2-乳腺癌骨转移病例讨论(规范用药)

病例讨论病例讨论 1 M002231102 病史病史 6060岁，绝经后妇女岁，绝经后妇女 无意中扪及右乳外上象限一直径约无意中扪及右乳外上象限一直径约2cm2cm肿块肿块 乳腺钼靶乳腺钼靶: : 右乳腺外上象限肿块，直径右乳腺外上象限肿块，直径2cm2cm大小，毛刺样大小，毛刺样 ，伴钙化点，伴钙化点 症状（症状（- -） 胸片检查：胸片检查：T5T5一溶骨性病灶一溶骨性病灶 经经CTCT扫描明确骨占位，恶性可能扫描明确骨占位，恶性可能 ECTECT确认全身单一骨病灶确认全身单一骨病灶 CTCT扫描发现扫描发现T5T5溶骨型溶骨型/ /混合型骨病灶混合型骨病灶 RLLR 骨扫描没有发现其他骨病灶骨扫描没有发现其他骨病灶 治疗方案治疗方案 右乳肿块切除术右乳肿块切除术 临床分期：临床分期：T1NxM1T1NxM1 术后病理术后病理: : 浸润性导管癌浸润性导管癌, ER+ , PR+ , Her-2 , ER+ , PR+ , Her-2 阴性阴性 术后内分泌治疗术后内分泌治疗 ( (来曲唑来曲唑 2.5mg qd)2.5mg qd) 问题问题1 1 您是否会考虑双膦酸盐治疗该患者？您是否会考虑双膦酸盐治疗该患者？ 是是 否否 双膦酸盐（双膦酸盐（BPBP） 在肿瘤骨转移治疗中的地位在肿瘤骨转移治疗中的地位 问题问题2 2 您考虑该患者何时开始双膦酸盐治疗您考虑该患者何时开始双膦酸盐治疗? ? 马上开始双膦酸盐治疗马上开始双膦酸盐治疗 出现骨痛后出现骨痛后, ,开始使用双膦酸盐开始使用双膦酸盐 当出现骨相关事件后当出现骨相关事件后, ,开始使用双膦酸盐开始使用双膦酸盐 当骨疾病进展后当骨疾病进展后, ,开始使用双膦酸盐开始使用双膦酸盐 乳腺癌骨转移无骨痛时乳腺癌骨转移无骨痛时 使用唑来膦酸获益更多使用唑来膦酸获益更多 Costa L, et al. Presented at: 31st Annual European Society for Medical Oncology, 2006. Abstract 178P. Patients with an SRE, % 22 37 Patients with an SRE, % 51 51 无骨痛症状 有骨痛症状 有骨痛者后续更易发生SRE 乳腺癌骨转移， 010试验 乳腺癌骨转移双膦酸盐应用中国专家共识乳腺癌骨转移双膦酸盐应用中国专家共识 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2010年版） 20112011年年ASCOASCO乳腺癌骨转移治疗指南乳腺癌骨转移治疗指南 推荐推荐X X线线/CT/MRI/CT/MRI等影像学检查有骨破坏时开始使等影像学检查有骨破坏时开始使 用静脉双膦酸盐用静脉双膦酸盐 推荐每推荐每3-43-4周使用静脉唑来膦酸周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15-(4 mg via 15- minute infusion)minute infusion)或帕米膦酸或帕米膦酸(90 mg via 2-hour (90 mg via 2-hour infusion)infusion) 未推荐口服双膦酸盐未推荐口服双膦酸盐 双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受 或一般状况显著下降或一般状况显著下降 /cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209 开始使用双膦酸盐的时机开始使用双膦酸盐的时机 20082008年双膦酸盐国际指南年双膦酸盐国际指南 骨转移诊断后就开始接受双膦酸盐治疗，即便确骨转移诊断后就开始接受双膦酸盐治疗，即便确 诊时没有症状诊时没有症状 There is a paucity of data for optimal use of BP, mainly There is a paucity of data for optimal use of BP, mainly regarding initiation and treatment duration. To maximize the regarding initiation and treatment duration. To maximize the benefit of BP treatment, the panel suggested the start of benefit of BP treatment, the panel suggested the start of therapy as soon as bone metastases are diagnosed by therapy as soon as bone metastases are diagnosed by radiographic techniques, even if they are asymptomatic.radiographic techniques, even if they are asymptomatic. M. Aapro ，et al M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420432, 2008 问题问题3 3 您会使用何种双膦酸盐您会使用何种双膦酸盐? ? 