梅毒血清试验的临床意义及血清固定分析

梅毒血清试验的临床意义 及血清固定分析 四川省人民医院皮肤病性病研究所 林昭春 梅毒血清试验的分类 梅毒血清试验根据所用抗原不同分为两类 非梅毒螺旋体抗原血清试验 v 性病研究实验室试验（VDRL) v 不需加热血清反应素试验（USR） v 快速血浆反应环状卡片试验（RPR)及TRUST试验 梅毒螺旋体抗原血清试验 v 梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA) v 梅毒螺旋体颗粒凝集法（TPPA) v 荧光密螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS) 梅毒血清试验的适应症 非梅毒螺旋体抗原血清试验 适应于常规检查及大量人群筛选 定量试验可监视疾病活动情况和观察治疗效果，是否复发与 再感染 鉴别早期梅毒与晚期潜伏梅毒，先天梅毒与被动反应素血症 脑脊液作VDRL试验，有助于神经梅毒的诊断 梅毒螺旋体抗原血清试验 该试验特异性强，敏感性高，一般用来作证实试验，不能作 为疗效观察和随访指征 梅毒血清试验的原理 当机体感染TP后，经过一定潜伏期，在血清中产 生一定数量的抗类脂质抗体（非特异性的反应素 ）和抗密螺旋体抗体（特异性免疫球蛋白），主 要是IgG抗体 可以用各种免疫学的方法来检测反应素或抗体， 协助梅毒的诊断 性病研究实验室试验 （VDRL） VDRL试验所用抗原是从牛心中提取心磷脂加上卵 磷脂和胆固醇 梅毒螺旋体在破坏组织的过程中，体内释放一种抗 原性心磷脂 它刺激机体产生反应素，这种反应素与牛心中提取 的心磷脂在体外有抗原抗体反应 待检血清先灭活，试验时应用已知阳性血清对照 性病研究实验室试验 （VDRL） 定性结果判定： “阴性，仅见微小颗粒，液体浑浊 “+“弱阳性，肉眼见小的块状物或者用放大镜见到块状物， 液体浑浊 “+”阳性，肉眼见大的或中等大的块状物 VDRL玻片定量试验： 将待测血清用生理盐水在小试管中作6个稀释度，原倍血清 、1:2、1:4、1:8、1:16、1:32，每个稀释度与0.5ml血清 加于玻片圆圈中，按定性的方法测定和判断结果。 不需加热血清反应素试验 （USR） 该试验用改良的VDRL抗原 稀释后离心沉淀，于沉淀中加入EDTA（二胺四乙酸二钠）氯 化胆碱可起化学“灭活”作用，所以血清不必灭活 抗原不必每天配制，在48冰箱中保存6个月 定性结果判定 “”阴性，颗粒细小，分布均匀，无块状物 “”可疑，颗粒分布均匀，或细小的粗糙物 “+”弱阳性，显微镜下见块状物，分布均匀 “+”阳性，肉眼可见小块状物，在显微镜下见较大块状物 “+”强阳性，肉眼可见大的或较大块状物，溶液清亮 定量试验同VDRL的定量法 快速血浆反应环状卡片试验 （RPR） 原理与USR试验基本相同 其优点是RPR抗原中加入了活性碳颗粒， 试验在特制的白色纸卡上进行 容易判断结果，肉眼即可观察，不需显微 镜，血浆也可进行检测 快速血浆反应环状卡片试验 （RPR） 定性结果判定 “阴性，无颗粒凝集，或仅见粗糙炭颗粒聚集中央 “+“弱阳性，可见散在小的黑色凝集块 “+、+”阳性，可见中等或大的黑色凝集块，溶液清亮 定量试验 方法同VDRL定量法 如果效价高于1:32，应测定1:64，1:128，1:256稀释度， 以最高稀释度出现的阳性作为效价 非梅毒螺旋体抗原血清试验的 注意事项 试验应在2329室温进行，气温过低或过高都影响其结 果。出现弱阳性或可疑者，应重做。 试剂及待检血清从冰箱取出必须在2329处放置30min 后，再做试验。 定性试验阳性都必须做定量试验，阳性者需了解抗体效价 的高低，以便监视疾病活动情况和观察疗效。 定量试验还可排除“前带现象“。 