v2014心肺复苏培训课件

厚德仁爱 务实进取 博学慎思 明辨笃行 心肺复苏 （CPR） 潍坊市人民医院科教信息部培训中心 王娟玲 心肺复苏 一、心脏骤停 二、心肺复苏 三、基础生命支持 四、高级心血管生命支持 五、综合的心脏骤停后处理 一、心脏骤停(SCA) 心脏骤停 (sudden cardiac arrest SCA) 心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失) 患者突然倒地且意识丧失 对刺激无反应 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝 死（sudden cardiac death，SCD）。 心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD） 我国SCD的发生率为每年41.84/10万（0.04%），以13亿 人口推算，我国每年SCD的发生为54.4万例,而SCD抢救 成功率小于1%。 在美国SCD抢救成活率仍小于5% 。 时间就是生命 心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止30秒-60秒-呼吸停止 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-6分钟 -大脑细胞不可逆损害 争分夺秒 大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。 复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关 时间就是生命 心脏骤停(SCA)病因 1、成人常见原因： 心脏疾病（冠心病最多见）,且70%死于院外。 创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血、手术及麻醉意外。 严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。各种原因 引起的休克和中毒、药物过敏等。 2、小儿常见原因： 非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒， 神经系统疾病等 心脏骤停心电图类型 四种心电图类型： 1、心室纤颤：在临床一般死亡中占30%，在猝死 中占 80% 90%。 2、无脉室速：心室率常在150250次/min之间，QRS 波宽大畸形，时限增宽，T波方向与QRS主波相反 ，有 时可见到室性融合波或心室夺获 。 3、无脉电活动：心电图表现为有正常或宽而畸形、振幅较 低的QRS波群，频率多在30次/分以下。 4、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为 一条直线。 二、心肺复苏（CPR） 195019601966 封闭式胸部 心脏按压与 人工呼吸相 结合，心肺 复苏术诞生 ZOLL提出 电击除颤， 和人工呼吸 胸外按压构 成了现代心 肺复苏术 强调了心肺 复苏术中脑 和神经系统 功能的恢复 ，诞生了心 肺脑复苏的 新标准 2000 2005 2010 美国的Peter Safar和 James Elam 医生开始采 用人工呼吸 来复苏病人 1985 发展为心肺 复苏学，每 隔5年更新 心肺复苏指 南 心肺复苏的发展历史 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR ） CPR是一系列提高SCA后生存机会的救命措施，主要包 括基础生命支持（basic life support，BLS）、高级心血 管生命支持（advanced cardiovascular life support， ACLS）和SCA后的综合管理。 其具体操作即心肺复苏 。 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况 70%以上的猝死发生在院前 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有50能 救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有10能救活。 心肺复苏(CPR) 基础生命支持（basic life support， BLS） BLS的基本内容包括识别SCA、呼叫急救系统 (Emergency Medical Service System EMS) 、尽早开 始CPR、迅速使用除颤器/自动体外除颤器（ AED）除 颤。 高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support， ACLS） ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品 所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、 机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤 、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。即高级 气道管理，药物治疗，有效监测。 心肺复苏（CPR） SCA后的综合管理 自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation ROSC）后，系统的综合管理能改善 存活患者的生命质量。SCA后综合管理对减少早 期由于血流动力学不稳定导致的死亡，及晚期多 脏器衰竭及脑损伤有重要意义。 基础生命支持 高级气道管理 药物治疗 有效监测 高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗 三、基础生命支持(BLS) 心肺复苏BLS程序 1评估周围环境安全 2判断患者意识 3判断呼吸、脉搏 4启动EMS系统（120） 5胸外心脏按压 开放气道 人工呼吸 8. 尽早电除颤 心肺复苏(BLS) 基础生命支持(BLS) 1、识别SCA 呼叫急救系统 ,尽早启动EMS 2、心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 3、除颤（Defibrillation） ：有研究表明，早期CPR如3 5min 内电除颤可使SCA患者存活率高达49%74%。 心搏骤停的第一时间内必须采取心搏骤停的第一时间内必须采取3 3项行动：项行动： 启动急救系统、启动急救系统、 立即胸外心脏按压立即胸外心脏按压 准备除颤器。