手足口病的治疗ppt课件

手足口病的治疗原则与要点 总体原则 n尚无特殊有效治疗方法 n一般病例 门诊治疗 对症处理，加强观察与随诊 n重症病例 住院治疗 及时应用激素与丙球 密切监护， 加强对症治疗 临床表现分为4个阶段 按阶段进行病例的管理和治疗 重症病例大致经历以下几个阶段 n中枢神经系统受累 n自主神经功能失调 n 呼吸循环功能衰竭 EV71CNS感染的重症病例分期（台湾） 阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎 阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压 阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正 EV71对神经系统损害部位 n无菌性脑膜炎 n脑炎 n脑干脑炎- 致死的主要原因 n脑脊髓炎 n脊髓灰质炎样麻痹 n格林巴利综合征 n急性小脑炎 EV71的嗜神经性 n直接侵犯脑干及周围神经核团 n特异性侵犯丘脑、矢状核 n和一般病脑不一样的表现：高血糖、心 率快、高血压、神经性肺水肿、循环障 碍 脑干脑炎 根据临床表现分为3 级 （台湾，N Engl J Med,1999) n级: 肌阵挛、震颤、流涎、饮水呛咳、共济失调 n级: 肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全 身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。 n级: 植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼 吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反 射消失、呼吸暂停 脑干脑炎与神经性肺水肿 n1998年台湾因EV71感染死亡病例中发现肺水肿所致 的病死率高达64. 3% ,是引起患儿死亡的直接原因 n大量尸检和组织病理学研究的证据表明, EV71 引起的 肺水肿是神经源性的 n推测EV71 首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的 结构-植物神经功能-紊乱-导致肺水肿 n神经源性肺水肿的高危因素: 高血糖、白细胞及血小板升高、急性松弛性瘫痪 阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎 1、注意隔离，避免交叉感染，适当休息， 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2、对症治疗：发热、呕吐、腹泻时给予相 应处理。 3、病因治疗：合理选择，利巴韦韦林、中药药等。 4、其他治疗疗：可以口服维维生素C、维维生素 B 等。 阶段2 ：神经系统受累阶段 该阶段患者出现神经系统症状或体征 n如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡 、肢体无力、共济失调、肌阵挛、 抽搐、急性迟缓性麻痹等 神经系统受累阶段的治疗原则（6条） 1、控制颅内高压：限制液体，给予脱水剂 2、静脉注射免疫球蛋白 3、对症治疗：如降温、镇静，止惊 神经系统受累阶段的治疗原则 4、病因治疗：利巴韦林 5、酌情应用糖皮质激素治疗 6、严重观察病情变化，密切监护，减少刺 激，注意严重并发症 中枢神经系统受累的治疗 1.控制颅内高压 n积极退热 n注意体位：床头抬高1530，避免用力压腹 、转头、抬腿、持续吸引等动作 n液体疗法：限制液体入量，约为生理需要量的 1/22/3，液体张力因人而异 n使用降颅压药 n轻度的过度通气使PCO2 保持在3035 mmHg 缩减脑组织体积药物特点 药物 起效T 达峰T 维持T 优缺点 甘露醇 2030m 23h 46h 反跳 心衰 肾衰 诱发颅内出血 10%甘油 1530m 0.5h 624h 反跳少 ，供能 口服 11.5h 排尿比甘少40% 速尿 数分钟 12h 48h 地米 58h 1224h 提高应激能力 甘露醇应用注意事项 n剂量：因病情、因人而异 0.250.51.0g2g/Kg/次， 每隔468h一次，严重病例23h一 次 n速度：在2030min输注完 n注意过敏反应和不耐受现象 n已出现肺水肿、心衰者禁用 甘油果糖应用注意事项 n每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯 化钠9mg n剂量： 510ml/kg/次（0.51g/kg)， 12次/天 n输注速度稍缓慢 n已有心衰、肾衰者慎用 皮质激素的应用 n地塞米松 0.20.51mg/kg.d, 酌情分次用 n甲基强的松龙 小中等剂量：125mg/kg.d 冲击量：1020mg/kg.d ； 维持 既抗炎症又脱脑水肿 应用丙种球蛋白的指症 n心动过速（150次/分）导致的肌痉挛、抽搐 n严重的软瘫 n急性脑炎：共济失调、半身不遂、特定的颅神 经损伤、脑干自主神经异常 n急性呼吸衰竭：急性肺水肿、ARDS、肺出血 n循环衰竭、心肌炎 n全身炎症反应综合症（SIRS) 丙球的应用 n重症患儿提倡早用、足量用 n剂量：2g/kg，视病情严重程度单次静 滴，或分次25天给完 n也可反复、少量输注血浆 中枢神经系统受累的治疗 2.