丙肝讲稿精要课件

. 丙型肝炎的中西医治疗进展 陈建杰 上海中医药大学附属曙光医院 2010 .11 一 概述 丙型肝炎的认识过程 19001940195019601970198019902000 干扰素干扰素 治疗治疗 发现丙肝发现丙肝 (1989(1989年年) ) 干扰素干扰素/ / 利巴韦林利巴韦林 输液相关性肝炎输液相关性肝炎 发现乙肝发现乙肝 非甲非乙非甲非乙 型肝炎型肝炎 聚乙二醇聚乙二醇 干扰素干扰素/ / 利巴韦林利巴韦林 WM-1080WM-1080 丙肝病毒的生活周期 Davis GL et al. Semin Liver Dis. 1999;19(suppl 1):105. 黏附 囊泡溶解/病毒体释放 RNA 复制 + 股 - 股 翻译/蛋白质合成处理 去膜后 胞膜溶解 病毒体装配/成熟 细胞内吞 丙型肝炎的自然病史 肝硬化肝硬化 20 %20 % 失代偿失代偿6%6%肝细胞癌肝细胞癌4%4% 死亡死亡 4 4% 每年比率 Di Bisceglie, Hepatology, 2000 WM-1086WM-1086 二 流行病学 丙型肝炎的全球流行病学 U.S.A 4 M SOUTH AMERICA 10 M WM-1081WM-1081 WEST EUROPE 9 M AFRICA 32 M EAST MEDITERRANEAN 20M FAR EAST ASIA 60 M SOUTH EAST ASIA 30 M AUSTRALI A 0.2 M 全世界病毒携带者1.7亿 , 每年新增3-4百万病例 基因分型 l根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分 为若干个基因型和亚型（目前有个 基因型，多种亚基因型）。 lSimmonds分为6个（1-6）型 ，以下再 分为若干亚型。 lMori/Okomoto则单纯分为6个（1-4）型 而无亚型。 l基因型分布具有明显地域性：中国大陆 南方以1b（2）型为主，北方以2a（3） 型为主，6a仅发现于香港。 美国丙肝患者的基因型和病毒载量情况 Alter et al. N Engl J Med. 1999;341;556-562. Blatt et al. J Viral Hepatitis. 2000;7:196-202. Genotype 1 High Viral Load Genotype 1 LVL Genotype 2,3 HVL Genotype Genotype 2,3 LVL2,3 LVL 49.5%49.5% 24.5%24.5% 14.7%14.7% 7.3%7.3% Genotype Genotype 4,5,6 HVL4,5,6 HVL Genotype 4,5,6 Genotype 4,5,6 Low Viral LoadLow Viral Load 2.7%2.7%1.3%1.3% 预测丙肝相关病死率报道 5,0005,000 10,00010,000 20,00020,000 30,00030,000 Wong et al. Am J Public Health. 2000;90(10):1562-1569. 19921992199519951998 1998 2001200120042004200720072010201020132013201620162019 2019 与肝细胞癌无关与肝细胞癌无关 肝细胞癌肝细胞癌 年年 0 0 国内流行病学 l年年做的全国性病 毒性肝炎血清流行病学调查中发现，我 国一般人群丙型肝炎病毒感染率为. 。 l HCV感染后慢性化较高，至少50-70%有 转氨酶的持续增高，重者有肝硬化的表 现。HCV感染和原发性肝细胞肝癌的发生 也有较为密切的联系。 三 传播途径 l血液，血制品 l静脉吸毒，50-60感染率（stapowic2 ，1998） l其它：针刺意外（纹身），医务工作者 ，母婴传播，性传播，不明原因 四 临床特点 l急性：潜伏期3-20周(中位潜伏期为7周)，30% 有症状出现黄疸，约85%发展为慢性。 l慢性：约20%会有症状（不适、乏力），约 -发展为肝硬化;的人在二 三十年后将转为肝癌。 