准备除颤器。 注意：先按压，后除颤，医院内应于注意：先按压，后除颤，医院内应于CPR 3minCPR 3min内除颤内除颤。 心肺复苏术禁忌症 1、开放性胸外伤，合并有开放性气胸或张 力性气胸者。 2、前胸有多根多处肋骨骨折。 3、心肺有严重损伤者。 如何识别SCA 1.患者突然倒地，意识丧失无反应，在确定周围环境安全 后，施救者应立即拍打患者的双肩并呼叫患者 重呼轻拍 2. 没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息） 有时不好判断呼吸是否停止就是- 打开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏 3. 医务人员检查脉搏的时间10s，非专业救援人员可以不 检查脉搏直接开始胸外按压 如何识别SCA 脉搏检查： 1、1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉 2、医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没 有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用除颤器或 AED（如果有的话）。 如何识别SCA 判断循环：触摸颈 动脉搏动 1、颈动脉位置： 气 管与颈部胸锁乳 突肌之间的沟内 。 2、方法：一手食指 和中指并拢，置 于患者气管正中 部位，男性可先 触及喉结然后向 一旁滑移约2- 3cm，至胸锁乳 突肌内侧缘凹陷 处。 启动EMS系统（120） 根据不同场景确定呼叫内容： 1.病房“请您快叫护士，带抢救物品进行抢救” 2.院内非病房区域“请您赶快通知急诊科医护人员过来 抢救病人” 3.院外“请您帮打120,并尽快回来帮忙” 注意：呼叫时一定要指定某人，并确定该人已去呼救 心肺复苏BLS 注：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤 员 情况、正在进行的急救措施。 患者的体位：将患者仰卧位放置在坚固的平面上， 双 上肢放置于身体两侧，以便于实施 CPR，同时松衣裤（解开 衣服，松开 腰 带）。 心肺复苏(CAB) 心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） C胸外按压 胸外按压是指在胸骨中下1/3交界处进行有节奏的快 速用力按压，用人工的方法，通过增加胸内压和直接压 迫心脏而产生血流。胸外按压可为心脏和大脑提供一定 量的血流。 ABCCAB 理 由 一、 绝大多数心跳骤停发生在成人，发现CPR存活率者最高 均为有目击的且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心 动过速（VT）患者。在这些患者中，基本生命支持的关键 操作是胸外按压和早期除颤。此时循环支持比呼吸支持更 重要。 二、 在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、 寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压 往往会被延误。 更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按 压，同时能尽量缩短通气的延误。 三、 大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复 苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤， 即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓 励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。 ABCCAB 理 由 四、强调胸外按压：对非专业施救者可仅提供单纯的胸外按 压，于胸部中下1/3交界处用力按压用力按压+ +快速按压快速按压 理由：徒手单纯按压CPR 对于未经训练的施救者来说比较简 单，愿意实施. 对医务人员仍应严格执行：按压+通气！ 注：1.如果明确是由于窒息而造成SCA，应进行传统 CPR程序即A-B-C。 2.新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按 ABC顺序。 胸部按压 胸部按压（C，compression） ： 部位：胸骨中下1/3交界处 或双乳头连线与前正中线交 界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧 的胸廓肋缘，手指向中线滑动到 剑突部位，取剑突上两横指，另 一手掌跟置于两横指上方，置胸 骨正中，另一只手叠加之上，手 指锁住，交叉抬起。 正确手势 施救者一只手的掌跟放在患者胸骨的中下部 另一只手的掌跟放在第一只手的上面，两手平行重叠，第一只手手指离开胸 壁 两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁 正确手势 按压姿势： 按压时上半身前倾，腕、 肘、肩关节伸直，上肢呈 一直线，以髋关节为支点 ，垂直向下用力，借助上 半身的重力进行按压。 胸部按压 胸部按压 规范动作（五要素） 1、按压部位 2、正确手势 3、按压姿势 4、按压频率 按压速率至少为每分钟 100 次 5、按压深度 对正常体型的患者，按压幅度至 少下陷5cm,儿童至少下陷胸廓前后径的1/3 婴幼儿胸外心脏按压方法 定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢 下 压。 下压深度：至少胸廓前后径的1/3。 按压频率：每分钟至少100次。 心肺复苏BLS(CAB)-C 为确保高品质胸部按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面胸背部垫硬板 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的 方 向与胸骨垂直 3）按压速率至少为每分钟 100 次 对正常体型的患者，按压幅度至少下陷5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。 