分型（4） o 4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 o 4b型： 冠脉造影或尸检证实的 伴发于支架血栓形成的 心肌梗死 心肌梗死的临床分型（5） o 5型： 伴发于CABG的心肌 梗死 肌钙蛋白升高的非缺血性心脏病原因 心脏挫伤，或由手术、消融、起搏等引起的心脏损伤 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 伴心肌损伤的横纹肌溶解症 肺栓塞、严重肺动脉高压 肌钙蛋白升高的非缺血性心脏病原因（续 ） 肾功能衰竭 急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变形、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病，如心肌炎、心肌扩展性疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危急患者，尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤，尤其是烧伤30%体表面积者 过度劳累 可能发生AMI的缺血性ECG改变 o ST段抬高 n 相邻2个导联新发ST段J点抬高：V2-V3导联 男性0.2mv，女性0.15mv，和（或）其 他导联0.1mv o ST段压低和T波改变 n 相邻2个导联新发ST段水平或下斜型压低 0.05mv，和（或）相邻2个导联T波倒置 0.1mv合并高大R波或R/S1 陈旧性MI的ECG表现 o V2V3导联导联 任何Q波宽宽度0.02s或V2和V3导导 联为联为 QS波； o 在I、II、aVL、aVF或V4V6导联导联 任何两个相 邻导联邻导联 上Q波宽宽度0.03s，深度0.1 mV或为为 QS波； o 在V1-V2导联导联 上R波宽宽度0.04s，和R/S1伴同 向直立T波而不存在传导传导 障碍。 新定义带来的影响 “据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊 断依据时，大约有30%的过去诊断为UA的 病人，实际上诊断为NSTEMI。” Abstract 1204: Incidence of Myocardial Infarction: Impact of the Universal Definition in the Community. Circulation. 2008;118:S_1085 新定义对公共卫生政策的可能影响 o 卫生统计：官方、人寿保险 o 赔偿率 o 驾车、驾机执照 o 病离退政策 o 药物或其他临床试验 o 临床指南 新定义有何不足？ o 很多实验室肌钙蛋白检测精确度达不到99 百分位值变异系数10%的要求。 n 目前肌钙蛋白T仅有一家生产，标准化较易实现 n 肌钙蛋白I生产厂商有数十家，标准化问题尚待 解决 o 随着科学的发展，新的诊断方法和技术的出 现，心肌梗死的定义将随着变化。 CHINES