重症感染病人的营养支持治疗_ppt课件

感染病人的营养支持治疗 Nutritional support therapy in septic patients n n 营养支持治疗的需要性营养支持治疗的需要性 n n 何时进行营养支持治疗何时进行营养支持治疗 n n 为什么肠内营养是首选为什么肠内营养是首选 n n 为什么改称为什么改称“营养支持治疗营养支持治疗” n n 免疫营养的可行性免疫营养的可行性 危重病人的康复取决于其本身紊危重病人的康复取决于其本身紊 乱生理功能的纠正乱生理功能的纠正 最终结局决定于最终结局决定于 其生理功能的极限其生理功能的极限 药物、手术等治药物、手术等治 疗有着积极辅助的作用疗有着积极辅助的作用 代谢是机体的基本生理功代谢是机体的基本生理功 能之一能之一 营养素是机体代谢功能的基营养素是机体代谢功能的基 本物质本物质 能量是细胞、组织、器官、生能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式、有关蛋白质与生命的所有形式、有关 机体的每一个细胞、都含有蛋白质机体的每一个细胞、都含有蛋白质 的成份的成份 并且不断地被消耗与更新并且不断地被消耗与更新 生命是蛋白质活的形式生命是蛋白质活的形式 EngelsEngels MODS 分解 代谢 营养底 物不足 细胞 代谢 ATP 细胞 凋亡 炎症 介质 氧供 灌注 不足 内分 泌紊 乱 细胞 因子 神经 因子 感 染 营养支持治疗是重症 感染病人治疗中不可缺少 的部分 n n 营养支持治疗的需要性营养支持治疗的需要性 n n 何时进行营养支持治疗何时进行营养支持治疗 n n 为什么肠内营养是首选为什么肠内营养是首选 n n 免疫营养的可行性免疫营养的可行性 n n 为什么改称为什么改称“营养支持治疗营养支持治疗” Enteral Enteral feeding feeding should should be be started started early early within within the the first first 24-48 24-48 hours hours following following admission admission . . The The feeding feeding should should be be advanced advanced toward toward goal goal over over the the next 48-72 hoursnext 48-72 hours A.S.P.E.N. Guidelines 2009A.S.P.E.N. Guidelines 2009 肠内喂养应在入院后第一个肠内喂养应在入院后第一个24-4824-48小时及早小时及早 给予并在以后的给予并在以后的48-7248-72小时达到预期量小时达到预期量 Guideline on parenteral nutrition :Intensive care Guideline on parenteral nutrition :Intensive care Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al;Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al; Clin Nutri. 2009 28:387-400 Clin Nutri. 2009 28:387-400 Initiating parenteral nutrition within 2 days Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care after admi-ssion to the intensive care unit(ICU) for patients who can not be unit(ICU) for patients who can not be adequately fed enterally.adequately fed enterally. 未能适当进食肠内营养的病人未能适当进食肠内营养的病人 在进入在进入ICUICU两天内两天内 开始给予肠外营养开始给予肠外营养 When early enteral feeding is not possible in critically ill When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational studypatients: results of a multicenter observational study Cahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8 Cahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8 (Canada)(Canada) 703703例例ICUICU病人分病人分3 3组组 1.Early PN 2d. 846(36.3) 930(41.6)2d. 846(36.3) 930(41.6) CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1)CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1) 低血糖低血糖 81(3.5) 45(1.9)81(3.5) 45(1.9) 郁郁 胆胆 #P5d EN/PNII.5d EN/PN 纠正负氮平衡纠正负氮平衡 维护机体代谢功能维护机体代谢功能 n n 营养支持治疗的需要性营养支持治疗的需要性 n n 何时进行营养支持治疗何时进行营养支持治疗 n n 为什么肠内营养是首选为什么肠内营养是首选 n n 免疫营养的可行性免疫营养的可行性 n n 为什么改称为什么改称“营养支持治疗营养支持治疗” EN EN is is the the preferred preferred route route of of feeding feeding over over parenteral parenteral nutrition nutrition for for the the critically critically ill ill patient patient who requires nutrtion support therapywho requires nutrtion support therapy A.S.P.E.N. Guidelines 2009A.S.P.E.N. Guidelines 2009 在需要营养支持治疗的重危病人在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适肠内营养较肠外营养为合适 营养支持途径营养支持途径” ”金标准金标准” ”的改变的改变 Golden standardGolden standard n n 