l肝外表现有：关节炎、干性角膜结膜炎、扁平 苔藓、甲状腺炎、膜性肾小球肾炎、结节性多 动脉炎、特发性混合性冷沉球蛋白血症。 五 诊断 l anti-HCV l HCV RNA 六 治疗 (一) 治疗目标 阻止肝纤维化阻止肝纤维化阻止星状细胞活化阻止星状细胞活化 抑制纤维化细胞因子抑制纤维化细胞因子 减轻炎症减轻炎症 清除清除 HCV-RNAHCV-RNA 提高生活质量提高生活质量 减少肝硬化和肝细胞癌的发生减少肝硬化和肝细胞癌的发生 WM-1094WM-1094 (二) 西医治疗 lIFN(干扰素) lRibavirin(利巴韦林) lIFN与Ribavirin联合应用 lPEG IFN(聚乙二醇干扰素)与Ribavirin 联合应用 干扰素 l天然细胞因子 l1型干扰素 干扰素 （24个亚型） 干扰素 干扰素 l2型干扰素 干扰素 -IFN 作用 l-IFN可诱导肝细胞产生抗病毒蛋白， 抑制病毒复制 l-IFN有免疫调节活性，清除病毒 IFN的适应症 l血清ALT大于两倍正常值，且持续升高 lHCV-RNA阳性 l成人期感染、病程少于7年 l女性患者 l肝组织炎症活动度较高者 l无严重其它并发症及精神异常 IFN的禁忌证 l失代偿性肝硬化、自身免疫性肝炎 l合并自身免疫性疾病(甲状腺炎) l合并精神病尤其抑郁症、癫痫 l严重血白细胞减少症和（或）血小板减少症 l严重肾脏或心脏病 l血清ALT大于10倍正常值或总胆红素大于51微摩尔/升 l器官移植 l妊娠 干扰素的不良反应 l常见副反应有流感样发热、寒战、全身不适、乏 力、纳差等。 l注射部位疼痛、硬结、肌肉酸痛，恶心、呕吐， 手脚麻木，关节疼痛，毛发脱落，白细胞减少， 血小板减少等。 l长期应用可引起精神亢奋、忧郁、失眠、嗜睡， 抗核抗体阳性，自身免疫性溶血性贫血，甲状腺 病，肾病等。 推荐剂量和疗程 la-IFN 35mu/d，隔日1次或每周3次 ，疗程多采用6个月12个月 l聚乙二醇化a-IFN延长了传统-IFN血 液有效活性时间，每周只需注射1次， 疗效有所提高 疗效评价 治疗应答 lETR(end of treatment response):治疗结束 时ALT恢复正常和HCVRNA转阴 lSR(Sustained response):治疗结束后24周时 ，ALT恢复正常和HCVRNA转阴 目前主要的两方面评价指标 lEVR(early virological response) 病毒应答 lSVR(sustained virological response) 持久病毒应答 复发 治疗过程中ALT正常或HCV-RNA转阴， 停药后ALT升高或HCV-RNA转阳。 Ribavirin(利巴韦林) l利巴韦林是口服鸟苷类似物，又名病毒唑 。没有诱生IFN的作用，能抑制RNA和DNA 病毒复制，对HCV感染的治疗有一定作用 。 l11.2g/d（联合应用时持久病毒学效应 约3044） l副作用：溶血反应 利巴韦林的禁忌症 l肾功能衰竭 l孕妇或没有稳定有效的避孕措施 l严重的心脏病 l重度贫血 l血红蛋白病 l失控性高血压 治疗期间注意事项 l第二周复查血常规，以后每4周检查一次 l每4周查一次ALT、AST l每4周查一次甲状腺功能 l如病人出现精神症状需进行精神状态检查 l如出现相关症状需做X线、眼科和心电图检查 l如出现心功能不良的阳性症状特别是胸痛时，需进行心 功能检查 l治疗后，有效的节育措施应持续到停用利巴韦林后6个 月。 IFN与Ribavirin联合应用 l根据亚太地区乙肝和丙肝的预防、治疗和控制 的共同研讨会（2000.6.3-6.4，悉尼，澳大利 亚）方案。 l干扰素和病毒唑联合治疗是首选方案，对基因 分型2和3型或1型的低病毒量（小于2106者 ），疗程为12个月。 影响疗效的因素-病毒 l病毒量 l基因型 l病毒变异 影响疗效的因素-宿主 l感染时间 l年龄、种族、性别、体重 l嗜酒或合并其它脏器损害 l患者免疫状态 l肝脏组织学改变 l肝脏含铁量 治疗有效的预测因素 l基因2、3型 l病毒量：0.05)。 俞文军.新中医.1995.027(008).