pilon骨折41例手术治疗体会

PilonPilon 骨折骨折 4141 例手术治疗体会例手术治疗体会 【关键词】Pilon 骨折；切开内固定 Pilon 骨折是胫骨远端波及干骺端的关节内骨折，胫骨端关 节面产生不同程度的碎裂，关节面破坏不平整，远端松质 骨压缩与骨缺损，常同时有腓骨下端的粉碎性骨折或斜形 骨折，并发症及合并症的发生率较高，复位难度大，预后 不良，其治疗一直是骨科创伤中较为棘手的问题。为了最 大程度恢复踝关节的功能，我科于 XXXX 年采用切开复位 多种方法内固定治疗 Pilon 骨折病人 41 例，取得较为满意 的疗效，现报告如下。 1 临床资料 一般资料本组 41 例，男 28 例，女 13 例；年龄 1860 岁，平均岁。致伤原因：坠落伤 8 例，车祸事故 16 例，塌 方砸伤 10 例，摔伤 7 例。伤后就诊时间最短 1h，最长 20 天。 骨折类型按 Ruedi-Allgouer 分型标准：型骨折（无 明显移位）5 例；型骨折（明显移位，但关节面粉碎性程 度较轻）16 例；型骨折（明显移位，关节面粉碎性骨折） 20 例。全部合并有腓骨下段骨折。 2 治疗方法 术前治疗开放性骨折急诊予以清创加跟骨牵引术，待 创面好转后手术，所有闭合性骨折入院后立即以甘露醇、 -七叶皂甙钠静滴，消除肿胀，改善微循环；同时辅以中 药活血化瘀、利水消肿。方药：桃仁 10g，红花 10g，生地 10g，归尾 10g，川芎 10g，赤芍 10g，泽兰 10g，木通 10g，薏苡仁 20g，茯苓 10g，土鳖 6g，元胡 10g，甘草 6g，水煎服，每日 1 剂，分两次服。待 710 天肿胀消退 后手术治疗。 手术方法仰卧位，采用联合腰麻（腰麻加连续硬膜外 麻醉） 。型骨折（5 例）合并有腓骨骨折者，用 1/3 管形 钢板固定腓骨，恢复高度，胫骨下端没有移位，关节面又 平整，采取切开，异形钢板（胫骨下段钢板）固定。型 骨折（16 例）腓骨采用 1/3 管形钢板内固定，胫骨全部采 用三叶草钢板内固定。型（20 例）腓骨全部采用 1/3 管 形钢板固定，胫骨下段 8 例用三叶草钢板固定；8 例采用克 氏针加钢丝张力带固定（即采取有限切开，复位后用克氏 针将主体固定后，用钢丝“8”字固定在克氏针的两端） ；4 例采用胫骨下段异形钢板内固定。骨缺损者全部采用自体 髂骨植骨，胫距关节面尽量争取解剖复位。 术后处理常规抗生素预防感染，甘露醇、-七叶皂甙 钠静滴 3 天，石膏外固定 46 周，去石膏后不负重进行踝 关节功能锻炼。3 个月后逐渐开始负重锻炼。 3 治疗结果 疗效评价标准1优：踝关节功能完全恢复正常，无 疼痛，无畸形，X 线片示骨折解剖复位、踝穴正常，无骨性 关节炎改变。良：踝关节功能尚可，无畸形，走路时踝关 节轻微肿胀和疼痛，X 线骨折基本解剖复位，无骨性关节炎 改变。可：时感踝关节酸痛、无力、背伸、跖屈，受限在 1620之间，X 线片示踝关节轻度畸形。差：踝关节负 重痛，行走肿痛，跖屈受限在 30以上，X 线片示外有明 显畸形。 结果优 18 例，良 16 例，可 6 例，差 1 例。总优良率% 。 本组治疗并发症 1 例伤口感染，经换药清创治疗后痊 愈。1 例皮肤坏死，经换药后，植皮痊愈。 4 讨论 治疗原则 Pilon 骨折的治疗目的是恢复肢体的长度和 胫骨远端关节面的平整。1969 年 Ruedi 等2提出的 Pilon 骨折内固定的治疗原则很有指导意义：（1）固定腓 骨，恢复下肢的长度，同时起支撑作用；（2）重建胫骨远 端关节面，恢复关节面平整，降低创伤性关节炎的发生； （3）干骺端骨缺损予以植骨，减少骨量的丢失；（4）固 定胫骨，使骨干与干骺端连接。 固定物的选择遵循总体原则，同时也具体问题具体分 析。Pilon 骨折是一种高能量损伤，常伴有严重的软组织损 伤，处理不当易导致切口的不愈合，内固定外露及感染等 后果。对于、型因软组织挫伤轻的，可以采用三叶、 异形钢板等固定，坚强的内固定有利于早期的功能锻炼。 型骨折且软组织损伤严重，采用有限内固定，以防止术 后皮瓣坏死和钢板外露。本组治疗型骨折采用腓骨固定 起支撑作用，胫骨切开，坚强的胫骨下段钢板内固定。 型骨折因软组织损伤较轻，全部采用 AO 系列的三叶草钢板 内固定，三叶草支撑钢板薄，对软组织刺激较小，而且易 于塑形所需的形状。使用方便，另外钢板远侧有 7 个螺钉 孔，可满足多方面固定的需要。型骨折因软组织损伤较 重，易坏死。故固定时，把腓骨坚强固定后，胫骨尽量采 取损伤小、操作简单的方法，故采用三叶钢板、克氏针张 力带固定较好，异形钢板损伤大。本组 2 例皮肤坏死感染 者，都是异形钢板固定的。 手术时机笔者认为，手术最好争取 12h 内手术，操作 容易，肿胀不明显，更有利于早期功能锻炼，防止深静脉 栓塞。如果超过 24h 后，那么抬高患肢，给予甘露醇、- 七叶皂甙钠等治疗。待 710 天，肿胀消退后手术。开放 性骨折给予急诊清创缝合，跟骨牵引，待创面好转后手术。 术后功能锻炼术后功能锻炼是恢复关节功能的有效措 施、早期不负重进行踝关节功能锻炼可防止关节强直，促 进肿胀消退3 ；早期活动促进关节面磨合，减少创伤性 关节炎的发生。笔者认为，4 周后去石膏不负重进行功能锻 炼最佳。 总之，Pilon 骨折的治疗，强调术前准备的重要性，尤 其对合并有严重软组织损伤的 Pilon 骨折。术前必须充分 评估软组织的损伤情况，选择合适的手术时机及固定方式， 术中操作轻柔，避免加重软组织的损伤，同时术后早期不 负重进行踝关节的磨合锻炼，减少创伤性关节炎的发生， 早期恢复伤肢的功能。 【参考文献】 1 苟三怀，贾连顺，高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固 定治疗.中华骨科杂志， （4）：276-278. 2 宋良军.Pilon