梅毒螺旋体血球凝集试验 （TPHA） 以梅毒螺旋体为抗原的间接血球凝集试验 抗原为经超声波处理Nichol梅毒螺旋体的提取物为可 溶性抗原，再致敏经醛化和鞣酸处理的绵羊红细胞， 称为致敏血球 待检血清用吸附剂处理，可除去非特异性螺旋体抗体 对照用非致敏血球及阳性血清 梅毒螺旋体颗粒凝集法 （TPPA） 日本富士公司取代TPHA的新产品 可用于梅毒的任何阶段，检测抗梅毒螺旋体的被 动颗粒凝集试验 它能检测血清样品中的梅毒螺旋体抗体 其特点操作简单，血清血浆均可检测，特异性强 ，敏感性高 梅毒螺旋体颗粒凝集法 （TPPA） 结果判定： “阴性，颗粒集中在中央呈钮扣状，外缘圆而平滑，标 本血清与致敏颗粒无反应。 “可疑，颗粒聚集成致密的环状，外缘圆而平滑，标本 血清与未致敏颗粒反应阴性，与致敏颗粒反应介于与阴性 之间，此时，需作定量试验或用FTA-ABS法。 “+“阳性，颗粒形成大的环，外缘粗糙，外周有凝集现象 ，或凝集颗粒 均匀地覆盖孔底。 荧光密螺旋体抗体吸附试验 （FTA-ABS） 该试验在国外被认为是权威性的方法 用间接免疫荧光技术检测血清中的抗梅毒 螺旋体IgG抗体 此试验敏感性高，特异性强 荧光密螺旋体抗体吸附试验 （FTA-ABS） 结果判定： “阴性，见微弱或无荧光的螺旋体。 “+“可疑，见较弱的荧光螺旋体。 “+、+“阳性，见强的或中等度的荧光螺 旋体。 梅毒螺旋体抗原血清试验的 注意事项 技术性误差引起的假阳性，如血清标本的 陈旧与污染，操作不准确 某些疾病引起假阳性反应，如：红斑性狼 疮、麻风、类风湿性关节炎、混合结缔组 织病、海洛因成瘾等 非螺旋体抗原血清试验发生 假阳性的原因 系统统性红红斑狼疮疮麻风风 盘盘状红红斑狼疮疮布氏杆菌病 风风湿性心脏脏病非典型性肺炎 干燥综综合征慢性肝脏脏疾病 桥桥本甲状腺炎肝硬化 系统统性硬化症海洛因成瘾瘾 自身免疫性贫贫血妊娠 类风类风 湿性关节节炎老年 结节结节 性多动动脉炎 螺旋体抗原血清试验发生 假阳性的原因 系统统性红红斑狼疮疮淋巴肉瘤 盘盘状红红斑狼疮疮脑脑膜瘤 药药物诱发诱发 的红红斑狼 疮疮 结肠结肠 癌 混合结缔组织结缔组织 病莱姆病 硬皮病接种牛痘 类风类风 湿性关节节炎生殖器疱疹 自身免疫性贫贫血糖尿病 瘤型麻风风海洛因成瘾瘾 肝硬化妊娠 梅毒血清试验的临床意义 非特异性类脂质抗原类试验 常被用于筛选试验 它可以随着治疗后病情变化，滴度的下降或转阴作为 疗效观察或随访是否复发或再感染的指标 特异性的密螺旋体抗原类试验 既有较高的敏感性，又有很高的特异性，常被作为梅 毒诊断的证实试验 多数患者一旦试验阳性反应后，即使经过治疗，终身 不会转阴，因此，不能作为疗效观察指标 梅毒血清试验的临床意义 各种血清学检查法都会出现一定程度的假阳 性反应 生物性的假阳性反应效价一般很少超过1:8 所以当出现低效价时，应结合病史体征进行 判断 技术性误差引起的假阳性，应排除可能存在 的干扰因素，需重做。 未经治疗梅毒病人的 血清阳性率 试验试验 病期（阳性率） 一期二期潜伏晚期 VDRL598710073913794 RPR8510080 FTA-ABS689199100969996100 TPHA6487991009610094100 梅毒血清固定的定义 （sero-resistance ） 目前对于血清固定的定义尚存在争议 大多数学者认为： 梅毒患者经规范驱梅治疗后血清反应素抗体滴度下降 至某个水平后不再降低，保持低滴度水平持续3个月者为 血清固定。 但也有学者认为： 梅毒患者经规范驱梅治疗后早期梅毒6个月，晚期梅 毒12个月血清反应素试验不阴转者既为血清固定。 