医学ppt院内学习胸痛的诊断流程

胸痛的诊断及鉴别流程 n定义：胸痛（chest pain）指原发于胸部或 由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 n机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力 改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激 胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大 脑皮层的痛觉中枢引起胸痛 概述 病因 n胸壁：皮肤肌肉、肋间神经、 胸骨浸润 n心血管：心绞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主动脉 夹层 n呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌 n纵膈：纵膈炎症、脓肿、肿瘤 n其他：食管病变 概述 n胸部感觉神经纤维： 肋间神经、交感神经纤维、 迷走神经、膈神经 n内脏牵涉痛：与体表传入神经进入脊髓同一节段后 角，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神 经原，引起相应体表区域出现痛感 概述 概述 内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系 内脏器官产生疼痛/感觉过敏区的脊髓节段 膈C4 心脏C8T5 胃T6 10 小肠T7 10 阑尾T（8、9）10 L1（右） 肝、胆囊T7 10，也有沿膈神经至C3 4 胰T8（左） 肾、输尿管T11 L1 膀胱S2 4（沿骶副交感）及T11 L2 n病种繁多 n临床表现不典型 n识别危及生命者 n鉴别诊断至关重要 n救治绿色通道 概述 n多见：至少有30种疾病 n胸痛：占急诊2030 n急诊：50是心血管疾病 n门诊：稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患 n其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹 、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 概述 n胸痛是常见的临床症状 n美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP 非心源性胸痛 概述 病因家庭医生 （） 急救调度 中心（ ） 救护车 （） 急诊室（ ） 心源性20606945 骨骼肌肉436514 肺源性4445 胃肠疾病5636 精神疾患11558 其他16191826 概述 鉴别流程 n掌握常见胸痛原因 n以危及生命的高危胸痛（ACS，主动脉夹层，肺栓 塞等）为中心 n建立重点排除疾病流程 n逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹 部膈下病变 鉴别流程 高危胸痛 n急性冠脉综合征(ACS) 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 不稳定心绞痛（UA） n肺栓塞(PE) n急性主动脉夹层 n气胸 鉴别流程 低危胸痛 n消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡等、制酸剂可能有效 n骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神 经痛等 n带状疱疹： n精神因素：恐惧、抑郁 心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病 鉴别流程 特征与规律 n部位、范围、性质、放散、时间（发作和持续） n诱因、加重及缓解因素 n伴随症状及体征（压痛、触痛、红肿、皮疹） n与活动、呼吸的关系 n既往治疗、药物过敏史 n目前处理是否有效 n胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE n胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗 ：AMI n胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕 厥、咯血和/心脏骤停：PE n突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、 脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 鉴别流程 鉴别流程 查体 n皮肤：皮肤苍白、发汗 n心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 n血管：颈静脉怒张、脉搏 n神经系统：运动异常 鉴别流程 重要的辅助检查 n必查：心电图、胸片 n有目的：超声、CT（高速CT、胸痛三联、冠脉造 影、肺动脉造影、主动脉造影）、MRI等 鉴别流程 重要的辅助检查 n心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6h除外心肌梗死），肌钙蛋白及 CK-MB（7h阴性预测性高，TnT与TnI对诊 断AMI的特异性与敏感性较高） n血常规及血型 n凝血功能 高危胸痛 n急性冠脉综合征（ACS） STEMI NSTEMI UAP n主动脉夹层动脉瘤 n肺栓塞 鉴别流程 急性冠脉综合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP NSTACS NSTEMI 鉴别流程 鉴别流程 GRACE研究 14个国家、95家医院入选“ACS ”患者11540例 STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3% 鉴别流程 STEMI处理：及早、充分、持续开通IRA 再灌注 n溶栓治疗 n直接PCI：优势与条件 n纤溶+PCI 辅助抗栓治疗 n使用GPb/a RA NSTEMI处理 n早期保守治疗：抗栓不溶栓 n危险分层： n高危患者早期有创策略：反复缺血发作（强化 治疗基础上）；肌钙蛋白；ST段压低；胸痛 时心功能不全；EF40%；血流动力学不稳定 ；持续性室速；6个月内PCI；CABG术后 n早期血脂干预： 鉴别流程 主动脉夹层 n症状：撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克 n预后：不治疗者早期死亡率每小时达1% n治疗：镇静；控制血压；控制心率；介入与外科治 疗 鉴别流程 肺栓塞（PE） n症状：胸痛、乏力、呼吸困难、咯血 n辅助检查：ECG，血气分析，D-dimer，UCG ，肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT n治疗：以抗凝为主，大块肺栓塞，有血流动力 学不稳定者溶栓，导管碎栓 n预防复发： 鉴别流程 目前问题 n高危急性胸痛患者就医等时太长 n低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 n各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 n胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行 解决办法 n建立胸痛中心（CPC） n建立快速通道 （Fast track） n加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统 急性胸痛患者就诊的5道关口 n患者 n家庭医生 n急诊调度中心 n急救车救护 n医院 胸痛中心与快速通道 患者 n影响预后的因素：IRA开通越早，获益越大 n延迟寻求治疗：受症状严重性、年龄、性别、 社会以及教育状况影响 n宣教重点人群：有冠心病史、合并外周动脉疾 病以及脑卒中病史的患者 n公众健康教育：出现预示冠状动脉事件症状时 的正确处理方式 胸痛中心与快速通道 胸痛中心与快速通道 家庭医生 n根据医疗记录与简单检查做出诊断 n转诊前口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定 血液动力学及电生理紊乱等 n如果不能在30min内到达医院，有必要进行院前溶 栓 胸痛中心与快速通道 急诊调度中心(正确处理急诊呼叫) n确定症状的轻重程度 n确定急诊调度的先后次序 n电话通知有关医疗机构 n必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏 胸痛中心与快速通道 急救车救护 n稳定病情，建立初步诊断 n立即开始治疗以缓解症状 n预防并发症 n入院前的ECG n降低院内延迟 n指导入院前的治疗 胸痛中心（CPC）与快速通道 医院 n急诊处理：5min内完成ECG检查，缓解疼痛，稳定 血流动力学， nSTEMI应在30min