2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养 n n 2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 n n 2020世纪世纪9090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 n n 当当 前前 全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用 20世纪70年代以前 临床营养支持的难点 n n 胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养 的途径的途径 n n 缺乏适合的营养制剂缺乏适合的营养制剂 1968年Dudrick等创用全静脉营养 近 半世纪来 临床营养支持与代谢研究有 很大的发展 被誉为20世纪最后1/4世 纪医学上的一大进展 肠外营养的发展 n n 1970s 1970s 肠外营养狂热期肠外营养狂热期 n n 19801980s s 肠外营养疑惑期肠外营养疑惑期 并发症并发症 n n 1990s 1990s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用 肠外营养 n优点: 从肠外供给病人机体件需要的能 量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营 养供给的问题 n缺点: 有导管与代谢两方面的并发症 肠内营养 1970年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难 1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化学确定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食 （formulated diet）用于临床 胃肠营 养的供给逐步得到解决 1980s 肠功能的再认识 (肠黏膜屏障功能) 1990s 肠内营养进入发展期 肠道功能的重新认识 n1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” n1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官 含有全身60%的淋巴细胞 1980s 烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 细菌易位 Bacterial Translocation 损害 肠屏障功能 (Gut barrier function)(Gut barrier function) n粘膜屏障 (Mucosal barrier) n免疫屏障 (Immune barrier ) n生物屏障 (Biological barrier) 内毒素、细菌易位的后果内毒素、细菌易位的后果 n n 增加分解化代谢增加分解化代谢-髙代谢髙代谢 n n SIRSSIRS、多器官功能障碍综合征（、多器官功能障碍综合征（MODSMODS） n n 内源性感染内源性感染-细菌、真菌细菌、真菌 肠内营养的优点肠内营养的优点 n营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 n能自控营养的吸收 n营养素较全面 n促进肠蠕动 n增进门静脉系统的血流 n促进释放胃肠道激素 n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 “当肠道有功能，能安全使用时，当肠道有功能，能安全使用时， 使用它使用它” “ “When the gut works, and can be used When the gut works, and can be used safely, use it ”safely, use it ” 早期肠内营养的目的早期肠内营养的目的 n n 促使肠功能恢复促使肠功能恢复 n n 维护肠屏障功能维护肠屏障功能 预防肠细菌易位预防肠细菌易位 n n 加强免疫调控功能加强免疫调控功能 n n 调整肠道微生态调整肠道微生态 n n 营养支持治疗的需要性营养支持治疗的需要性 n n 何时进行营养支持治疗何时进行营养支持治疗 n n 为什么肠内营养是首选为什么肠内营养是首选 n n 免疫营养的可行性免疫营养的可行性 n n 为什么改称为什么改称“营养支持治疗营养支持治疗” 免疫营养（免疫营养（ImmunonutritionImmunonutrition） n n 1995 1995 问世（问世（ImpactImpact）重点是加大了精氨酸）重点是加大了精氨酸 n n 2000 2000 美国专家组提出共识，认为免疫营养美国专家组提出共识，认为免疫营养 仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周 n n 2003 Bartonili P 2003 Bartonili P 多中心临床验证中期报告，多中心临床验证中期报告， 免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大 震动震动大剂量精氨酸的双刃性大剂量精氨酸的双刃性 n n 研究与实践并末停止研究与实践并末停止 Immunonutrition in the critically ill:A systematic Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcomereview of clinical outcome RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799 n n 荟萃分析荟萃分析(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1 n n 1515篇论文应有篇论文应有Immunonutrition Immunonutrition 并有对比组，并有对比组，3 3篇不篇不 合乎条件合乎条件 n n 1212篇篇 15571557例例 外伤手术与感染重症病人，外伤手术与感染重症病人，14821482例收例收 入统计分析入统计分析 n n 结论结论: :肠道免疫营养具有减少外科病人住院肠道免疫营养具有减少外科病人住院 日与降低感染率的作用日与降低感染率的作用 Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialclinical trial Bertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med Bertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med 2003, 29:834-8402003, 29:834-840 n n 237237例病人例病人 33 centers 33 centers 分两组分两组 A A组组 PNPN B B组组 EN EN 含含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/LArg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L （Perative AbbottPerative Abbott） n n 验证进行至验证进行至A A组组2121例、例、B B组组3939例时例时 B B组的死亡率近组的死亡率近 三倍于三倍于A A组（组（44.4% vs 14.3%44.4% vs 14.3%） 验证中止验证中止 ImmunonutritionImmunonutritioncan we see the light ?can we see the light ? Chermesh I, Shamir R.Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203Harefuah 2004 143 :203）以色列）以色列 n n 确切的安全性不肯定确切的安全性不肯定 n n 最佳剂量最佳剂量? ? n n 疗程疗程? ? n n 最佳组合最佳组合? ? n n 有益于何种病人有益于何种病人? ? n n 价格高昂价格高昂 谷氨酰胺 (Glutamine) n半必需氨基酸 含量较多（游离氨基酸池的60%） n维持氮平衡 n免疫与肠上皮细胞的主要营养 n精氨酸、谷胱甘肽的前体 n水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺 丙-谷、 甘-谷 精氨酸 (Arginine) 半必需氨基酸半必需氨基酸 NO前体前体 改进微循环改进微循环 维持氮平衡维持氮平衡 促进创伤愈合促进创伤愈合 羟脯氨酸羟脯氨酸 改善免疫功能改善免疫功能 T T细胞细胞 巨噬细胞巨噬细胞 自然杀伤细胞自然杀伤细胞 抗氧剂抗氧剂 n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA) n降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的 产生 抗炎作用 n减低创伤感染 n降低 PGE2 的产生 Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsis Konstantin Mayer* and Werner Seeger Mayer and Seeger Critical Care 2010, 14:128 omega-6 omega-6 和和 omega-3 omega-3 多不饱和脂肪酸的不同作用多不饱和脂肪酸的不同作用 促炎作用 omega-6 PUFA 抗炎作用 (减轻炎症反应) omega-3 PUFA Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill , septic patientsmechanically ventilated, critically ill , septic patients n n Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS. Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less time, but we time, but we did not find any differences in infectious complicationsdid not find any differences in infectious complications Teodoro Grau-Carmona a,*, Vicente Morn-Garca b, Abelardo Garca-de-Lorenzo c, et alClinical Nutrition 30 (2011) 578e584 添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照研究 Table 1. Patient characteristics (meanSEM) Control Group Study Group Age(y) 4010 379 Sex(M/F) 13/7 15/5 BMI(kg/m2) 22.31.2 21.82.1 APACHEII 123 134 Control group: TPN without fish oil. Study group: TPN with fish oil Wang Xinying, Li Weiqin, Li Ning, Li Jieshou. JPEN 添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应 SAP病人外周血脂肪酸谱的改变 EPA SAP n=28x2 SAP n=28x2 Wang xi-ying et al Wang xi-ying et al Inflammmation 2009:32:304-309 Inflammmation 2009:32:304-309 HLA-DR IL-10 -3 -3 Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease Sequelae in Sequelae in Severe Acute Pancreatitis:Severe Acute Pancreatitis:A Randomized and Controlled StudyA Randomized and Controlled Study Xinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jieshou Li, MDXinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jieshou Li, MD JP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008JP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008 围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后 （TssekosE, et al Clin Nutr. 2004 23:755-6 ） （20022004） G1 G2 G3 G1 G2 G3 Case 110 86 53 Case 110 86 53 Nutr. SPN FO FO Nutr. SPN FO FO (post) （post） （pre2-3d+post） Venti. 34% 34% 10% Morta. 15% 12% 5% H.S.D. 29.2d 24.2d 22.2d SPN- A.A 1.2g Gln 0.3g F 0.5g Gly 4g/kg F O- max. 100