血清固定的影响因素 导致血清固定的原因尚不清楚，可能与以下因素有关： TP膜多肽抗原、脂蛋白及基因的改变 梅毒的病程、型别及血清滴度 药物治疗 TP的隐匿感染 机体细胞免疫抑制及紊乱 TP膜多肽抗原、脂蛋白 及基因的改变 1-2 兔免疫模型 TP 外膜脂蛋白 体液及细胞免疫 TP再感染 外膜蛋白数量 及免疫原性 逃避宿主的免疫应答TP不完全清除TP潜伏 TP抗原结构改变、基因型别的不同 +机体遗传背景差异 3 TP各亚群TprK 基因存在高度变异性 TP逃避机体免疫攻击 血清固定 1 Weigel LM, et al. Analysis of the N terminal Infect Immun,1992, 60:1568-1576. 2 Lorenzo Giacani , et al. Gene Organization J Bacteriot, 2005, 187 (17):6084-6093. 3刘藕根等.IFN-r 、L-10与梅毒患者血清固定形成关系的探讨.中国皮肤性病学杂志,2007,21 （7）:416-417. 梅毒的病程、型别及血清滴度 血清固定的形成与梅毒病程长短、病期及类型有一定的关 系 杨文林4对423例正规治疗后的梅毒患者进行了2年的追踪 观察发现：74例发生血清固定，发生率为17.5%，其中潜 伏梅毒发生率最高(40.5%)，二期梅毒次之(17.5%)，一期 梅毒发生血清固定的最少（3.8%) RPR初始滴度的差异也会导致血清固定的发生率不同 有报道5显示RPR初始滴度较低的患者，血清固定发生率 越高，其中滴度为1：8的血清固定发生率最高为61% 4杨文林等. 近10年梅毒血消固定患者临床分析. 临床皮肤病杂志，2005，34(1):719-721. 5王林娜等. 梅毒血清抵抗发生率及其相关因素. 中国医学科学院学报，2008，30(3):338-341. 药物治疗与血清固定 不同药物的类型、剂型、剂量和给药途 径也对血清固定产生一定的影响 国外有阿奇霉素导致血清固定的报道6 国内胡蔚毅7对6种抗生素治疗早期梅 毒1年后血清的阴转率进行了比较 六种抗生素中以青霉素类阴转率最高， 仍为治疗梅毒的首选药物，而阿奇霉素 阴转率最低 抗生素种类阴转率 普鲁卡因青霉 素 93.35% 苄星青霉素88.31% 头孢曲松钠90.13% 米诺环素87.38% 多西环素87.88% 阿奇霉素68.54% 6 Chen JC. Update on emerging infectionsAnn Emerg Med,2004,44(3): 232-234 . 71 胡蔚毅等. 6种抗生素治疗早期梅毒的疗效对比研究. 中国麻风 皮肤病杂志,2005,21(10):785-787. 药物治疗与血清固定 Hook 8等对不同剂量阿奇霉素治疗早期梅毒的疗效也进 行了对照研究 将早期梅毒随机分组，分别给予阿奇霉素2g，单剂口服； 阿奇霉素2 g ，2剂口服，2剂间隔1周 疗后分别在第1、3、6、9、12个月时进行随访 研究显示：阿奇霉素2g 2剂组总有效率为94%，阿奇霉素 2g单剂组总有效率为83%。 8Hook EW 3rd, Martin DH, Stephens J, et al .A randomized, comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatnent of early syphilis .Sex Transm Dis, 2002, 29: 486 490. 