氯曲膦酸氯曲膦酸 帕米膦酸帕米膦酸 伊班膦酸伊班膦酸 唑来膦酸唑来膦酸 双膦酸盐的适应症双膦酸盐的适应症 高钙血高钙血 症症 乳腺癌乳腺癌多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤前列腺癌前列腺癌其他实体瘤其他实体瘤 氯膦酸盐氯膦酸盐 帕米膦酸帕米膦酸 唑来膦酸唑来膦酸 伊班膦酸伊班膦酸 欧洲批准欧洲批准= = 全球批准全球批准= = Novartis data on file 双膦酸盐减少乳腺癌患者双膦酸盐减少乳腺癌患者SRESRE的荟萃分析的荟萃分析 帕米膦酸帕米膦酸 90 mg90 mg 23% 23% .001.001 (Aredia protocols 18 4:1-38. 唑来膦酸唑来膦酸 4 mg 4 mg (Kohno 2005)(Kohno 2005) 风险降低风险降低 口服氯曲膦酸口服氯曲膦酸 1,600 mg1,600 mg (Kristensen 1999)(Kristensen 1999) 31% 31% (Paterson 1993)(Paterson 1993) 17% 17% (Tubiana-Hulin 2001)(Tubiana-Hulin 2001) 8% 8% P P 值值 0 0 0.80.81 1.0.01.81.82 2.0.0 0.590.59 0.770.77 0.820.82 0.860.86 0.690.69 0.830.83 0.920.92 .03.03 4141 % .001.001 多发性事件分析：唑来膦酸多发性事件分析：唑来膦酸 vs vs 帕米膦酸帕米膦酸 Rosen LS, et al. Cancer. 2003;98:1735-1744. Risk ratio (zoledronic acid 4 mg versus pamidronate) In favor of zoledronic acid In favor of pamidronate 00.81.82 P value .025 Risk reduction .799 20% Clinical outcome was assessed after 25 months. 对照帕米膦酸，唑来膦酸减少骨并发症发生风险20% 20112011年年ASCO ASCO 乳腺癌骨转移治疗指南乳腺癌骨转移治疗指南 n n 推荐每推荐每3-43-4周使用静脉唑来膦酸周使用静脉唑来膦酸 (4 mg via 15-minute infusion)(4 mg via 15-minute infusion) 或帕米膦酸或帕米膦酸(90 mg via 2-hour (90 mg via 2-hour infusion)infusion) n n 未推荐口服双膦酸盐未推荐口服双膦酸盐 n n 双膦酸盐应持续使用直至患者不双膦酸盐应持续使用直至患者不 能耐受或一般状况显著下降能耐受或一般状况显著下降 /cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209 国际专家委员会国际专家委员会 双膦酸盐治疗实体瘤应用指南双膦酸盐治疗实体瘤应用指南 n 乳腺癌骨转移患者，最好使用 含氮、静脉注射的双膦酸盐， 口服氯屈膦酸仅应用在不能接 受正规住院治疗的患者 n 静脉用双膦酸盐中，只有唑来 膦酸和帕米膦酸在多个骨相关 事件临床终点中有统计学显著 性差异 M. Aapro, et al. Annals of Oncology. 2008;19:420-432 随访随访6 6个月个月 患者在使用唑来膦酸患者在使用唑来膦酸6 6个月后，突发腰背疼痛个月后，突发腰背疼痛 复查复查CTCT后，骨病灶无明显进展后，骨病灶无明显进展 胸椎胸椎T4-6T4-6的局部放疗的局部放疗 问题问题4 4 此时，双膦酸盐的治疗方案？此时，双膦酸盐的治疗方案？ 1.1.停止双膦酸盐治疗停止双膦酸盐治疗 2.2.继续原来唑来膦酸治疗继续原来唑来膦酸治疗 3.3.更换另外一种双膦酸盐更换另外一种双膦酸盐 4.4.