肾移植高血压患者药学监护ppt课件

肾移植高血压患者药学监护肾移植高血压患者药学监护 胡永芳胡永芳 Major ContentsMajor Contents Cause of hypertension in the renal Cause of hypertension in the renal transplantationtransplantation Treatment of hypertension in the Treatment of hypertension in the renal transplant recipientrenal transplant recipient Anti-hypertension medications Anti-hypertension medications CaseCase StudyStudy Patient details ( renal transplantation) Number :Number : 4438420 4438420 Sex:Sex: Male Male Weight: 63 kg High: 160 cm Date of Birth: 1943/02/09 Age: 63 years Disease: Chronic nephritis Operation date: 2006/04/19 Cadaveric Cold ischemia time (hours) : 12 Heat ischemia time (minutes) : 5 Current medication Immunosuppressive regiments vv Cyclosporine 100 mg Bid Cyclosporine 100 mg Bid 125 mg Bid 125 mg Bid vv ALG 250 mg QD ALG 250 mg QD vv Mizoribine 100 mg QD, 50 mg QN Mycophenolate mofetil 750mg Bid Mycophenolate mofetil 750mg Bid vv Methylprednisolone 500mg Qd 3d Methylprednisolone 500mg Qd 3d vv Prednisolone 30mg Qd Prednisolone 30mg Qd Current anti-hypertensive medications Metoprolol 12.5 mg Q12h Nifedipine Controlled released 30 mg qd 30 mg Q12h Enalapril 10 mg Q12h Furosemide 40mg tid 40mg qd 172 /89 患者 医师 药剂师 护士 Medical Care Nursing Care Drug Information Pharmaceutical CareCare Information Drug Information Pharmaceutical CareCare Information 以患者为中心、以人为本 Pharmaceutical Care Pharmaceutical care and patient Pharmaceutical care and patient assessmentassessment Initiate relationship with patient Gather patient information (subjective and objective) Assess information (patient assess) Complete the intervention Develop pharmaceutical care plan Implement follow-up Graft and patient survival KaplanMeier analyses with the population divided into quintiles of systolic BP Tutone VK, et al. Clin Transplant 2005: 19: 181192. Graft and patient survival KaplanMeier analyses with the population divided into quintiles of diastolic BP Tutone VK, et al. Clin Transplant 2005: 19: 181192. Summary of anti-hypertensives with patient and graft outcomes BB, beta-blocker; CC, calcium channel blocker; Loop, loop diuretic; ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor antagonist Diagnosis and treatment of hypertension in the renal transplant recipient Continue anti-hypertensive therapy Reassess periodically Administer anti-hypertensive Agent (CA, ACEI, or other Blood pressure= 140/90 Stable GFR? Intervention fails to normalize BP Consider salt restriction and/or diuretic Multidrug regimen; add agents of different classes as necessary Reduce dose of cyclosporine or tacrolimus Evaluate allograft function Optimal blood levels of cyclosporine or tacrolimus ECG volume status acceptable? Adequate response to therapy? Acceptable ADR? Adequate response to therapy? Re-evaluate allograft function and drug therapy Consider TRAS No Yes Yes Yes No No No No Yes Yes Yes Frequency of hypertensionFrequency of hypertension 60-85 % renal transplant recipients 90 % renal transplant recipients administrated CsA Cause of hypertensionCause of hypertension u免疫抑制剂的使用 u移植肾相关的因素 u急、慢性排斥反应 u慢性移植肾病 u肾动脉狭窄,复发性或新发性肾病,药物肾毒性,尿路梗阻 u原肾高肾素潴留 u红细胞增多症 Risk FactorRisk Factor 免疫抑制剂的升压 移植肾功能受损 移植肾动脉狭窄 RTRs 的平均动脉压每升高10mmHg ,其移植肾脏功能衰竭的发生率 上升30 % 肾移植后合并血压升高者急性排斥反应发生率远远高于血压降低者 尸体肾移植较活体肾移植发生率高 Diagnosis hypertension rBlood pressurereadings consistently over 140/90 mmHg rAssessment of allograft function, extracellular fluid volume (ECF) status, and immunosuppressive dosing rIf these variables are stable, it is reasonable to proceed with antihypertensive therapy Treatment hypertension 130/85 mmHg for renal transplant 130/85 mmHg for renal transplant recipients without proteinuriarecipients without proteinuria 125/75 mmHg for proteinuric patients125/75 mmHg for proteinuric