药物治疗与血清固定 梅毒治疗除了应正确选择药物外，还要确定药物剂量、用 药方法及规范疗程 剂量不足则达不到应有的治疗效果 只有在正确选用药物的基础上，用药足量和疗程规则才能 取得最佳疗效 此外药物在人体内吸收情况的不同也可导致疗效的差别 TP的隐匿感染与血清固定 有人报道梅毒患者早期脑脊液(CFS)中15%-40%可发现 TP，部分神经梅毒患者无临床症状，而常规苄星青霉素 不能完全杀灭脑脊液中的TP, 从而导致体内残存TP，形成 长期慢性感染9 国外也有骨梅毒治疗后导致血清固定的报道10 TP从初疮向全身扩散之际，可进入药物不易到达的隐匿 部位（如脑脊液及骨关节），形成长期慢性感染，TP持 续释放入血，导致血清反应素抗体滴度持续阳性 9Serragui S, et al. A cmparison study of two therapeutic Therapie, 1999, 54(5): 613- 621. 10Kastner RJ, et al. Syphilitic osteitis in a patients with Clin Infect Dis 1994, 18(2): 250 252. 机体细胞免疫抑制及紊乱 与血清固定 TP进入人体后，细胞免疫起着重要的免疫保护作用，体 液免疫作用有限 兔实验研究表明：梅毒的主要免疫防护机制是迟发性变态 反应 介导迟发性超敏反应的T淋巴细胞主要是CD4+Th1细胞 可通过分泌Thl型细胞因子，同时活化巨噬细胞、NK细胞 来增强宿主对病原微生物感染的免疫性和防御性 机体细胞免疫抑制及紊乱 与血清固定 梅毒血清固定患者存在严重的细胞免疫失衡与免疫抑制11-12 Thl细胞 CD8 CD4 Th2细胞 Thl细胞 TP 清除 TP残存 Thl/Th2动态平衡破坏 血清固定 13 11 Podwinska J, et al. The pattern and level of cytokines FEMS Immunol Med Microbiol,2000,28(1):1-14. 12 Salazar JC , et al. The immune response to infection Microbes Infect,2002,4(11):1133-1140. 13 Lusiak M , et al. Interleukin 10 and its role Arch Immunol Ther Eep, 2001,49(6): 417-421 机体细胞免疫抑制及紊乱 与血清固定 刘隽华14对58例血清固定者与60例治疗后血清RPR转阴者体液 和细胞免疫功能进行比较发现 细胞免疫异常主要表现为CD8+淋巴细胞增多，CD4+淋巴细胞减 少 体液免疫异常主要表现为IgM水平升高，补体C3、C4降低 黄晶15也对30例血清阴转和20例血清固定早期梅毒患者的外周 血T淋巴细胞亚群及NK淋巴细胞进行检测，并与30例健康人对照 ，结果显示 血清固定组：CD3+CD4+淋巴细胞低于血清转阴组和正常对照组 ，而CD8+淋巴细胞高于这两组，NK细胞差异无显著性意义。 14刘隽华等. 梅毒血清固定者与治疗后阴转者的免疫功能比较研究. 中国艾滋病性病,2008,14(4):385-386. 15黄晶. 早期梅毒血清固定患者淋巴细胞的检测及意义. 中国皮肤性病学杂志,2008,22(9):546-547 . 机体细胞免疫抑制及紊乱 与血清固定 一些非螺旋体疾病也可导致机体的免疫抑制，引起机体清 除TP的能力降低，引发血清固定的发生 研究认为16 ，HIV抗体阳性的梅毒患者快速血浆反应素滴 度较高，治疗后滴度下降延迟或不下降，易复发 HIV主要影响CD4+T淋巴细胞，使CD4+T淋巴细胞免疫活 性下降 CD4+T淋巴细胞从Thl变成Th2，导致抑制性细胞因子分 泌过多，致使机体细胞免疫抑制，促使TP清除不彻底， TP长期潜伏体内 16Stevenson J, Heath M .Syphilis and HIV infection: an updateJDermatol clin, 2006, 24(4):497- 507. 