-46-47 邢练军等用活血解毒汤（苦参、丹参、 赤芍、白花蛇舌草、制大黄、蒲公英、 薏苡仁，灸鳖甲、穿山甲、茯苓，生甘 草），临床随证加减治疗丙型肝炎20例 ，3个月为1个疗程，治疗两个疗程后， 抗HCV转阴或弱阳性各3例。 李厚根以清退方（生黄芪、丹皮、栀 子，蒲公英、柴胡）加减治疗丙肝患 者，3个月为一个疗程，疗程结束后 ，抗-HCV阳性128例，转阴71例。 固定复方 曙光医院应用自制制剂清肝冲剂（猫 人参、黄芩、北柴胡、白术、刘寄奴等 ）治疗慢性丙型肝炎。 清肝冲剂疗效 孙学华等观察清肝冲剂治疗慢性丙肝。 l 方法: 清肝冲剂治疗 127例，干扰素(赛诺金 )为对照用药治疗40例，疗程均为6个月，随访 12个月；部分病例进行了HCV-RNA定量。 l 结果：清肝冲剂治疗后绝大部分患者症状消失 ，症状积分显著下降；治疗半年时肝功能中ALT 、AST复常率分别为60和529。一年时随访 ，ALT、AST复常率达88。血清透明质酸、IV型 胶原(CIV)显著下降；清肝冲剂治疗后HCV RNA阴 转率为3071；611的患者病毒含量明显 下降。 l 结论:清肝冲剂有一定的保肝和抗病毒作用。 孙学华等.上海中医药杂志.2003.5:20-22 日本的田北雅夫以小柴胡汤加白术茵陈 蒿黄芪治疗慢性丙型肝炎16例，连续服 用1年以上，用药前后测定抗HCV效价， 发现效价降低的有9例。 日本冈部和彦以小柴胡汤治疗慢性丙型 肝炎38例，服药24周查抗一HCV，其中有 3例转阴。 姚桢等以911冲剂（含柴胡、当归、白芍 等）治疗慢性丙型肝炎19例，HBV叠加感 染者2例，疗程为200天，治疗后，血清抗 -HCV阴转率分别为24.4%和47.6%。 何妙婵等以赤白桃虎汤（赤芍、虎杖、丹 参、薏苡仁，白花蛇舌草、桃仁、柴胡、 大黄等）治疗慢性丙肝27例，抗HCV和HCV RNA转阴5例。 单味药提取物 李继强等以氧化苦参碱治疗慢性HCV感染患者 l 方法：治疗组20例给予氧化苦参碱（每日600mg肌 肉注射）， 对照组23例给予维生素类一般护肝药物 ，疗程均为3个月。 l 结果：治疗组可统计的17例患者中，血清HCV RNA转阴8例(471)、对照组可统计的18例患者中 ，血清HCV RNA转阴1例(56)，两组转阴率比较 有显著性。 l 结论：认为氧化苦参碱有抑制HCV增殖作用。 李继强，李超群，曾民德等. 中国中西医结合杂志.1998.V18N4:227-229 梁红岩等以苦参素注射液治疗慢丙肝 l 方法：治疗组9例（予苦参素注射液每日600mg 或400mg肌内注射），对照组18例（予维生素类 一般护肝药物），疗程均为3个月。 l 结果：结束时，治疗组9例中血清HCVRNA转 阴4例(44.4)，对照组18例中血清HCVRNA转 阴1例(5.6)，两组转阴率比较有显著性差异。 l 结论：认为苦参素有抑制HCV增殖的作用。 梁红岩,顾伟玲.中华中西医杂志。2003V4N7:1059-1060 中西药联合疗法 中西药联合应用抗肝炎病毒，有良 好的前景。中西药并用，发挥各自优势 ，将是提高疗效的一个途经。临床实践 表明，合理应用中西药，扬长避短，既 可减轻西药的副作用，又可缩短疗程， 提高疗效。 自制五羚胶囊联合干扰素治疗急性丙肝 l 方法 :治疗组30例，以自制五羚胶囊(五味子 、羚羊角、青黛、丹参组成)68粒，每日3次 ，同用干扰素一2b 300万u，每日一次肌注， 3个月为1疗程，辅以维生等保肝药；对照组36 例以强力宁注射及其它保肝药物。 l 结果:治疗组ALT复常率952，总胆红素复 常率80，对照组分别696和66.6，两组 有显著差异(P001)。 王雨新等.华夏医药.2004.2:20 评价与展望 经过长期的努力，中医中药抗肝炎 病毒的临床和实验研究工作取得了可喜 的成绩，但抗病毒治疗至今未取得突破 性进展。在这一领域的研究工作中，还 存在许多不足之处。 存在问题的思考 l慢性病毒性肝炎的辨证施治中，分型比 较混乱。 l中医药抗肝炎病毒的疗效尚存在评价标 准不一问题。 l在中医药抗肝炎病毒的临床研究工作中 ，有一个随机对照原则。 l在中医药抗肝炎病毒的实验研究中