心脏肿瘤及心内异常回声课件

第五章：心脏超声诊断 齐齐哈尔医学院附属第三医院超声教研室 刘海丽 第七节：心脏肿瘤及心脏内异常回声 n一、心脏肿瘤 n二、心内异常回声 一、心脏肿瘤 n心脏肿瘤为少见病，原发肿瘤更为少见， 原发性肿瘤中75%为良性肿瘤，其中最常见 为粘液瘤约占50%，其次为横纹肌瘤约占 20%，其他如纤维瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、间 皮瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。恶性肿瘤约 占25%，其中肉瘤占20%，包括血管肉瘤， 横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤等， 此外尚有淋巴肉瘤、肉瘤、间叶瘤、恶性 间皮瘤、粘液肉瘤等。 病理 n（一）原发性心脏肿瘤 n1、粘液瘤 可发生在各房室腔，生长缓慢 ；附着于心内膜上或瓣叶上，约90%的粘 液瘤发生在左心房。左心房粘液瘤通常有 蒂，蒂附着于房间隔卵圆窝附近或房室环 ，房室瓣左房侧，其次发生在右心房，附 着于房间隔右房侧；少数病例可发生在左 心室或右心室，左右心房同时累及者极为 罕见。少数为多源性，几个房室腔内均有 。通常形状不规则呈半透明胶冻样（果冻 样）。呈分叶状或梨形，表面大小不等结 节，易脱落成碎片，有时质较硬不易破碎 ；肿瘤内部可有散在出血，纤维素变性 或钙化该肿瘤在心房内像绳球一样随血液 流动而摆动。它们可在二尖瓣附近移动， 亦可不断地堵塞二尖瓣口，导致血流间歇 性阻断。由于重力的作用可使肿瘤掉入开 放的二尖瓣口内，站立位时粘液瘤患者可 能发生晕厥、气促和肺充血。卧位时则症 状可缓解。 粘液瘤 病理（1、粘液瘤） n肿瘤还可引起二尖瓣损伤，出现二尖瓣的回流产 生心脏杂音，可用听诊器闻及。医生必须鉴别该 杂音是由少见的肿瘤所致还是由常见的风湿性心 脏病引起。 n粘液瘤碎片或粘液瘤表面上血凝块碎片脱落随血 液流向全身组织脏器，导致这些部位小血管的栓 塞。出现的症状取决于栓塞的部位，比如大脑血 管的栓塞导致脑卒中；肺部血管的栓塞则引起胸 痛和咯血等。粘液瘤的其他症状有：发热、体重 下降、雷诺现象(将上下肢端暴露于寒冷中时，出 现指或趾尖疼痛与刺冷)、贫血、血小板计数降低 以及提示严重感染的症状。 左心房内的粘液瘤可以有蒂并随血液流动而摆动。当其摆动时，粘液瘤 可能在二尖瓣(左心房到左心室的通路)附近进出移动。 病理 n2、横纹肌 瘤 常见 于儿童， 瘤组织多 呈结节状 埋在室壁 及间隔中 ，瘤体与 正常心肌 间分界清 楚，常伴 心内膜下 纤维增生 。 病理 n3、心脏肉瘤 在心脏原发肿瘤 中，心脏肉瘤的发病率仅次于 粘液瘤，是心脏原发恶性肿瘤 中最常见的。可发生在心脏任 何部位，常见于右心房，以横 纹肌肉瘤最常见，其次为淋巴 肉瘤、纤维肉瘤、粘液肉瘤和 各种恶性血管瘤。肉瘤自心壁 长出，基底较宽，部分有蒂， 可向内外突出，累及心包时常 有积液。根据肿瘤所在部位不 同，可引起三尖瓣口或上、下 腔静脉开口阻塞现象。 n其他良性心脏肿瘤尚有脂肪瘤 、血管瘤、纤维瘤、错构瘤和 畸胎瘤等。 病理 n（二）转移性心脏肿瘤 n身体各部位恶性肿瘤均可转移至心脏。心包为转 移瘤的好发部位，直接从胸腔、胸壁恶性肿瘤扩 散常使心包受累，常见的肺癌、纵隔肿瘤、乳腺 癌、转移灶呈多发结节状，伴血性心包积液，心 肌继发性肿瘤病灶常为多发结节状，分布广泛， 大小不一。