《小儿内科学》小儿消化系统疾病总论 ppt课件

小儿消化系统疾病总论 武庆斌 苏州大学附属儿童医院消化科 1医学 主要内容 小儿消化系统的解剖生理特点 小儿正常消化和吸收功能 小儿消化系统疾病常用检查方法 2医学 目的要求 熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点。 熟悉小儿肠道菌群特点 了解健康小儿大便特点 熟悉碳水化合物 、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质的 消化吸收 熟悉胃肠影像学，内镜、胃肠动力检查，呼气试验等常用检查 方法 重点和难点 重点：各消化器官的生理特点 难点：消化酶-淀粉酶的成熟与添加辅食的关系，肠道菌群 3医学 小儿消化系统的解剖生理特点 小儿处于不断的生长发育时期，营养物质的 需要量相对较成人多 消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善 ，这就形成了小儿生理功能和机体需要不相 适应的矛盾 具体表现在小儿消化系统的解剖生理特点上 ，掌握这些特点对预防小儿消化道疾病的发 生非常有益 4医学 口腔 oral cavity 足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽 功能；早产儿则较差 严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力 新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺 发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受 损伤和细菌感染 34个月时唾液分泌开始增加，56个月时明显增多 。3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类 食物 婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常 发生生理性流诞 5医学 食管 Oesophagus 食管有两个主要功能 一是推进食物和液体由口入胃 二是防止吞下期间胃内容物反流 新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、 弹力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不 成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在8 至10个月时症状消失 婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶 6医学 胃 Stomach 新生儿胃容量约为3060ml，后随年龄而增大，13 个月时90150ml，l岁时250300ml，故年龄愈小每 日喂食的次数应较年长儿多 婴儿胃呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直 胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃 扩张 由于贲门肌张力低 幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，故易引 起幽门痉挛出现呕吐 7医学 胃 Stomach 胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯状细胞较少，盐 酸和各种酶的分泌均较成人少且酶活力低，消化功 能差 胃排空时间随食物种类不同而异，稠厚含凝乳块的 乳汁排空慢；水的排空时间为1.52小时；母乳23小 时；牛乳34小时；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴 留 8医学 肠 Intestine 小儿肠管相对比成人长，一般为身长的57倍，或为 坐高的10倍，有利于消化吸收 肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良 好，肌层发育差 肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明 显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生 肠扭转和肠套叠 肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化 不全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全 身感染和变态反应性疾病 早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动 协调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经 肠粘膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠 梗阻 9医学 肝脏 Liver 年龄愈小，肝脏相对愈大 婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强， 不易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如 缺氧、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、 脂肪浸润、变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正 常生理功能 婴儿时期胆汁分泌较少，故对肪的消化、吸收功能 较差 10医学 胰腺 Pancreas 分为内分泌和外分泌两部分 前者分泌胰岛素控制糖代谢； 后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠 的分泌物相互作用，共同参与对蛋白质、脂肪及碳 水化合物的消化。 婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天 气和各种疾病影响而被抑制，容易发生消化不良。 出生时胰液分泌量少，34个月时增多。但胰淀粉 酶活性较低，1岁后才接近成人，故不易过早地（生 后3个月以前）喂淀粉类食物。 新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都较低， 故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。 11医学 肠道菌群 Intestinal flora 在母体内，胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌 即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠 道； 一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也 较少，结肠和直肠细菌最多。 肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧 杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大 肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几 乎相等。 正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作 用。 消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚 至胃内而致病。 12医学 13医学 健康小儿粪便 胎粪 新生儿出生24小时内即会排出胎粪，34日 内排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱 落的上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水 所组成。若喂乳充分，23日后即转为正常婴儿粪便 。 人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为均匀糊状 ，或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈 酸性反应（pH4.75.1）。每日排便24次，一般在增 加辅食后次数即减少，1周岁后减至12次日。 14医学 健康小儿粪便 人工喂养儿粪便 牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄 色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（PH68） 。因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解 产物的臭味，大便12次日，易发生便秘。 混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛 乳者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便 增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各 类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相似，每日 12次。 15医学 小儿正常消化和吸收功能特点 Carbohydrate 乳糖酶在出生后活性最高，1岁后下降 至成人水平。中国人有40%以上乳糖酶缺乏 Protein 婴儿胃内盐酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白 质能力有限。蛋白质消化主要在小肠进行（在肠激 酶和胰蛋白酶作用下） Fat 足月儿对长链甘油三酯的吸收率为79%-95%， 早产儿仅为40%-90% 电解质、维生素、矿物质的吸收 16医学 小儿消化系统疾病常用检查方法 胃肠影像学 X-腹部平片 消化道造影：上消化道造影，钡灌肠 胆道造影 CT MRI 17医学 消化道内镜检查 胃十二指肠镜 胆道镜 小肠镜 结肠镜 18医学 胃肠动力学检查 核素检查 胃肠测压检查 超声检查 胃电图 pH监测 19医学 呼气试验 氢呼气试验 二氧化碳呼气试验 20医学 思考题 小儿肠道菌群的特点？ 母乳喂养儿与人工喂养儿的大便有何不同？ 小儿消化系统疾病常用的检查方法有哪些？ 21医学 液体疗法 FLUID THEREPY 武庆斌武庆斌 苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 22医学 目的与要求 熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生 理及临床表现。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成 、配制和应用。 掌握小儿腹泻时的液体疗法。 23医学 重点和难点 重点： 小儿体液平衡的特点；脱水的 临床判断；渗透压、张力与常用溶液的 配制；液体疗法的原理、原则及具体实 施步骤。 难点：渗透压、张力与常用溶液的配 制；液体疗法的原理、原则及具体实施 步骤。 24医学 Keyword 关键词 Fluid therapy 液体疗法 Body fluid equilibrium 体液平衡 Electrolyte 电解质 Metabolic acidosis 代谢性酸中毒 Kaliopenia（ hypokalaemia） 低钾血症 Dehydration 脱水 ORS 口服补液盐 25医学 ChallengeChallenge 26医学 体液平衡的特点 体液的总量和分布 27医学 体液平衡的特点 体液的电解质组成 细胞外液：Na 、 Cl 、 HCO3 细胞内液：K 、 Mg 、 HPO2 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高 。 28医学 29医学 体液平衡的特点 水代谢的特点 1. 水的需要量大，交换率快 2.体液的调节功能不成熟 肾脏的浓缩功能和稀释功能差 30医学 水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水 脱水程度 ：轻度脱水 ；中度脱水 ； 重度脱水 。 脱水性质 ：等渗性脱水 ；低渗性脱水 ； 高渗性脱水 31医学 Potassium depletion（hypokalaemia） - General muscular weakness; - Cardiac arrhythmias; - Paralytic ileus, especially when drugs are taken that also affect peristalsis (such as opiates). Metabolic acidosis - The serum bicarbonate concentration is reduced; - Arterial pH is reduced; - Breathing becomes deep and rapid; - There is increased vomiting. ConsequenesConsequenes of Diarrhoea of Diarrhoea 32医学 水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失 ，严重者表现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻 痹可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力 衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下 移，Q-T间期延长，出现U波。 33医学 水、电解质和酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 阴离子间隙=Na-(Cl+HCO3) 正常范围：816 mmol/L 34医学 液体疗法时常用溶液 常用溶液的成分(见表4-8) 体液的渗透压（mOsm/L),又称张力 血浆的渗透压范围280320mOsm/L,即一 个张力或等张 。 