评价与转归 血清固定与梅毒复发 部分血清固定患者隐匿部位残存少量TP，当其再次释放 入血或者机体免疫降低时，可引起体内血清反应素抗体滴 度再度升高 超过2个滴度，部分病人可出现临床症状，引起血清固定 患者的梅毒临床症状复发 有文献报道17血清固定患者有35%存在临床症状复发 由于血清固定有复发性，因此认为其仍具有传染性，但其 传染性随着病程的进展而不断降低。 17 杨文林等. 近10年梅毒血消固定患者临床分析. 临床皮肤病杂志,2005,34(1):719-721. 评价与转归 血清固定对胎儿的影响 国外资料显示妊娠梅毒孕妇有害风险较正常孕妇高2.5倍18 梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉引起胎儿宫内感染，胎盘 被螺旋体侵入后，其小动脉发生内膜炎，管腔狭小、梗塞 ，导致胎盘组织坏死，胎儿不能获得营养 据报道妊娠6周开始TP就可以感染胎儿，引起流产，妊娠 16-20周以后TP可播散到胎儿各器官引起严重的内脏损害 ，导致早产死产或娩出先天性梅毒儿 18 Tem merman M . Effect of syphilis control programme on pregnancy out come in Nairabi KenyaJ .Sex Transm Infect,2000, 76:117121 评价与转归 血清固定对胎儿的影响 关于血清固定妊娠是否也存在相似的危险性，目前国内外 尚未见报道，但因梅毒血清固定可复发，故笔者认为部分 血清固定孕妇仍会导致胎传梅毒的发生 黄维真19报道当孕妇RPR效价大于或等于4，先天性梅毒 的可能性为87.5%，准确性达85.7%，说明RPR滴度也是 导致胎传梅毒的一个指标，而大多数血清固定患者的抗体 滴度均值在1：4左右。 19 黄维真.孕产妇RPR效价及先天梅毒关系探讨J.新生儿科杂志,2004,19(5):219. 评价与转归 血清固定导致其他疾病的易感性增加 梅毒与其它性病具有相同的流行危险 因素，感染者具有相似的高危行为， 由于交互作用，常表现出较高的联合 感染率 为探讨梅毒合并其他性传播疾病感染 的发生率及其流行情况，朱邦勇20等 对确诊梅毒的患者进行GH、非淋菌 性尿道炎(宫颈炎)、淋病、生殖器念 珠菌病等性传播疾病及HIV感染实验 室检测，结果显示 20 朱邦勇等. 梅毒合并其他性传播疾病和/或HIV感 染情况的分析. 中国皮肤性病学杂志,2007,21(6):553. 470例入选选病例合并感染256例（54.5%） HIV感染8例(1.7%)生殖器疱疹77例 (16.4%) 沙眼衣原体41例 (18.7%) 解脲脲支原体86例(18. 3%) 人型支原体19例 (4.0%) 淋球菌34例（7.2%） 念珠菌52例(11.1%) 合并一种病原体201例（42.8%） 合并两种病原体47例(10%) 合并三种及三种以上病原体8例（1.7%） 评价与转归 血清固定导致其他疾病的易感性增加 近年来研究表明，梅毒伴发艾滋病的病例不断增加 Chesson 21等人通过估计2000年美国黑人中HIV与梅毒联合感染数据发现， 其中545例HIV感染是由于梅毒增加了易感性而致 梅毒导致HIV高发性的原因可能与以下因素有关： 梅毒破坏了生殖器粘膜的完整性 22 一些TP抗原可以增强人单核细胞对HIV-1的易感性 TpN47提供了有利于亲巨噬细胞HIV-I株传播的环境 Theus 23等的研究也证明47kd和37kd脂蛋白可诱导HIV-1的基因表达 TP可使HIV感染者体内病毒载量增加。 