支气管肺癌尚可沿肺静脉延伸至左心 房；肝、肾肿瘤可沿下腔静脉延伸至右心房，浸 润心房壁，肿瘤向房腔突出。 临床表现 n心脏肿瘤的临床表现多样，与肿瘤所在部位、大小、生长速度、有无蒂及其 长短、活动度、瘤内有无出血、变性及肿瘤有无碎片脱落等有关。主要表现 有： n全身症状，若肿瘤有出血、变性、坏死（如粘液瘤）常有反复发热、贫血 、关节痛、血沉快、消瘦等。 n血流受阻，肿瘤体积小时无症状，体积增至一定程度，尤其蒂长的心房肿 瘤如粘液瘤，在心动周期中舒张期瘤体移至房室瓣口阻碍血流，临床上酷似 房室瓣狭窄；患者常有心慌、气短、端坐呼吸、咯血、晕厥症状；左心房粘 液瘤心尖区有舒张期细震伴杂音，杂音可随体位而改变，心室肿瘤位于流出 道中于收缩期阻塞流出道，常有收缩期杂音。 n心包积液 肿瘤侵犯心包时可有心包积液，多为血性，生长迅速，可抽取 病检。 n血管栓塞，凡肿瘤组织疏松易脱落，碎片随血流可栓塞动脉或静脉。根据 栓塞的部位，出现不同，左房粘液瘤如发生脑栓塞可突然昏迷、偏瘫、失语 ；肠系膜动脉栓塞则有急腹症表现；肢体动脉栓塞出现膨体疼痛，缺血表现 等。心电图常 有心房纤颤、束支传导阻滞等，X线片心包积液常有心影扩大 、心腔内小肿瘤可能无异常发现，肿瘤大且造成血流阻碍者可有心房或心室 扩大。 超声检查 n（一）超声检查方法及注意事项 n检查心脏肿瘤除常用切面观外，常需多部位从不 同方向扫查或连续扫查观察肿瘤的连续关系。此 外，必要时需检查心脏周围结构如心包积液伴心 包壁、脏层有多数结节样病变时应检查肺部病变 、纵膈肿瘤应查明与大血管关系，右心房壁肿瘤 应追踪下腔静脉及肝肾等脏器，以便区分肿瘤为 原发或继发。发现心脏肿瘤后应注意观察肿瘤侵 犯的部位、范围、大小、内部回声特点、形态轮 廓，有无包膜、有无蒂及其附着点，心动周期中 的变化，心包有无积液，心腔形态，瓣膜形态及 功能与心内血流动力学改变等。 超声检查 n（二）超声心动图表现 n1、切面超声心动图表现 n肿瘤回声 n肿瘤部位：肿瘤可位于心 腔内，心壁间及心包；单发 性心腔内肿瘤可位于任何一 个房室内，亦可多个房室腔 内同时有肿瘤为多发性。粘 液瘤常见于左房内，其次为 右房，心室较为少见；心壁 内肿瘤可发生在心壁的任何 部位，常见的心室壁及室间 隔内如横纹肌瘤、肉瘤转移 瘤等，使局部心壁膨大，向 心腔及心外膨出。 超声检查 n1、切面超声心动图表现 n肿瘤回声 n肿瘤内部回声：由于肿瘤内部结构成分不同，回声变化较大，不同 的肿瘤可能回声相似，同一肿瘤在不同阶段出现不同的声像图；心脏 粘液瘤细胞成分多时可显示为分布较均匀的高回声，胶冻样物质多时 ，显示弱回声分布不均匀伴有分隔；若瘤内有坏死，出血区则高低回 声分布极不均匀，有片状弱回声区或无回声区。纤维瘤、脂肪瘤多为 较均匀高回声。心肿瘤多为回声增高，光点粗大，纹理不整，良性肿 瘤光点分布多较均匀，恶性肿瘤内部有点状或片状出血，坏死使回声 不均匀或有低回声或无回声区。位于心包的肿瘤多为转移瘤，原发性 良性心包囊肿为薄壁无回声区；心包肿瘤常伴有不等量心包积液，可 见心包壁层或脏层有多数大小不等的结节，突入无回声区中，使表面 凹凸不平，多为中等回声，此外心包积液中尚有条索状、网状、絮状 回声在无回声中飘动为纤维素性物质或血性液体中的有形成分。 超声检查 n（二）超声心动图表现 n1、切面超声心动图表现 n肿瘤回声 n肿瘤与心壁关系：心腔内良性肿瘤多有蒂，附着在心壁或心内间隔 ，蒂的直径与长度不一，如心房粘液瘤的蒂附着于房间隔卵圆窝处， 少数附着于游离壁、房室环、房室瓣。