crrt在icu中的应用ppt课件

CRRT在ICU中的应用 北大深圳医院ICU 朱仲生 一、概述 1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤 过（CAVH） 1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命 名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗 2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为 （continous blood purification,CBP)持 续性血液净化 CRRT将开辟出不同于药物治疗、手术及物 理治疗（包括放疗）另一条崭新的治疗途 径即通过体外循环途径治疗的新方法 二、概念 高血流量：300ml/min 高通量：单位面积膜超滤系数20 低通量：单位面积膜超滤系数10 高容量：置换液 42.8ml/hkg 60L/d 常规容量：置换液 2035ml/hkg 前稀释：置换液在滤器前输入 后稀释：置换液在滤器后输入 三、适应症 1、急性肾功能衰竭（ARF）：复杂、严重 的ARF，伴MODS的ARF 2、挤压综合症（Crush syndrome） 3、溶血性尿素症综合征（Hemolytic uremic syndrome） 4、肾移植严重排异反应 5、肾病综合症无法控制的水肿 6、充血性心衰伴严重水肿 7、 肝功能衰竭伴严重水肿 8、 急性肺水肿 9、 ARDS 10、心脏体外循环手术防止水负荷 11、多种药物中毒 12、急性溶血 13、羊水栓塞 14、毒蛇咬伤，蜂螯伤 15、鱼胆中毒，毒蕈中毒 16、败血症、严重感染 17、SIRS 18、重症出血性胰腺炎 19、严重烧伤、复合创伤 20、感染性休克 21、重症病毒感染早期（毒血症时期） 22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS 23、多脏器功能衰竭 24、严重乳酸中毒 25、严重低钠血症 26、各种严重电介质紊乱 27、高热、中署 28、急慢性肝功能衰竭 29、肝移植围手术期处理 30、肝肾综合症 四、治疗时机及目标 CRRT在肾科要等到一定的指标才开始治 疗,而ICU在患者内环境紊乱时就开始干预, 比肾科早得多 早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正 电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡； 避免并发症。 现代还用于清除血清中过多的炎症介质， 阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进 展 五、原理 通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、 肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小 分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡 ，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸 附清除。 治疗SIRS及Sepsis原理：通过清除过多的 炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免 疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进， 中晚期则是抑制 六、置换液配制 南京军区肾脏病研究所配方： 0.9%NaCI 3000ml +5%葡萄糖170ml +注射用水820ml +10%CaCI26.4ml +50%MgSO41.6ml 装入 4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A 液）。使用前根据患者血钾水平适量加入 10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)由不 同的通路按比例（4000ml A液：250ml B液 ）同步输入，B液不与A液混合以免发生离 子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调 整。 本院血透中心配方：0.9%Na2000ml +5%GS100ml +注射用水500ml +10%葡萄糖酸钙20ml +50%MgSO4 2ml +10%KCI 6ml 配成2000 ml 的A液与125ml 5%NaHCO3(B液)同时输入。 七、治疗剂量 所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量 及治疗的持续时间，置换液量一般不低于 50L/24h，治疗时间一般是2472h。要根 据不同的病情和不同的疾病来定。目前 尚 无统一的标准。 八、抗凝 标准肝素法：500ml预冲液中+肝素2400U相当 16mg (每支肝素15000U相当于100mg)在管道及 滤器中循环，不进入人体。在透析前静注 10005000U或1020U/kg稀释后的负荷量肝素， 由于肝素的半衰期为30分，所以要持续追加 315U/kg/h,使机体达到持续肝素化：aPTT或ACT 延长50% 低分子肝素法：首剂1520 IU/kg,追加量510 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响aPTT，故不能参 考aPTT，只能参考fa 无肝素法： 500ml预冲液中+肝素2400U预 冲，血流量300ml/h,每半小时用生理盐水 100ml冲洗管道和滤器，并采用前稀释法。 九、CRRT治疗时的药物调整 这是个比较复杂的问题，到目前为止国内 外还没有一本临床常用药物在CRRT治疗时 的完整调整资料，进入机体的药物受到 CRRT的影响程度与药物的药代学、药动 学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药 物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾 功能有密切关系。 药物剂量调整遵循原则 负荷剂量主要取决于Vd（药物分布容积） 无须调整 CRRT时以肾脏清除为主的药物在给予维持 量时，应根据肾脏对药物清除的减少进行 调整(药物被肾脏清除占2530%以上时必 需调整) 肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿， 取决于FrEc(体外清除分数)， FrEc超过 2530%，必需调整药物用量 体外清除率可通过公式计算。筛选系数（S ）可以查询有关文献 体外清除分数可通过公式计算。药物体外 清除率和肾脏清除率可以查阅文献 药物剂量调整可以通过改变给药剂量，或 依据药物半衰期，或改变给药间期 几种常用药物的推荐剂量 阿米卡星常用量：5mg/kg,q12h CRRT时：2L/h 相当于 CCr30ml/min 5mg/kg,q1218h 1L/h相当于 CCr15ml/min 5mg/kg,q2448h 头孢他啶常用量 12g,q8h CRRT时：2L/h相当于 CCr30ml/min 12g,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 12g,q48h 环丙沙星常用量：0.50.75g,q12h CRRT时：2L/h相当于 （CCr 30ml/min） 0.250.5g,q12h 1L/h相当于 (CCr15ml/min) 0.25g,q12h 亚胺培南常用量：0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5g,q8h 1L/h相当于 CCr15ml/min 0.5g,q12h 美罗培南常用量： 0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 0.5g,q24h 万古霉素常用量：1g,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 1g,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 1g,q4896h 哌拉西林钠常用量：34g,q4h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 34g,q68h 1L/h相当于 CCr15ml/min 34g,q8h 氟康唑常用量： 200mg400mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 200400mg,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 200400mg,q872h 伊曲康唑常用量：100200mg,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 100200mg,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 100200mg,q24h 两性霉素B 常用量：2060mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 2060mg,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 2060mg,q36h 更昔洛韦常用量：5mg/kg,q8h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 5mg/kg,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 5mg/kg,q4896h 芬太尼常用量： 50100g,q30min CRRT时： 2L/h相当于 CCr 30ml/min 50100g,q30min 1L/h相当于 CCr15ml/min 50100g,q30min 十、CRRT并发症及处理 1、技术并