21 Chesson,et al.New HIV case attribute able to syphilis AIDS,1999,13:1387-1396 22 Arora PN,Sastry CV.HIV infection andIndian J Sex Transm Dis,1992,13:71-73. 23 Buchacz K,et al.Syphilis increases HIV viral load AIDS,2004,18:2075-2079 据报道，患过梅毒的 妇女较未患过者患宫 颈癌的危险大5-10倍 评价与转归 血清固定对对心理及精神的影响 梅毒血清固定血清反应素抗体持续阳性，阴转难度大，患 者看不到彻底治愈的希望 加上社会歧视，病人对其认识有限，同时又害怕家人知晓 病情或将疾病传染给胎儿及家人 使得患者精神、心理上备受折磨，从而出现心理障碍，整 天忧心忡忡，消极、悲观、焦虑、羞愧、恐惧，甚至产生 轻生念头，拒绝治疗 血清固定的治疗 血清固定给患者带来了： 1.沉重的心理负担 2.也可能存在传染性以及导致胎传梅毒 3.可增加其它疾病的易感性 4.有报道有35%的患者具有临床症状复发 多数学者主张对血清固定者进行复治 近年来对血清固定治疗研究发现，部分患者治疗后血清 反应素抗体滴度阴转或有所下降 目前用于血清固定的治疗方法主要有 驱梅治疗及免疫调节疗法 驱梅治疗 头孢曲松 半合成第三代头孢菌素 作用机制主要是抑制细胞壁合成，从而达到杀灭梅毒螺旋体的作用 优点：可维持有效血浆浓度，对深部组织、肉芽组织以及中枢神经系统 具有渗入作用 有报道24用头孢曲松单剂即可在脑脊液中获得稳定的杀菌浓度 国内施辛 25等对47例早期梅毒血清固定患者分别给予头孢曲松及苄星 青霉素治疗，复治后6个月，结果表明：头孢曲松组治愈率95.83%，苄 星青霉素组治愈率79.92%，苄星青霉素疗效不如头孢曲松 头孢曲松优于苄星青霉素的机理可能缘于两者对血脑屏障通透性以及对 组织穿透力的差异。 24Riedner G, et al. Single-dose azithromycin versus penicillin N Engl J Med. 2005,353:1236-1244. 25施辛等. 头孢曲松治疗早期梅毒血清固定近期疗效观察.中国麻风皮肤病学杂志,2002,18(4):348-349. 驱梅治疗 大剂量水剂青霉素 苄星青霉素由于不能穿透血脑屏障，对神经梅毒疗效较差 水剂青霉素及普鲁卡因青霉素G 有中枢渗透作用，对于神经梅毒引起的 血清固定也是同样适用26 陈岚27等对37例血清固定梅毒患者先给予水剂青霉素肌注后再予以苄 星青霉素巩固治疗，结果显示治疗后3个月血清RPR试验滴度下降2个 以上稀释度的比例为48. 6%，6个月为78.4%，9个月为94.6%，12个月 RPR试验转阴率达83.8% 从表面上看水剂青霉素治疗梅毒血清固定是有效的。但实验组用水剂青 霉素治疗后又予以苄星青霉素肌注，其疗效是由苄星青霉素所致还是水 剂青霉素引起，或两者共同作用，尚无法判断 普鲁卡因青霉在脑脊液中的浓度较低，常需要联合应用丙磺舒，增加其 在脑脊液中的浓度 26Kent ME, et al. Reexamining syphilis: an update Ann Pharmacother.2008, 42(2):226-236. 27陈岚,等. 大剂量水剂青霉素治疗早期血清固定梅毒37例.医学导报,2007,26（8）:884-886. 免疫调节 卡介菌多糖核酸 能刺激T淋巴细胞增殖，继而使吞噬细胞增殖活化，提高吞噬细胞的 吞噬能力，使抑制的免疫系统得以恢复 有人28做了相关的实验： 给予血清固定患者卡介菌多糖核酸注射液2m1肌注，连续注射一疗程 患者外周血CD3+CD4+淋巴细胞比例明显提高 CD8+淋巴细胞比例明显