心室粘液瘤多附着于室间隔不 同部位。恶性肿瘤常基底较宽，与心壁间无间隙，亦无明确整齐分界 ，肿瘤表面突入心人。心壁肿瘤常使心壁明显增厚，向心腔及心外膨 出。心包肿瘤多基底宽附着于心包或心包脏层细回声带受破坏不连续 。 n肿瘤的形态与轮廓：良性肿瘤多呈圆形、椭圆形或息肉状，表面光 滑，边界整齐常有包膜；恶性肿瘤多为表面不平，形态不规则；心脏 粘液瘤部分病例呈椭圆形，边界整齐，表面平整，部分表面有小突起 ，凹凸不平，提示有脱落的危险，应及时手术治疗。 超声检查 n（二）超声心动图表现 n1、切面超声心动图表现 n肿瘤回声 n活动度：心腔内肿瘤有蒂均有一定活动度，蒂长的活动度大，蒂短的活动 度较小。肿瘤活动的方向与血流方向及途径有关，有明显规律性，如左房粘 液瘤，舒张期二尖瓣开放，肿瘤随血流进入或越过二尖瓣口（图558）部分 或全部进入左室，阻塞二尖瓣口，收缩期二尖瓣关闭，肿瘤随之退回左心房 。附着于瓣叶的肿瘤常随瓣叶的关闭与开放而活动。心室肿瘤常不活动或随 心室壁略有活动。 n肿瘤的大小、数目：肿瘤的大小常在多个切面观观察后选择显示其最大径 时冻结图像进行测量，有的肿瘤在心动周期中受血流冲击可有变形，如左房 粘液瘤在舒张期进入二尖瓣口时，与血流方向平行的径伸展，而与血流垂直 的径变短。收缩期肿瘤回左房其大小与形态恢复原状，测量时应分别测舒张 期与收缩期径。肿瘤的数目，原发良性肿瘤多为单发，亦有多发，转移性肿 瘤多为多发；单发肿瘤或多发肿瘤位于不同心腔内超声易于区分，若多个肿 瘤位于一个心腔内，互相贴近或挤压而界限不清时不易识别，肌壁内或心包 腔内多发肿瘤互相连接，融合后亦难于区别其数目。 n箭头示室 间隔及右 室内横纹 肌瘤，若 累及房室 瓣口，则 导致瓣口 堵塞 纵隔肿瘤伴心包转移 超声检查 n心腔扩大或变形变小：肿瘤位于心房阻 塞房室瓣常导致心房扩大，与房室瓣狭窄 改变相似，心室内肿瘤阻塞流出道，使血 流受阻，久之产生室壁普遍 性肥厚，心 腔相对变小。室壁肿瘤的生长，心腔受压 被占位而可呈缝隙状。 超声检查 n2、M型超声心动图 M型扫查时可显示心腔内、心壁（和 ）或心包腔内肿瘤回声，尤其活动度大的肿瘤，M型可显 示活动与心时相的关系，如左房粘液瘤在心底部曲线显示 收缩期左房内有团絮状回声、舒张期该回声出现在二尖瓣 口伴有二尖瓣前叶呈城墙样改变，但瓣叶厚度正常，舒张 期前后叶曲线呈镜相。 n3、多普勒超声心动图 当肿瘤使流入道或流出道血流受 阻时，彩色多普勒可显示通过狭窄通道的窄条血流束，频 谱多普勒可在狭窄通道的上下测定血流速度，计算压力阶 差；肿瘤侵占心腔使心腔狭小变形时，彩色血流可显示其 血流方向及性质。 诊断标准与鉴别诊断 n1、诊断标准心腔内，心壁或心包腔囊性或实质 性、占位性回声。伴有或不伴相应的心脏继发 改变。 n2、鉴别诊断 n心内血栓 n心壁或瓣叶上非肿瘤赘物如瓣叶淀粉样变性。 n临床价值 首选的检查方法。可以观察位置、大 小、数目、运动、形态及其与周围组织的关系。 n左房粘液瘤（图1）明确诊断依据：左房内见到异常 的点片状回声聚集成团。轮廓清晰，边缘较规整，大致为 椭圆形、长椭圆形的团状回声，其内部回声强度较均匀， 基底部在房间隔上。如蒂较大，可显示蒂的部位及大小（ 如胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图，心尖部四 心腔图，大动脉短轴图）。