patients Treatment hypertension Drug n n Modification of the Modification of the immunosuppressive therapyimmunosuppressive therapy n n Calcium channel block Calcium channel block n n ACE inhibitor ACE inhibitor n n ARBARB Treatment hypertension non drug Avoidance of an increase in body Avoidance of an increase in body weightweight Salt restriction Salt restriction Exercise Exercise SurgerySurgery Anti-hypertensive medicationsmedications in the renal transplant recipient Calcium antagonists (CA) are effective agents and may offer the added benefit of attenuating cyclosporine induced changes in renal hemodynamics. Verapamil, diltiazem, nicardipine, and mibefradil increase blood levels of cyclosporine and tacrolimus and should be used with caution. ACEI and ARB are also effective; their use requires close monitoring of renal function, serum potassium levels, and hematocrit levels Diuretics frequently are useful adjuncts to therapy in recipients owing to the salt retention that often accompanies cyclosporine 参与临床用药工作参与临床用药工作 发现发现 解决解决 潜在的或实际存在的用药问题潜在的或实际存在的用药问题 预防预防 药物治疗中的问题药物治疗中的问题 与适应证不符 需要其他的药物治疗 药物治疗无效 药物剂量过低 药物治疗中出现的不良反应 药物剂量过高 顺从性或依从性较差 安全合理用药教育安全合理用药教育 l医生 l 肾移植患者抗高血压药的使用 l 肾移植患者抗生素的使用 l护士 l 多巴胺、氯化钾等注射液输注药物浓度、滴注 速度 l患者 l 肾移植患者药物使用 l 可能出现不良反应 l 饮食、出院用药等 药学监护药学监护 Pharmaceutical CareCare 肾移植出 现的药物 治疗问题 确定 处理 预防 姓名姓名性性别别别别男男种族种族汉汉病区病区床床 号号 24-2624-26病病历历历历号号44783254478325 身身 份份 证证 号号 10001019410811000101941081 3253332533 身高身高 170 170 cmcm 体重体重65 kg65 kgBMIBMI 66 66 kg kg 出生年月出生年月 19411941年年8 8月月 1313日日 联联联联系系电电电电 话话话话 010-62017691010-62017691 手手术术 日期日期 2005/2005/ 11/2311/23 通通讯讯地地 址址 北京市海淀区花园北路北京市海淀区花园北路4949号号药药品不良反品不良反应应布洛芬布洛芬消化不良消化不良 药药品品过过 敏史敏史 青霉素青霉素皮疹皮疹 家庭家庭药药品品 过过敏史敏史 不不 详详 目前疾目前疾 病病 肾脏肾脏 移植移植既往病史既往病史高血高血压肾压肾 病病肾肾移植移植类类型型尸体尸体肾肾移植移植 吸烟、吸烟、饮饮酒和酒和 嗜好嗜好 3 3只只/W/W；60mL60mL 白酒白酒/W/W；无嗜；无嗜 好好 目前用目前用药记录药记录药记录药记录 开始日期开始日期停用日期停用日期适适应证应证 商品名（商品名（药药品通用名品通用名 ） 药药品品规规格格用量、用法用量、用法临临床表床表现现 2005/11/232005/11/23 2005/12/02005/12/0 7 7 器官移植器官移植新山地明（新山地明（环孢环孢 素）素）25 mg25 mg125 mg po Q12h125 mg po Q12h2005/11/24 2005/11/24 高血高血压压 2005/11/232005/11/23 2005/11/22005/11/2 5 5 器官移植器官移植 甲基甲基强强的松的松龙龙（甲（甲泼泼 尼尼龙龙） 500 mg500 mg500 mg iv QD500 mg iv QD2005/11/24 2005/11/24 高血高血压压 2005/11/232005/11/23器官移植器官移植骁骁悉（霉酚酸悉（霉酚酸酯酯）250 mg250 mg750 mg po Q12h750 mg po Q12h 2005/11/242005/11/24 2005/12/02005/12/0 3 3 肾肾功能衰竭、功能衰竭、 高血高血压压 速尿（速尿（呋呋塞米）塞米）20 mg20 mg20 mg po Q12h20 mg po Q12h 2005/11/26 2005/11/26 低血低血钾钾 ，血，血压压未改善未改善 2005/11/252005/11/25 2005/11/22005/11/2 8 8 高血高血压压 拜新同（硝苯地平控拜新同（硝苯地平控 释释片）片） 30 mg30 mg30 mg po QD30 mg po QD 2005/11/28 2005/11/28 血血压压部部 分改善分改善 2005/11/262005/11/26 2005/12/02005/12/0 3 3 低血低血钾钾缓释钾缓释钾0.5 g0.5 g0.5 g po tid 0.5 g po tid 2005/11/29 2005/11/29 血血钾钾 达达标标 2005/11/262005/11/26器官移植器官移植强强的松（的松（泼泼尼松）尼松）5 mg 5 mg 30 mg po QD30 mg po QD 2005/11/282005/11/28高血高血压压 拜新同（硝苯地平控拜新同（硝苯地平控 释释片）片） 30 mg30 mg60 mg po QD60 mg po QD 2005/11/28 2005/11/28 血血压压部部 分改善分改善 2005/12/012005/12/01高血高血压压蒙蒙诺诺 ( (福辛普利福辛普利) )10 mg10 mg10 mg po QD10 mg po QD2005/12/08 2005/12/08 北京大学第三医院药历 肾移植高血压患者监护和随访计划肾移植高血压患者监护和随访计划 日期日期 疾病疾病 状况状况 药药物治物治疗疗 的的问题问题 治治疗疗目目标标目前状况目前状况干干预预措施措施 随随访计访计 划划 2005/12005/1 1/251/25 高血高血压压 血血压压未未 控制控制 BP BP 135/85mmHg135/85mmHg 未改善未改善 BP 160/110 BP 160/110 mmHgmmHg 开始服用拜新同开始服用拜新同 30 mg po QD 30 mg po QD 4w4w 每天每天监测监测 BPBP 2005/12005/1 1/261/26 高血高血压压 速尿造成速尿造成 低血低血钾钾 K K+ + 3.5-5.0 3.5-5.0 mmol/Lmmol/L 未改善未改善 K K + + 3.2 mmol/L 3.2 mmol/L 服用服用缓释钾缓释钾每天每天检测检测 血血钾钾 2005/12005/1 1/281/28 高血高血压压 拜新同拜新同剂剂 量低量低 BP BP 135/85 mmHg135/85 mmHg 部分改善部分改善 BP 152/92 BP 152/92 mmHgmmHg 继续继续 服用拜新同服用拜新同 ，增加，增加剂剂量量60 mg 60 mg po QDpo QD 每天每天监测监测 BPBP 2005/12005/1 1/291/29 高血高血压压 低血低血钾钾需需 治治疗疗 K K + + 3.5-5.0 3.5-5.0 mmol/Lmmol/L 稳稳定定 K K + + 3.9 mmol/L 3.9 mmol/L 继续继续 服用服用缓释钾缓释钾1w1w后后监测监测 血血钾钾 2005/120