医学ppt课件儿科护理文件书写说明

儿科护理文件书写说明 湖北省护理质量控制中心 朱小平 内容 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿护理记录单填写说明 新生儿科住院患儿护理记录单填写说明 附表: 1、儿科住院患儿首次护理评估单 2、新生儿科住院患儿首次护理评估单 3、儿科住院患儿护理记录单（同成人） 4、新生儿科住院患儿护理记录单 目的： 掌握儿科护理记录单的统一格式; 掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题; 在听课的基础上,提出自己对儿科护理记录单书写 的意见和建议. 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患 儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一 次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时 内完成。 二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果 在相应“”内打“”；有横线的地方，根据 评估结果填写具体的内容。 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 科别 如实填写 小型综合医院: 儿科 大型综合医院： 儿科、儿科 儿童专科医院： 心内科、胸外科等。 住院病历号 与医生住院病历号一致。 o 科别 儿科1 床号 20 住院病历号 1020267 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 姓名 性别 出生年月日 按公历填写。 年龄：指患儿出生后的实足年龄；婴儿按岁记录，如4个月记录为 岁；幼儿及 学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如1岁3个月记录为 岁，5岁6个月记录 为 岁。 o姓名 贾明 性别：男 口女 出生： 2005 年 1 月 1 日 年龄：3 岁 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 四、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持 一致；联系电话填写与家属联络的准确信息。 五、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 六、入院方式：按提供的选项选择，“其他”方式可填写如 ：背入、轮椅等。 o入院时间 2008 年 4 月 20 日 8 时 50 分 联系电话 027 86422385 o门（急）诊诊断 ： 急性肾炎 o入院方式：步行 口抱入 口扶行 口平车 口其他 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 七、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言 或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又 入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言 不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或 部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或 精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强 刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状 态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧 失。 意识状态：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 八、皮肤黏皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类 别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、 程度等；“其他”栏可填写手术切口、疤痕等。 情况来源为护士观察到的或患儿、患儿家属的 叙述，如：脓疱疮、节肿（尤其是危险三角区）、 破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、凤团）；皮肤 痒、痛、感觉异常等。 o皮肤黏膜： 口正常 压疮 烫伤 外伤 其他 颜面 浮肿 o左前臂中段掌侧可见一处3cm1cm 擦伤 ，已结痂 。 九、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述， 如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食 、低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、 高纤维素饮食、少渣饮食等。如果选择异食 癖、偏食者，则应填写具体情况。 饮食：口母乳喂养 口人工喂养 口混合喂养 普食 口治 疗饮食 o饮食习惯：进餐次数 45 次/天 按时添加辅食：口是 否 o 异食癖：无 口有 偏食：口无 有 偏好肉食 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在 横线上作具体描述。 过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的 药物或食物名称，如：青霉素、普 鲁卡因、鱼、 虾等；“其他”栏可填写花粉、油漆等过敏。 o排 便：正常 便秘 （1次/ 日；辅助排便：无 有： ） o腹泻（ 次/日） 失禁 造瘘 口其他 o排 尿：口正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置尿管 膀胱造瘘 o 其他 肉眼血尿 o过 敏 史：药物： 口无 口不详 有 磺胺 o食物：无 口不详 口有 口其他 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 十、既往史：如填写有，则应在横线上写明具 体疾病名称。 受教育情况：口幼儿园 口小学 口初中 口其他 专科情况：记录主诉、专科阳性症状及体征等 。如呼吸系统疾病，应当记录发绀、呼吸困 难、喘憋、频繁咳嗽、喉鸣等情况。 o既 往 史：无 口有 o受教育情况：幼儿园 口小学 口初中 口其他 o专科情况：颜面浮肿伴血尿3天。 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 入院介绍：口住院须知 口环境设施 口经 管医护人员 口饮食 口安全管理制度 口儿童意外预防知识 口告知疾病相关知 识：疾病期间注意事项，如饮食、衣着等； 其他： 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 十一、其他：指在“儿科住院患儿首次护理评估 单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病 相关的内容，如：无名氏等不能叙述者在此 栏内注明，多动，学习成绩特别差，秽语综 合征；家庭特殊情况，如父母离异。 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者 签名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代 叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与 患儿的关系，由病情叙述者签全名。若为患 儿自述病情，则无需填写此栏，应在“其他” 栏目中注明 o病情叙述者姓名 贾辅 与患儿关系 父子 叙述者签名 贾辅 o护士签名：吴琳 2008年4月20日。 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿 入院后由经管护士或值班护士书写的第一次 护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内 完成。 二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果 在相应“”内打“”；有横线的地方，根据 评估结果填写具体的内容。 