肿瘤的团状回声随心动周期 活动于左房、左室之间。收缩期全部瘤体均能回到左房腔 内，舒张期均达到二尖瓣或通过二尖瓣口进入左室。其在 左房左室内位置随着其蒂的附着部位及肿瘤的体积大小和 形态而不同（胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图 ，心尖四心腔图）。左室二尖瓣水平短轴上，可见收缩 期肿瘤回声在二尖瓣之后，与二尖瓣可分开，回缩至左房 。舒张期肿瘤随血流移动，经过二尖瓣口脱入左室，圆形 的二尖瓣口可被肿瘤回声充满。 n右房粘液瘤：所见与左房粘液瘤相似。粘液瘤异常回声 团在右心腔内，收缩期在右房，舒张期随三尖瓣向右室方 向移动达三尖瓣口，或通过三尖瓣口入右室腔，甚至突入 右室流出道（均可在肋下探查得到清晰之肿瘤回声图形， 下腔静脉长轴图可观察位于下腔静脉入口处的右房粘液瘤 ）。 n心室粘液瘤：收缩期异常回声团突入左室流出道或右室 流出道，舒张期在左室腔内或在右室腔内，可见异常回声 团在心室腔内随血流方向有规律的摆动。 n心脏多发性粘液瘤：左房最多见，右房次之，左室较少 ，右室最少，二维超声有肯定的诊断价值。但如为同一心 腔内的多发性粘液瘤，超声对肿瘤的数量、大小的肯定估 价可能不准确，需要交换体位多方扫查，以防遗漏瘤体较 小、活动性也小的病变。 二心内异常回声 n（一）心内血栓 n心腔内血栓最常见部位为左房内血栓，并 发于二尖瓣疾病及心房纤颤；心室内血栓 为急性心肌梗死或梗死后室壁瘤的并发症 。 病理 n活体心脏、血管内血流成分析出、粘集、凝固成 固体质块称血栓。血栓形成后34天新生肉芽组 织逐渐替代凝血称血栓机化。心腔内血液淤滞， 血流缓慢或发生漩涡，有利于血小板的沉淀和粘 集形成血栓，左房内血栓多附着于左房后壁，以 肺静脉入口处为中心，血栓亦可发生于扩大的左 心耳若大块血栓脱落，在心房内受血流冲击，游 离血栓长期撞击呈圆形。左心室血栓常见于急性 心肌梗死或梗后室壁瘤部位，局部室壁运动不协 调，血流缓慢及室壁病变，使血液在该部位粘集 ，形成血栓。血栓脱落随血流可引起身体各部位 动脉栓塞。 临床表现 n左房或左室内血栓形成本身无临床表现， 临床为原发病灶二尖瓣疾病或急性心肌梗 死、室壁瘤的表现。一旦血栓脱落，引起 栓塞部位不同出现不同表现 超声检查 n1、超声扫查方法及注意事项 n检查左房血栓常用左室长轴观、心尖四腔观。左心耳血栓 用主动脉根部短轴观，显示肺动脉瓣及主肺动脉近侧段之 后依次为房肺沟，左心耳及左心房、检查时探头作上下摆 动可以扫查左心耳。于胸骨旁左室长轴观观察左房后壁血 栓时应注意与伪像鉴别，在图像上于后房室环高回声两侧 产生较低而不清晰的回声向心房主延伸，恰好位于左心房 后壁之前，有时易误认为后壁后壁附壁血栓，改变切面即 可鉴别左房内并无血栓。 n左室血栓位于室壁运动异常处多见于心尖部，除常规切面 外，应采用心尖四腔及心尖二腔观，充分显示心尖部 超声检查 n2、超声心动图表现 切面超声心动图于左室长轴观，显 示左房后壁之前有厚度及范围不一的回声区。回声强弱不 一，新鲜血栓的回声极低，有时难以确认；机化血栓回声 有不同程度增高；钙盐沉积的血栓回声强度近似纤维环； 有时血栓形成时间不同，机化程度不一，可显示不同回声 分层分布。血栓的表面可不规则，四腔观可显示血栓多以 肺静脉入口处为中心。左心耳血栓于主动脉根短轴观显示 在主动脉根部左后即左心房的前外侧，有强度不一的片状 回声。