中血液净化的应ppt课件

ICU中血液净化的应用指 南 （简介） 山西医科大学第二医院 武卫东 n2010-10-28发布，全文分前言和五大部分，涉及CRRT过程中治疗 、监测、药物调整等各个方面。推荐意见16条，推荐意见主要集 中在治疗方面。 n循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自 Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、 Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。 主题词采用以下几个：hemofiltration；dialysis；renal replacement therapy；continuous renal replacement therapy； critical illness；acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分 级 A至少有2项级研究结果支持 B仅有1项级结 果支持 C仅有级研究结果支持 D至少有1项级研究结果支持 E仅有级或级研究结果支持 研究文献分级 大样本、随机研究，结论 确定，假阳性或假阴性错误 的风险较 低 小样本、随机研究，结论 不确定，假阳性和/或假阴性错误 的风险较 高 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见 n1、第一部分 血液净化的相关概念 n2、第二部分 CRRT处方的主要元素 n3、第三部分 CRRT治疗决策 n4、第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理 n5、第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持 第一部分 血液净化的相关 概念 n血液净化(blood purification) q技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 ，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血 液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素 吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各 适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最 多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨 论并提出建议。 表2 各种IRRT模式的要点和主要特点 治疗原理 滤器 超滤 系数 血流量置换 (透析) 液速率 主要特点 对 流 弥 散 Qb(mL/min)Qf(mL/kgh)Qd(mL/min) IHD低高低通量200250无500 小分子溶质清楚快， 但不利于中分 子清除，易发 生低血压 SLED低高低通量200无351020 中、小分子溶质清除 能力强 注： 1. 高通量滤器（Lp20）；低通量滤器（Lp10）. Lp即单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2 置换 (透析) 液速率和血流速率可根据实际 情况调整 Qb Qf Qd 表3 各种CRRT模式的要点和主要特点 治疗原理 滤器 超滤系 数 血流量置换 (透析) 液速率主要特点 对 流 弥 散 Qb(mL/min)Qf(mL/kgh)Qd(mL/min) CAVH高低高通量50100820无 血流动力学稳定， 可连续 清除水分和 溶质，但溶质清除 效率低，动脉护理 困难 CVVH高低高通量10020035无 血流动力学稳定， 可连续 有效清除水 分和溶质 CAVHD低高 高或低 通量 50100无1020 设备简单 ，溶质清 除率低 CVVHD低高 高或低 通量 100200无1020 中分子溶质清除效 率低 CAVHDF高高高通量50100351020 利于中、小分子溶 质清除 CVVHDF高高高通量100200352040 中、小分子物质清 楚效率高 A-V SCUF低低 高或低 通量 50100无无溶质清除效率低 V-V SCUF低低 高或低 通量 50200无无溶质清除效率低 注：1.高通量滤器（Lp20）；低通量滤器（Lp10）. Lp系单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2 置换 (透析) 液速率和血流速率可根据实际 情况调整 Qb、Qf、 Qd 第二部分 CRRT处方的主要元 素 （7条推荐意见） n一、血管通路的建立 q推荐意见1：重症患者RRT治疗建立血管通路，首 选股静脉置管。B级 n锁骨下静脉 n颈内静脉 n股静脉 n二、置换液及透析液的成分以及配置 q推荐意见2：重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B 级 n碳酸氢盐配方 n乳酸盐配方 n柠檬酸盐配方 n三、滤器的选择 q推荐意见3：高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C 级 n高通透性 n低通透性 n四、管路的予冲与维护 q推荐意见4：应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。C 级 n五、置换液输注方式 q前稀释 q后稀释 n六、RRT的抗凝问题 q普通肝素 n推荐意见5：无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的 RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 。 E级 q低分子肝素 q前列腺素（一般不单独应用） q柠檬酸钠 n推荐意见6：高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注 意监测离子钙浓度。A级 q其他抗凝药物 q无抗凝剂的RRT n推荐意见7：高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部 抗凝条件可采用非抗凝策略。D级 第三部分 CRRT治疗决策 （9条推荐意见） n治疗指征 q一是重症患者并发肾功能损害 q二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于 器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 n治疗时机、模式和剂量 n急性肾功能衰竭 q治疗时机 n推荐意见8：急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。D级 q模式选择 nCVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。 nCRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢 复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往 伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗 推荐CRRT。 n推荐意见9：重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。D级 q治疗剂量 nCVVH q推荐意见10：重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。B级 nCVVHDF q比较剂量对存活率无差异。 nIHD qIHD治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐 n 全身感染 q治疗指征 q模式 q剂量 q推荐意见11：HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 ，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级 n 全身炎症反应综合征 ：重症急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis,SAP）早期和创伤早期是 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常见病因，血液滤过 的目的是为调控过度全身炎症反应。 n重症急性胰腺炎早期 q时机与指征 n推荐意见12：适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 。C级 q模式 n短时血液滤过(SVVH) n持续血液滤过(CVVH) nCVVH联合腹膜透析 n推荐意见13：SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 。C级 q剂量 n推荐意见14：血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治 疗剂量。D级 n创伤 q创伤病人早期应用CVVH有临床意义 n心脏手术后 q心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT n重度血钠异常 q高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 q严格控制血钠变化速率 n顽固性心力衰竭 q推荐意见15：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 。B级 n横纹肌溶解 q推荐意见16：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤 过治疗。C级 n中毒 qHP qCRRT 第四部分 治疗过程中的监 测和并发症处理 n一、监测 q血流动力学 n一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿 量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者 RRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理 q体液量监测 nCRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布 比率。严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度 超滤体液也可以引发有效血容量缺乏。 nRRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量 ，避免体液潴留。 q凝血功能监测 n出血 n凝血 qRRT中血电解质和血糖监测 n血糖和电解质在RRT过程中变化较大 ，应定期监测 n二、并发症预防和处理 q抗凝相关并发症 n出血 nHIT q血管导管相关并发症 n感染、栓塞、心律失常、气胸等 q体外管路相关并发症 n如过敏、气体栓塞等 q治疗相关并发症 n低容量、低温、低血压、贫血等 n酸碱、电解质紊乱 n代谢紊乱：药物、脂质等 n低血压 q低血压是血液透析模式下的常见并发症，血液滤过时少见。与膜相关的缓激肽 激活、补体系统激活有关，另外过敏反应也是导致低血压之一。可以采用生物 相容性高的滤器或透析器加以避免。血透开始采取低血流速率也是预防低血压 的方法之一。 n感染 q管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的 是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主 要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防。密切监测、及时发现、 良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。 n血小板降低 qCRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT治疗。Mulder J 研究显示，血流 速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低 血小板的黏附。 第五部分 CRRT过程中的药 物剂量调整及营养支持 n血液净化过程中，不但有害物质被清除体外，而且机体原有的 电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外。这从某 种程度上也影响了患者的整体治疗，因此在RRT前、治疗过程 中、治疗后均应密切监测和处理相应问题。CRRT时可增加除 脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失，丢失量报 导不一，可能与超滤液中糖的含量、置换液与血浆浓度梯度、 CRRT通透量诸因素有关。因此，营养的补充应考虑CRRT相关 的营养丢失 n蛋白质和氨基酸。 q每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g