放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 保证每次按压后胸部充分回弹 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断 胸外按压并发症 1、 肋骨骨折 2、胸骨骨折 3、肋骨胸骨分离 4、气胸、血胸 5、肺挫伤 6、肝脾穿孔 7、脂肪栓塞 开放气道(A，airway) 去除气道内异物： 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最 常见原因。开放气道时应先去除气道内异 物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和 呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用 食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠 纱布清除口腔中的液体分泌物。 人工呼吸开放气道方法： 普通患者 仰头-抬颏法 颈椎损伤患者 托颌法 口咽通气管的应用 开放气道(A，airway) 托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者 头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。 如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇 指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口 呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效 的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基 础救助者采用。 仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额 部，用力使头部后仰，另一 手置于下颏骨骨性部分向上 抬颏。使下颌尖、耳垂连线 与地面垂直。 人工呼吸 人工呼吸（B，breathing）：口对口人工呼吸 口对鼻人 工呼吸 球囊面罩呼吸 口对口：开放气道捏鼻子 “正常”吸气口对口密闭 缓慢吹气（1秒以上） 胸廓明显抬起，松口、松鼻 气体呼出 胸廓回落 胸外按压：通气比值 30:2 避免过度通气：避免造成通气血流比例失调 人工呼吸 简易呼吸气囊的使用简易呼吸气囊的使用 简易呼吸气囊的结构简易呼吸气囊的结构 面罩面罩 、单向阀、球体、单向阀、球体、 氧氧 气储气阀、氧气储气袋气储气阀、氧气储气袋 、 氧气导管。氧气导管。 球囊面罩呼吸 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s 按压：通气比为30:2 球囊面罩呼吸 人工呼吸 1. 每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气） 2. 给予足够的潮气量使胸廓抬起 3. 采用按压：通气比为30:2 4. 如果建立了高级气道（气管插管），每6-8s进行 一次 通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压 5. 避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6- 7ml/kg 6. 球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml 心肺复苏BLS 高质量心肺复苏： 1、按压速率至少为每分钟 100 次 2、成人按压幅度至少为 5 厘米，儿童为胸廓前后径 的1/3 3、保证每次按压后胸部充分回弹 4、尽可能减少胸外按压的中断 5、避免过度通气 6、按压-通气比值：30：2 （成人、儿童） 15:2（婴 儿） 电除颤（Defibrillation）原理 用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌 细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后 由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节 律的治疗过程 。 电除颤（Defibrillation） 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高 心脏骤停存活率的关键。 5个循环的CPR后再进行电除颤 要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务系统（ EMS）后5分钟内完成电除颤。 在医院任何地方或救护车内发生心脏停搏，从发病至电 除颤的时间限定在3分钟内。 尽早电除颤 出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系 除颤时间 SCASCA的病人的病人, ,约约80%80%为室颤为室颤; ; 室颤最有效的治疗是电除颤室颤最有效的治疗是电除颤; ; 除颤每延迟除颤每延迟1 1分钟分钟, ,成功率将下降成功率将下降7%7%10%;10%; 室颤可能在数分钟内转为心脏停搏。室颤可能在数分钟内转为心脏停搏。 基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律 除颤能量 1、除颤器有单相波和双相波两种 2、单向波除颤器首次电击能量多数人推荐360J（重复除颤 仍为360J） 3、双相波电除颤首次使用200J，第二次300J，第三次360J ，最大不超过360J。 4、小儿胸外电除颤的能量可考虑使用2J/kg的首剂量，对于 后续电击，能量级别应至少为4J/kg，并可考虑使用更高能 量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量 选择电极部位 1)左右位：心尖 - 心底部 （一块放置在左乳头外侧腋前线第 五肋间；另一块放置在胸部右侧锁 骨中线第2肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极板放 在左肩胛下区，心尖除颤电极板置 于左乳头下（左腋前线第56肋间 ） 电除颤的步骤和操作方法 打开开关（接通电源），选择非同步电除颤 涂导电膏，按要求放置电极板 选择能量 充电 放电 AED（Automated External Defibrillator ） 自动体外除颤器 （ AED ） 电除颤注意事项 1、电除颤适应症：室颤或无脉性室速使用。 2、若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上 腺素1mg静脉推注，35分钟后可重复一次，使细颤波转为 粗颤波后，方可施行电击除颤。 