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患 儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。 四、出生年月日应按公历填写。日龄：指患儿出 生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 新生儿很多生理病理现象与日龄有密切关系，如：生理性黄疸， 为出生后23天出现，1014天消退，若黄疸23天，1014 天不消退，则有可能为病理情况。 姓名 周洁之子 性别： 男 口女 出生 2008 年 4月 8日 日龄 30分钟 天 五、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的 方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描 述具体情况。与入院方式含义略有不同由于 新生儿情况有时很紧急，如抽搐，母亲可能 直接抱入病房收住院，则也填写“其他”栏内 。 入院途径：口门诊 产科转入 口外院转入 口其他 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 六、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊 医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结 果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。 如：描述皮肤具体情况， 新生儿常见的有：苍白、紫绀、黄染、红臀等。 描述口腔具体情况，如： 畸形、鹅口疮、粘膜破溃等。 描述脐部具体情况，如：潮湿、红肿、渗血、脓性分泌物等。 o皮肤情况： 口正常 口黄染 紫绀 口潮红 破溃 口皮下淤血 o口皮疹 口脓疱疮 口其他 右面颊有一1cm1cm大小皮肤破溃 ，有少许渗液。 o口腔情况： 正常 口鹅口疮 口溃疡 口其他 o脐部情况： 正常 口脓性分泌物 口渗血 口潮湿 口其他 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 喂养方式： 口未开奶 口母乳 口人工 口混合 口其他 八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择， 必要时在横线上作具体描述。情况来源于护士 的观察或患儿家属的叙述，如：血便、少尿、 尿痛、尿频等。 o喂养方式： 未开奶 口母乳 口人工 口混合 口其他 o排 便： 口正常 未排 口血便 口腹泻（ 次/日） 造瘘 口其他 o排 尿： 口正常 未排 口血尿 口其他 九、专科情况：记录患儿家长主诉、专科阳性 症状及体征等。如：新生儿缺氧缺血性脑病 ，常见有易激惹、肢体 颤动、嗜睡、抽搐 等。 专科情况：患儿系孕2产1孕32周，因“中央型前置胎盘，胎盘早剥 ，双胎，宫内窘迫”行剖宫产娩出，出生时Apgar评分1分钟7分，5 分钟8分，全身皮肤青紫，呻吟，呼吸困难，四肢冷，以早产儿收 入院。 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 十、入院介绍：护士在患儿入时需向患儿家属交待 的内容，根据具体告知内容逐项填写。 口核对姓名、性别及住院病历号 口告知患儿所住 床位 口经管医护人员 口住院须知 口环 境设施 口安全管理制度 口探视制度 口 喂养方式 口必要时剃头 口使用一次性纸尿 裤 口告知疾病相关知识 口其他 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 十一、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理 评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾 病相关的内容，如：患儿先天性畸形、无名 氏、六个手指头、弃婴。父母有特殊疾病， 如乙肝、艾滋病、吸毒；等应在此栏内注明 。 其他：左手六指畸形 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签 名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙 的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患 儿的关系，并由病情叙述者签全名。 儿科住院患儿护理记录单填写说明 儿内科护理记录单填写格式要求同成人内 科护理记录单的填写，注意突出专科特点。 儿外科护理记录单填写格式要求同成人外 科护理记录单的填写，注意突出专科特点。 新生儿科护理记录单填写说明 一、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选 择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日 的患儿住院，应选择护理记录单（一）或护 理记录单（二）。 二、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在 科别栏目填写“新生儿”或“新生儿”。姓 名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿 应填写“XXX之子”或“XXX之女”。 新生儿科护理记录单填写说明 三、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据 医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 四、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记 录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏 目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。 新生儿科护理记录单填写说明 体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发 育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。 五、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表示 。 静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型 、穿刺时间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度 ；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出 、红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在“病 情观察及护理”栏目。 新生儿科护理记录单填写说明 六、呼吸支持及氧疗 1呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式： 如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等 。 2FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。 插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。 3CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧 浓度。 4氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗 箱浓度记录。 5面罩：记录面罩给氧流量。 新生儿科护理记录单填写说明 七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。 八、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。 新生儿科护理记录单填写说明 九、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化 、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内 容包括体