培训资料重症护理查房

危重患者护理查房 血液科 秦娟 内容提要 病史简介 护理问题 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 健康指导 病史简介 l 姓名： 床号：32住院号： 0538914001 l 性别：男 年龄： 63岁 l 诊断：1、慢性肾功能衰竭 l 2.痛风 l l l l l l l l l一般资料: l 患者，男，63岁，汉族，主因“痛风18年，下肢浮 肿半月余”为主诉于2015年8月24日入院。 l 现病史：患者主诉18年前无明显诱因出现双足第1拇指关 节红肿热痛不适，当时头痛剧烈，无法忍受，期间曾就诊 于当地医院诊断为“痛风”，予以秋水仙碱及止痛药物后症 状缓解。近半月来患者无明显诱因出现全身浮肿，自行利 尿剂后消肿明显下肢仍浮肿，感乏力，纳差。 l 既往史：高血压，间断服药降压药物。 l 入院查体： l T36.3 P84次/分 R18次/分 BP150/80mmhg，神志 清，精神差，忧虑表情，言语流利，对答切题，查体合作 。 l 阳性体征：全身皮肤浮肿，自行利尿剂后消肿明显，泡沫 尿，轻微尿痛。 l 阳性检验结果:血红蛋白86g/l，尿常规：尿蛋白3+，隐血 3+，红细胞115.90UL，肾功：尿素氮：23.39mmol/l,肌 酐943.00umol/l,尿酸469.50umol/l. 一般资料 l 护理级别：一级护理， l 饮食：低盐低脂低钾低磷低嘌呤饮食 l 治疗及用药：给予降肌酐：肾康注射液80ML一日一次静 点，保护胃粘膜：注射用兰索拉唑30MG一日一次静点， 护肾：百令胶囊2G一日三次口服，平稳降压：硝苯地平 控释片30MG一日一次口服，氯沙坦钾片50MG一日两次 口服，控制心室率，减少心肌耗氧量：美托洛尔缓释片 47.5MG一日一次口服，清除内毒素：血必净注射液50ML 一日一次。 定义及病因（由实习生小张回答）定义及病因（由实习生小张回答） l 是慢性肾衰竭（CRF）是指由于肾功能缓慢 进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱 平衡失调，全身各系统症状为主要表现的临床综合征。 本病病因不明显诱因浮肿。 临床表现（由护士崔丹回答）临床表现（由护士崔丹回答） 1、早期：乏力、纳差。 2、进展期和晚期： 多数患者出现心悸、气促、出血骨痛心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全 腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现 脾区持续性疼痛甚至剧痛。 少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝 硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。 护理 评评价 诊诊断 护护理问题问题 目标标 措施 乏力 与病人血细胞减少 有关 失眠 与病人焦虑有关 纳差 与病人腹胀、胃纳 减退有关 社交障碍 与病人不了解 环境失去信心有关 焦虑 与病人不了解疾病 的治疗有关 有感染的危险 与免疫系 统受损有关 有出血的危险 与血小板 减少有关 现存护理问题及诊断 u有出血的危险 与血小板减少有关 u活动无耐力 与病人血细胞减少及心功能不全有关 u营养失调 与患者胃纳减退、低钠、低蛋白有关 u有感染的危险 与免疫系统受损有关 u焦虑 与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心有关 u体液过多 水肿与心脏疾病有关 u皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关 u潜在并发症 贫血、出血、肝脾肿大 护理目标 p 患者出血点及紫癜减少 p 患者能独立活动行走500M p 患者每顿能吃一碗饭能够摄入足量的蛋白 p 患者没有发生感染 p 患者能保持愉快的心情 p 病人无褥疮的发生 ，减轻组织水肿 p 患者没有出现并发症 护理措施 l 有出血的危险 l 指导患者卧床休息，若出现头痛，眼前发黑，心慌等症状时及时通 知医生 l 提供软而且刺激性小的饮食，避免过热、有机械或化学刺激性的食 物，每日根据医嘱应用通便药物 l 尽量集中予以穿刺治疗，延长按压时间 l 嘱患者活动小心、避免碰伤引起皮肤出血，指导患者避免各种可引 起出血的活动，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮肤，穿紧身衣服 l 当血小板过低时，遵医嘱输入血小板，预防自发性和大量出血 护理措施 l 活动无耐力 l 定时监测患者血红蛋白的变化，根据血象制定活动计划 l 卧床休息,避免劳累 l 保持病室环境安静,舒适,避免刺激 l 活动量要逐渐增加,并进行防跌倒评估,做好防范 l 营养失调 l 指导患者选择高热量、高蛋白等营养物质，并注意柔软和易消化 l 为患者提供安静清洁的进食环境，进食前后保持良好的口腔卫生 l 鼓励患者家属给患者带爱吃的食物 护理措施 l 有感染的危险 l 保持病室环境清洁适宜，每天通风及紫外线消毒一日两次 l 监测体温变化 l 严格执行无菌操作 l 指导患者应用软毛刷刷牙，保持口腔清洁，每天晨起、饭后、睡前 用盐水漱口，不抠鼻子并保持鼻腔清洁。注意肛门、外生殖器的清洁 卫生。 l 减少限制探视，指导患者及家属带口罩 l 向患者家属讲述易感染部位防护措施 护理措施 l 焦虑 l 与患者进行有效的沟通，了解患者的心理状态 l 告知患者必须按照治疗与护理指导去做 l 为患者提供一个安静安全的环境 l 提供使患者感到舒适的护理 护理措施 l 体液过多 l 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受 伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂 治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡;5、避 免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液。 l 皮肤完整性受损的危险 l 保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 l 做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。 l 翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。 l 观察水肿部位及程度。 l 遵医嘱应用脱水利尿药。 l 准确记录出入量。 护理措施 l 潜在并发症 l 1、不要用力擤鼻涕，避免鼻腔干燥，为防止牙龈出血，宜用软牙 刷刷牙。 l 2、活动时避免挤压和外伤，进行各项穿刺检查后要局部施压57 分钟。 l 3、内衣应柔软、宽大、舒适，常擦澡、保持皮肤清洁，并勤剪指 甲。 l 4、床单应保持清洁整齐，床上无皱褶，周围勿放尖锐物品，以防 意外受伤。 l 5、保持大便通畅，注意防止呼吸道疾患。 l 6、注意观察大小便颜色、性状，皮肤紫癜、瘀斑情况，出