0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为 308mOsm/L。 1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为 334mOsm/L。 35医学 36医学 液体疗法时常用溶液 几种常用溶液的混合及意义（见表3-8） 2：1 液 ( 2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3) 4:3:2 液 （4份0.9%NaCl、3分水和2份 1.4%NaHCO3) 3:2:1 OR 2:3:1 (2份0.9%NaCl、3分水和1份 1.4%NaHCO3) 1：4 液 生理维持液 37医学 液体疗法时常用溶液的换算 10%NaCl 0.9%NaCl 为 1：11的关系 0.1g (1 ml) 0.9g x 100ml x = 11 同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为1：3.5 的关系 38医学 几种混合液的配制 溶液种类类5- 10%G.S （ml) 10%NaCl (ml) 5%NaH CO3 ( ml ) 10%KCl ( ml ) 张张力 2:1 100 6 10 - 等张张 4：3：2 100 4 6 - 2/3张张 2：3：1 100 3 5 - 1/2张张 1：4 100 2 - - 1/5张张 生理维维持 液 100 2 - 21/3张张 10%NaCl 10%NaCl 化化 0.9%NaCl 0.9%NaCl 为为 1 1：1111的关系的关系 5%NaHCO35%NaHCO3化化1.4%NaHCO31.4%NaHCO3为为1 1：3.53.5 的关系的关系 39医学 几种混合液的计算方法 2：1液 150ml 处方： 10%G.S 150ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml iv gtt st! 4:3:2 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st! 2:3:1 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st! 1:4液 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv gtt st! 生理维持液 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gtt st! 40医学 几种混合液的临床意义 2:1液：20ml/kg/次 最大量300ml/次。常用于纠正 休克。 4:3:2液：常用于低渗性脱水。 2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。 1:4液： 常用于高渗性脱水。 生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治 疗性的补液。 41医学 几个注意的问题 纠酸 理论数值：BE(负值）*0.3*体重 一般先给计算量的1/2，复查血气后再调整。 经验值：提高血浆HCO35mmol/L约需5%NaHCO35ml/kg/次， 必要时24小时可重复一次。用两倍的水稀释。 补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾。 正常人每日需要量为100200mg/kg,。轻度低钾患儿按 34mmol/L或200300mg/kg补充，中、重度低钾可补充4 6mmol/L或300450mg/kg。补钾浓度为0.2%，最高浓度不超 过0.3%。 42医学 口服补液盐（ORS) 理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.S共载体，既有Na和两个 G.S结合位点，但Na和G.S同时与结合为点相结合时即能运转， 并增加钠和水的吸收。 配方组成：第一代： NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , KCl1.5，GS20g 。第二代：NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , 枸盐酸钾 1.5g ，G.S20g 加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为 220mmol/L。这个配 方有利于Na和水的吸收。 第三代： NaCl2.6，枸盐酸钠2.9， KCl1.5，G.S13.5 口服方法：按补液的累积损量的计算方法。 43医学 成份ORS (mmol/L)ORS(mmol/L) 钠9090 氯8080 无水葡萄 糖 111111 钾2020 碳酸氢盐30 枸橼酸盐10 渗透压 (mOsm/L) 311311 第一、二代ORS配方 44医学 新、旧ORS 的渗透压 成分 (新) mOsm/L (旧) mOsm/L 钠 75 90 氯化物 65 80 无水葡萄糖 75 111 钾 20 20 枸椽酸盐 10 0 总渗透压 245 311 45医学 旧的 ORS VS 新的 ORS 旧的 ORS 纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果 应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高 新的 ORS 静脉补液需求下降了33% 粪便量减少20% 呕吐减少20% 对霍乱同样有效 46医学 ORT ORT- at a rate of 5 mL every 5 minutes- younger than 4 years. ORT-10 mL every 5 minutes-4 years or older. If the child did not vomit during the first hour, intake was advanced to twice the initial volume and given every 5 minutes. Oral fluids were withheld for 30 minutes if the patient vomited, and then were restarted at the initial rate. Patients who vomited 3 or more times after the initiation of oral therapy were considered to have failed ORT and IVT was started. 47医学 应用ORS的成果 1993年与1960年相比，腹泻儿童死亡率大大下降： 五岁以下儿童死亡 率 (每千人) 婴儿死亡率 (每千人) 年代1960199319601993 不发达国家282173171111 发展中国家21610213769 发达国家4310369 UNICEF，50周年（19461996）成就和挑战报告 48医学 口服补液，是20世纪最伟大的公共卫生成就之一！ WHO前任总理事，Gro Harlem Brundtland ORS可能是本世纪最重要的医学发展！ Lancet 49医学 三定分段补液法(第一个24小时完成） 第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个8小时内完成。 一定-脱水程度-定补液的量：度脱水50ml/kg, 度脱 水 60-100ml/kg, 度脱水 100-120ml/kg 二定-脱水的性质-定补液的种类： 三定-补液的速度： 第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)， 生理需要(Holliday-Segar Formula)，这两部分要 在以后的16小时完成。 50医学 51医学 三定分段补液法 补充累积损失量 速度 第一批：扩容 2:1液 20ml/kg/h 第二批：纠酸 5%NaHCO3 5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：补充累积损失量 （应减去扩容和纠酸的量） 10ml/kg/h 补充继续损失和生理需要 第四批：补充继续损失 (2:3:1)液 5ml/kg/h 第五批：补充生理需要 （生理维持液） 5ml/kg/h 病情好转，则口服 52医学 三定分段补液法 补钾 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即100mg 一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液体中加入2ml的10%KCl 液 不必计算KCl在溶液中的张力。不要超过0.3%KCl的浓度。 补钾的剂量见上述。补钾需46天，才能完全纠正细胞内缺钾 。 补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、 使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。 小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。 53医学 三定分段补液法 例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液 。 补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml 第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml 速度？ 第二批：纠酸 10%G.S ? ml+5%NaHCO3 50ml 速度？ 第三批：补充累积损失量 （使用4：3：2）（有尿部钾） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速 10%G.S 150ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 度 ？ 第四批： 补充继续损失量 （2：3：1） 10%G.S 250ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速 度？ 第五批： 补充生理需要量 （生理维持液） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+10%KCl ?ml 速度？能口服侧口 服 补钾：300mg *10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、 五批补液中，按0.2%浓度计算。余下侧口服。 54医学 小结 小儿体液平衡的特点 水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低 血钾、脱水（脱水程度和脱水性质） 液体疗法时常用的溶液及混合液的配制 纠酸和补钾应注意的问题 新、旧ORS的比较 三定分段补液法（第一个24小时） 55医学 Case Discussion An 8-month old Chinese boy presents with a history of watery diarrhoea, accompanied with vomiting for three days. The boy has passed watery-stool 1014 times daily.He was admitted with thirst, few tears when crying, irritable and fussy, and no urination for 6 hours. He has been weaned and eats a mixed diet of rice, pulses, vegetables, and cows milk. During the illness, however, his mother has given him a little of soft, boiled rice and tea. On examination he appears sleepiness and confused, fast pulse, sunken eyes and fontanel, dry and Gray skin.The lab shows electrolyte analysis: Na+ 135mmol/L, K+ 3.4mmol/L, HCO3- 10mmol/L; stool microscopy:24 WBC, no RBC. A. What is the most likely diagnosis? B. Does the boy have dehydration? If present, and determine the degree of severity. C. How do you treat the boy? 56医学 参考书目 胡亚美, 江载芳主编. 诸福棠实用儿科学 . 第7版, 北京: 人民卫生出版社, 2003 杨锡强，易著文主编. 卫生部规划教材 儿科学第6版.北京: 人民卫生出版, 2004 57医学 谢谢！ 58医学 小 儿 腹 痛 武庆斌 苏州大学附属儿童医院 ABDOMINAL PAIN OF CHILDHOODABDOMINAL PAIN OF CHILDHOOD 59医学 概述 （ INTRUDUTION ） 小儿腹痛 急性腹痛 慢性腹痛 功能性腹痛（functional pain） 器质性腹痛（organic pain） 再发性腹痛（recurrent abdominal pain） 60医学 小儿腹痛的临床特点 新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但 往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕 吐 婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的 性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及 医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下 肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精 神萎靡 