心房游离血栓多呈圆形，单个或多个，游离在心房 内，心动周期中受血流冲击，迅速移动，时而撞击房壁， 时而撞击瓣叶。心室附壁血都位于心室壁运动异常部位。 经食管超声心动图应用高频探头，送入食管内贴近左房后 壁可以要检出左房及左心耳内新鲜血栓及较小的血栓。 n左心耳血 栓于主动 脉根短轴 观显示在 主动脉根 部左后即 左心房的 前外侧， 有强度不 一的片状 回声。 心室附壁血都位于心室 壁运动异常部位 n长轴及心尖四 腔切面均探及 右心室内 1.5cm1.2cm 大小强回声光 团。似乎与乳 头肌及腱索 相连(图1)。 尸体解剖：大 体见心脏内有 一肿块与乳头 肌 及腱索相 连。大小 1.5cm1.2cm 0.5cm。病 理诊断为右心 室内膜下横纹 诊断标准及鉴别诊断 n1、诊断标准 n左房后壁前及（或）左心耳内有异常回声区，或左房内有游离回声 团块，在左房内各部位游动，伴有二尖瓣疾病及心房纤颤。 n左心室血栓多位于心尖部、有局部室壁运动异常或（及）室壁瘤形 成。 n鉴别诊断 n左房粘液瘤 n二尖瓣后叶赘生物：通常赘生物随瓣叶活动，但大块的、活动不良 的赘生物，有时与血栓难以鉴别。 n临床价值 切面超声要检出回声较高或范围较大的血栓，术前左房血 栓的检出率约为50%，低回声的新鲜血栓及小血栓不易检出。经食管 超声，显著提高了左房血栓的检出率。 （二）心内赘生物 n心内赘生物通常指感染性心内膜炎在瓣膜 上形成大小不等的赘生物。风湿性心内膜 炎常侵犯瓣膜闭锁缘，形成粟粒样赘生物 。 病理 n亚急性感染性心内膜炎，多发生于心瓣膜病或先 天性心脏病患者，主要累及二尖瓣及主动脉瓣， 三尖瓣及肺动脉受累极少见；在瓣膜上形成溃疡 、缺损及赘生物，赘生物大小不等、外形不一。 质松脆，易脱落，房室瓣的赘生物位于心房面， 半月瓣的赘生物位于心室面，赘生物可由瓣膜延 伸至邻近的心内膜及腱索。赘生物根部可有机化 或钙化，使附着部位的瓣膜纤维性增厚，瓣膜的 其余部位正常。镜下见赘生物为血栓及细菌集落 ，其表面易脱落而引起栓塞。 临床表现 n原有瓣膜病或先天性心脏病患者，持续发 热一周以上，起病缓慢伴有贫血、消瘦、 原有心脏杂音的性质与强度改变或出现新 的杂音，皮肤粘膜瘀点，杵状指，栓塞现 象，血培养可能阳性。 超声检查 n1、超声检查方法及注意事项 超声检查除 查明原有心脏上，重点观察二尖瓣及主动 脉瓣，采用左室长轴观、主动脉根部短轴 观观察瓣叶的形态、活动度，有无赘生物 及赘生物的形态、大小、活动度等。 超声检查 n2、超声心动图检查 n切面超声心动图 n赘生物征象 n瓣膜穿孔 n心脏容量负荷过度 n、M型超声心动图 n赘生物征象 受累瓣叶的M型曲线显示曲线增粗且不光滑，回声如毛刷状 （毛草样）。 n瓣叶高频扑动 舒张期二尖瓣前叶出现高频扑动提示有主动脉瓣返流。主 动脉瓣舒张期高频扑动提示主动脉返流。 n多普勒超声心动图 彩色多普勒可显示瓣膜返 多彩色 血流束，根据射 流束的方向、面积可穿孔及瓣膜关闭不全的部位及程度。脉冲多普勒可测定 返流速度，计算返流量等定量分析。 n经食管超声心动图可显示二尖瓣、主动脉瓣的小赘生物及瓣叶脓肿，对肺 动脉瓣生物的敏感性也很高，对于亚急性感染性心内膜炎的检出率高于经胸 超声。 二维超声示三尖瓣前叶赘生物回声，腱索损害严重者，引起三尖瓣腱索 断裂可显示三尖瓣叶“连枷样”征象，收缩期三尖瓣可甩向右房侧。 二维超声示肺动脉干侧壁附着赘生物回声，肺动脉主干内亦 可由于感染而出现赘生物附着于管壁，呈现异常回声 诊断及鉴别诊断 n1、诊断标准 n瓣膜上有团块状或毛刷