镇静及迅速控制惊厥 n安定类 n苯巴比妥 n苯妥英钠 n丙戊酸钠 n妥泰 n麻醉药 烦躁不安、肌肉颤搐 n口服水合氯醛 n小剂量苯巴比妥 严重惊厥的治疗 n先用一线止惊药 安定类 苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸钠 n酌情选用二线药 妥泰 水合氯醛 n必要时选用麻醉药 利多卡因 硫喷妥钠 阿米妥钠 异丙酚 止惊药应用流程 n安定直肠灌注或静滴（ 0.30.5mg/次） nPB静滴（1020mg/kg，分23 次) n氯硝安定（0.020.06mg/kg)静滴 n咪唑安定 （0.150.2mg/kg)静滴 止惊药应用流程 n丙戊酸钠 (1525mg/kg) 静滴或鼻饲 n妥泰（28mg/kg) 鼻饲 利多卡因（12mg/kg) 静滴 n异丙酚 （12mg/kg) 静滴 安定类药物使用注意要点 n分次给药，逐渐减量，防止脑内蓄积 n已用过PB者、呼吸道分泌物多时慎用大 剂量 n持续惊厥者在人工辅助通气保护下可持 续静脉点滴 自主神经功能失调治疗 n表现：呼吸急促，心率增快，出冷汗， 四肢冰冷，血压不稳定，高血糖 n治疗要点： 1.保持患儿安静，避免过度刺激， 酌情用镇静剂：安定、水合氯醛、吗啡 自主神经功能失调治疗（台湾经验） 2.监测心功能（B超） 高血压特别高时（极少数会出现与颅内压不一 致的高血压） 心脏收缩功能正常可用血管 扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 3.监测肺功能，注意肺水肿肺出血 该阶段持续时间较短（1224小时），注意 合理用药，不可造成低血压！ 阶段3：心肺衰竭 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、 面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕 吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部罗 音、一过性高血压继之低血压、高血糖 、频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等 。 呼吸循环功能衰竭治疗（10条） n吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅 n建立2条静脉输液通路，保证用药及时顺 利 n合理体位，留置胃管和导尿管 n监测生命体征、瞳孔、血气、血糖，胸 片等，呼吸衰竭或肺出血时给予机械通 气 呼吸循环功能衰竭治疗 n限制液体入量，维持血压稳定 n血管活性药物应用 n保护重要脏器功能，维持内环境稳定（ 果糖） n监测血糖，必要时用胰岛素 n抑制胃酸分泌 n有效抗生素防治继发细菌感染 合理进行液体疗法 n出现心功能损害、肺水肿或脑水肿时都 应限制输液量，并应注意输液速度，可 以采取快速脱水慢补液 n脱水剂宜用速尿，慎用甘露醇 血管活性药物应用 n血压下降、四肢微血管再充盈时间延长3秒，可选用 米力农 新型非甙非儿茶酚胺类强心药，具有正性肌 力和血管扩张作用，对动脉压和心率无明显影响。 0.250. 75mg/kg.min、 (负荷量2575g/kg，510 分钟缓慢静注，以后 每分钟0.251.0g/kg 维持) 多巴酚丁胺 220mg/kg.min 多巴胺 515mg/kg.min 有效抗生素防治继发细菌感染 n预防感染尽量用窄谱抗生素，尽量缩短 使用时间 n并发感染者尽量做病原学检测，合理选 药，避免发生继发霉菌感染或抗生素相 关性不良反应，加重病情 阶段4：生命体征稳定期 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神 经系统症状和体征。 1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。 2、神经系统的恢复有利于肺水肿的消退 3、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。 4、功能康复治疗。 恢复期治疗 n输液及营养支持，维护各脏器功能 此阶段不必严格限制液体量，经口或鼻 饲管喂养，静脉营养 n避免继发新的感染（反复肺炎），缩短 住院时间 n神经系统康复治疗，减少后遗症 治疗进展 n分阶段管理可降低EV71相关心肺衰竭病 例的死亡率 n 米力农的应用 n丙种球蛋白和激素的应用 小儿手足口病分类管理的探讨 n2008年5月6月安徽省立医院儿科收治的289例手足 口病患儿根据病情轻重采取分类管理: n类(轻症) :门诊予抗感染对症治疗,在家观察和隔离; n类(高危人群) :留观予抗感染对症治疗,严密观察病 情变化,密切监护生命体征; n类(重症倾向) :住院予加强治疗; n 类(重症) :