3、电击时电极板要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮 肤烧灼。 4、所有人员不得接触病人、病床 以及与病人相连接的仪器 设备 ，以免触电 。 电除颤与CPR联合应用 1、1组CPR包括30次胸外按压(频率大于100次/min)和2次人工 呼吸。 2、根据“5组CPR+ 1次放电”方案，施救者在实施电除颤之后 ，不要立即检查心律和脉搏，检查应在继续进行5组CPR之 后进行。这样做的好处是尽量减少对胸外心脏按压的干扰 。 3、每次电击前后均需做从胸部按压开始的CPR。 内容建议 识别心脏骤停无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息） 10s内未扪及脉搏（医务人员），启动EMS 心肺复苏程序CAB 按压速率100次/分 按压幅度5cm 胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹；2min交换一次 气道仰头抬颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌） 按压-通气比 （置入高级气道前） 30:2 通气：非专业或不熟练时单纯胸外按压 使用高级气道（医务人员）呼吸：8-10次/分；不中断胸外按压 大约每次呼吸1s；明显胸廓隆起 除颤尽快连接并使用除颤仪或AED；尽可能缩短电击前后 的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺 复苏 心肺复苏BLS 基础生命支持（BLS） 所有的医务人员都应该经过BLS的培训，都应该能对 SCA的患者按C-A-B顺序进行CPR并正确使用除颤器。鼓 励团队分工合作，并根据最可能导致SCA原因展开个体化 施救。 四、高级心血管生命支持（ACLS） （一）气道管理和通气 1、通气的目的是维持充足的氧合和充分排出CO2。由于CPR 期间肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以 免通气血流比例失调。 2、应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插 管的位置(I级)。 3、推荐应用呼气末二氧化碳分压值（PETCO2）监测CPR质量 和识别是否自主循环恢复（ROSC）。 4、CPR过程中主张吸入100%纯氧浓度。循环恢复后，应将吸 氧浓度调整到需要的较低水平，维持动脉血氧饱和度94- 99%。 气道管理和通气 紧急气管插管的指征（1）对无意识的患者不能用气囊-面 罩提供充足的通气；（2）气道保护反射丧失。 可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸 连接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧 建立高级气道,气管插管监测呼气末二氧化碳波形图 （二）SCA的高级处理 1.致SCA心律失常的处理 （1）室颤/无脉性室速：CPR后尽早电除颤立即胸外按压进行CPR 2 分钟 再检查 心律再次电击（准备时不要停止CPR） 当至少1次 除颤和2分钟CPR后室颤/无脉性室速仍持续时 给予肾上腺素或血管 加压素当室颤/无脉性室速对CPR、除颤和血管活性药均无反应时 给予胺碘酮。如果没有胺碘酮，可给予利多卡因 。 （2）无脉性电活动/心室停搏：抢救人员应立即进行CPR 2分钟再重 新检查心律无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品 的条件时，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。 2.CPR期间的监测 1、心电监测和脉搏血氧饱合度监测 2、呼气末二氧化碳分压（ PETCO2）监测。 （二）SCA的高级处理 3、给药途径 1. 外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循 环 2. 骨内给药：穿刺骨髓腔给药，药物剂量与静脉给药相 同，但国内难以实现 3. 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施 4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给 药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前 用 注射用水稀释（5-10ml） （二）SCA的高级处理 4.SCA的常用药物：SCA期间药物治疗的主要目的是促进 自主心律的恢复和维持。药物应用可提高自主循环恢复（ ROSC）率，并增加病人进一步抢救的机会和比例，但不 能改善脑功能恢复良好的长期存活率。 （1）肾上腺素 激动、 受体，有助于自主心律的恢 复 CPR期间最常用的心血管活性药物，在CPR 中首选 显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压 使室颤由细颤转为粗颤，提高电除颤的成功率。 应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的 建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg 儿童剂量：0.1mg/kg 4.SCA的常用药物 (2)血管加压素 建议为CPR期间替代的血管升压药 建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素 4.SCA的常用药物 (3)阿托品 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规 性使用阿托品。 对症状性或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，可考 虑体外起搏。但起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏 停止的心脏骤停患者 静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg （4）胺碘酮和利多卡因 （5）碳酸氢钠和溶栓治疗 心肺复苏的有效指标 1、自主呼吸及心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电 图示窦性心律、房性或交界性心