年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈 曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述 不确切，定位能力差 61医学 病因 (ETIOLOGY) 腹内病变所致腹痛 急性：炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉 挛 慢性：炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病， 囊肿，肿瘤 腹外病变所致腹痛 62医学 引起腹痛的常见病因 -腹 内 疾 病 急 腹 症 炎症：急性阑尾炎、急性胆 囊炎 梗阻、扭转：肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性 肠梗 阻（蛔虫等）、大网膜扭转、 睾丸扭转 穿孔、破裂：胃穿孔、肠穿 孔、美克耳憩室穿孔 、脾破 裂、外伤 63医学 引起腹痛的常见病因 -腹内疾病 内科病及其它外科病 炎症：胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急 性胰腺炎、急性肠 系膜淋巴结炎、 肾盂肾炎、 腹 膜炎、膈下脓肿、急性出血性小肠炎 梗阻：胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻 痉挛：婴儿肠绞痛 其它：婴儿吞咽大量空气 64医学 引起腹痛的常见病因- 急性腹外 疾病 心肺疾病：急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎 血液病：溶血危象 神经系统：腹型癜痫、脊柱：结核、肿瘤 过敏及结缔组织疾病：过敏性紫癜、风湿热 代谢性疾病：卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 等 化学药物性：铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂 65医学 引起腹痛的常见病因慢性腹内疾病 炎症：慢性阑尾炎、MECKEL憩室炎、腹腔结核、 局限性肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎 梗阻、扭转：不完全性肠扭转良所致十二指肠梗阻 、肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡 肠寄生虫病：蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫 囊肿、肿瘤：胆总管囊肿、胰腺假囊肿、卵巢囊肿 、腹腔内及腹膜后肿瘤 其它：便秘 66医学 引起腹痛的常见病因-慢性腹外疾病 神经性：功能性腹痛 过敏及结缔组织病：风湿热 67医学 发病机制 （PATHOLOGY） 躯体神经支配的腹痛特点 躯体性腹痛 内脏神经支配的腹痛特点 内脏性腹痛 感应性腹痛 牵涉痛，反射痛 68医学 腹痛的定位 难以描述和定位的疼痛: 一个组织是远离其原来在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛 的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和 定位。例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前 部中线处 2 疼痛反应的客观定位： (1) 胃和十二指肠扩张引起的疼痛，位于剑突下至脐的中线 处或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部 (2) 在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠 疼痛可放射至右下腹 (3) 横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中 线处。升结肠、降结肠、结肠肝曲或结肠脾曲引起的疼痛也都 是局限在受累的一侧靠近脐的水平 69医学 腹痛的定位 (4) 直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张 引起下背痛。膀胱的迅速扩张也引起耻骨上部痛 (5) 胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增高，则放射 至由上腹部或右肩胛部。若胆总管受到刺激，则疼痛从上 腹中部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引 起的疼痛相似。 (6) 胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎时是位于身体中线的组织 ）位于上腹中部，不过若疼痛程度加重，则向外放散并放 射至背部 3 2030%泌尿系统疾病患者，其突出的症状是在腹部，这 一点是很重要的。 70医学 诊断 （DIAGNOSIS） 病史和体格检查 1.发病年龄 2.发作时间和发作情况 3.过去史 4.体格检查 (1) 一般状况 (2) 腹部检查 辅助检查 71医学 腹痛的问诊要点 有无疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？ Yes（突然或急性发作，经常性，有时，偶尔） （1） 什么样的疼痛：剧痛？钝痛，阵发性？持续性，持续时间 （2） 什么部位疼：剑突下，上腹部，脐周，下腹部 （3） 疼痛是否放射：yes（是放射到肩，背还是腰）；no （4） 疼痛与饮食关系：yes（进食后疼，空腹时）；无关系 （5） 进食后疼痛能否减轻：能，疼痛不变，有时加重 （6） 伴有症状：发热，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘 72医学 腹痛的确认 新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题: 小儿面部表情与疼痛程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨 大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、 声调与受惊或发怒时的“哭声”不同 ？ 73医学 腹部检查 视诊 注意有无腹胀，肠型，肠蠕动波和腹式呼吸 听诊 正常肠鸣音，每分钟15次。肠鸣音减少或消失， 可能为肠麻痹；肠鸣音不规则的亢进，提示有肠道 感染可能；肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表 示肠梗阻的存在 叩诊 腹胀明显者应检查肝浊音是否消失，有无移动性浊 音，对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要 。鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。肝浊音 区消失是穿孔的表现 74医学 腹部检查 触诊 腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节 检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部 位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及 紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查 ，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检 查 应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行 检查中要观察各种手法时，患儿面部表情、 局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软 ，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症 75医学 其他检查 注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有助于流行性 脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起 腹痛的诊断 心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎， 心脏疾患所致腹痛的诊断 检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝 疑有急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有 无触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转） 及血便（肠套叠） 76医学 辅助检查 实验室检查 血液和大小便常规检查，有时可提供 有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降， 须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症 性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的 诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。 必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。 X线检查 腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气 体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内 充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌 肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用 77医学 辅助检查 B型超声及其他检查 疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹 部B型超声检查 疑有腹型癫痫可作脑电图 疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断 性穿刺，吸取液体进行常规检查和细胞 学检查，可以确定病变性质 78医学 鉴别诊断 (DIFFERENTIALDIAGNOSIS) 根据腹痛发病情况(急性发作,慢性发作,慢性再 发性腹痛) 腹痛部位 腹痛性质 伴随症状 器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别 79医学 腹部疼痛部位的鉴别诊断 中上腹 腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病 胃炎 膈疝 右心衰竭 消化性溃疡 消化性溃疡 心包炎 胆道蛔虫症 心肌炎 胰腺炎 急性阑尾炎（早期） 80医学 腹部疼痛部位的鉴别诊断 右上腹 腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病 病毒性肝炎 急性梗阻性化脓性 右下肺大叶性肺 炎 肝脓肿 脓性胆管炎 右隔胸膜炎 胆道蛔虫症 隔下脓肿 右肾结石 急性胆囊炎 右肾盂炎 81医学 腹部疼痛部位的鉴别诊断 左上腹 腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病 急性胰腺炎 脾脓肿 左下肺大叶性 肺炎 脾肿大 脾损伤 左隔胸膜炎 胃溃疡 左肾结石 左肾盂炎 82医学 腹部疼痛部位的鉴别诊断 脐周 腹内疾病 外科急复症 腹外疾病 胆道蛔虫症 肠梗阻 卟啉病 肠炎 肠套叠 腹型过敏性紫癜 肠痉挛 肠穿孔 腹型风湿热 急性阑尾炎（早期） 化脓性腹膜炎 腹型癫痫 急性出血性坏死性肠炎 结节性多动脉炎 结核性腹膜炎 药源性腹痛（红霉素 ， 原发性腹膜炎 铁剂，水杨酸钠等 ） 肠系膜淋巴结炎 溃疡性结肠炎 83医学 腹部疼痛部位的鉴别诊断 右下腹 腹内疾病 外科急复症 腹外疾病 肠结核 急性阑尾炎 右输尿管结石 肠系膜淋巴结炎 睾丸炎 阿米巴痢疾 左下腹 菌痢 乙状结肠扭转 睾丸炎 便秘 结肠过敏 弥漫性及不定位 腹膜病变 肠穿孔 中毒性代谢病，过敏性 大网膜病变 肠梗阻 疾病，结缔组织病，功 化脓性腹膜炎 能性疾病，癫痫 84医学 治疗原则 (MANGEMENT OF ABDOMINAL PAIN ) 针对腹痛病因 对症治疗 有水和电解质紊乱或休克 者，应及时纠正水、电解质 失衡及抗休克治疗 病因诊断未明确前，禁用 吗啡、度冷丁、阿托品等药 物，以免延误诊断 85医学 思考题 再发性腹痛的定义？ 右上腹痛的常见疾病有哪些？ 肠梗阻的临床表现有哪些？ 86医学 苏州大学附属儿童医院消化科 武庆斌 胃食管反流 GASTROESOPHAGEAL REFLUX （GER ） 87医学 概述 胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GER)，是胃内容物反流 入食管，是一种生理现象，在婴幼儿、儿童和成人中相当多见 。这种反流大多数是短暂的、无症状的，反流物不会越过食管 远端。 反刍或反胃（Regurgitation），是胃内容物反流入口咽部。 呕吐（Vomiting），是反流的胃内容物从口腔排出。 胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD) ，是由 于反流产生了一系列的症状或并发症。 反流性食管炎(Reflux-oesophagitis，RE)，食管粘膜损伤，产生 炎症、糜烂或溃疡。 88医学 概述 三十年前，人们对GERD完全不认识；今天认为GERD是多种疾 病的可能病因 上消化道钡餐的应用于诊断 闪烁扫描技术（Scintigraphy）的应用放射性标记的试餐+照 相机，作为胃食管反流的闪烁扫描评估。特异性强，敏感性差 内镜检查 食管测压检查 食管24小时动态pH监测金标准 89医学 GERD的流行病学 婴儿期的GER是最常见的，且大多数表现为呕吐。3个月的婴 儿中，有1/2发生复发性呕吐，4个月占67%，1012个月进占 5%。 极少数婴儿发展成为有症状GERD:厌食、吞咽困难、激若、呕 血。 GERD发生在其他人群：