更改原来用药的剂量更改原来用药的剂量 唑来膦酸持续减少乳腺癌患者唑来膦酸持续减少乳腺癌患者 第二次发生第二次发生SRESRE风险风险 对照帕米膦酸，唑来膦酸更多减少1/3的第二次SRE发生风险* *As determined by Andersen-Gill multiple event analysis. Zheng M, et al. Presented at: 9th St. Gallen International Consensus Conference on Primary Therapy of Early Breast Cancer, 2005. Poster 104. Risk reductio n 所有SREs Relative risk In favor of zoledronic acidIn favor of zoledronic acidIn favor of pamidronateIn favor of pamidronate 00.81.82 .015 P value 0.711 29% .045 0.690 31%除了首次SRE 问题问题5 5 如果患者之前使用氯曲膦酸或帕米膦酸，出现骨痛后如果患者之前使用氯曲膦酸或帕米膦酸，出现骨痛后, ,您会：您会： 1.1.停止双膦酸盐治疗停止双膦酸盐治疗 2.2.继续使用氯曲或帕米膦酸继续使用氯曲或帕米膦酸 3.3.更换至唑来膦酸更换至唑来膦酸 4.4.更改原来双膦酸盐剂量更改原来双膦酸盐剂量 即使其他双膦酸盐治疗失败，即使其他双膦酸盐治疗失败， 换用唑来膦酸仍可获益换用唑来膦酸仍可获益 研究设计研究设计 接受氯膦酸盐或帕米膦酸治疗同时接受氯膦酸盐或帕米膦酸治疗同时 发生骨相关事件发生骨相关事件 (SRE) (SRE)或出现骨转或出现骨转 移进展的患者移进展的患者 接受唑来膦酸治疗：接受唑来膦酸治疗：4mg/4mg/月，共月，共 3 3个月个月 研究终点：研究终点：BPIBPI评分；生活质量；评分；生活质量； 骨标记物骨标记物 结果结果 疼痛显著改善疼痛显著改善 (P0.001) (P0.001) 13(41.9%)13(41.9%)例患者疼痛缓解例患者疼痛缓解 NTXNTX与基线比较显著降低与基线比较显著降低 (P (P =0.028) =0.028) Clemons M, et al. J Clin Oncol, 2006; 24: 4895-900 Clemons M, et al. J Clin Oncol. 2006;24:4895-4900. 最差疼痛评分 Baseline Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 8 1.96*SE 1.00*SE Mean 6.5 5.5 4.5 3.5 2.5 1.5 3.4 3.0 2.7 2.4 2.1 1.8 1.5 1.2 0.9 0.6 BaselineWeek 4Week84 1.96*SE 1.00*SE Mean 疼痛的部分数 患者疼痛部位持续减少患者疼痛部位持续减少患者疼痛评分持续改善患者疼痛评分持续改善 换药后疼痛评分和疼痛部位均有改善换药后疼痛评分和疼痛部位均有改善 随访随访2 2年年 患者继续唑来膦酸患者继续唑来膦酸4 mg/4 mg/月治疗，共月治疗，共 2 2 年年 骨痛缓解骨痛缓解 CTCT扫描复查骨病灶没有疾病进展扫描复查骨病灶没有疾病进展 没有内脏转移没有内脏转移 骨病灶和骨周围组织保持疾病稳定骨病灶和骨周围组织保持疾病稳定 2 2年后后年后后CTCT扫描扫描诊断时诊断时CTCT扫描扫描 问题问题6 6 此时，双膦酸盐的治疗方案此时，双膦酸盐的治疗方案? ? 1.1.停止双膦酸盐治疗停止双膦酸盐治疗 2.2.4 mg/4 mg/月月, ,不确定持续时间不确定持续时间( (直至不能耐受直至不能耐受) ) 3.3.4 mg/4 mg/月月, , 直至患者再次发生直至患者再次发生SRESRE 4.4.减少唑来膦酸剂量，减少唑来膦酸剂量，4mg/34mg/3月月 20112011年年ASCOASCO乳腺癌骨转移治疗指南乳腺癌骨转移治疗指南 推荐推荐X X线线/CT/MRI/CT/MRI等影像学检查有骨等影像学检查有骨 破坏时开始使用静脉双膦酸盐破坏时开始使用静脉双膦酸盐 推荐每推荐每3-43-4周使用静脉唑来膦酸周使用静脉唑来膦酸(4 (4 mg via 15-minute infusion)mg via 15-minute infusion)或帕米或帕米 膦酸膦酸(90 mg via 2-hour infusion)(90 mg via 2-hour infusion) 未推荐口服双膦酸盐未推荐口服双膦酸盐 双膦酸盐应持续使用直至患者不能双膦酸盐应持续使用直至患者不能 耐受或一般状况显著下降耐受或一般状况显著下降 /cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209 使用双膦酸盐的持续时间使用双膦酸盐的持续时间 20082008年双膦酸盐国际指南年双膦酸盐国际指南 M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420432, 2008 乳腺癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的乳腺癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的两年两年内内 都可获益。都可获益。 由于由于SRESRE的风险在两年后仍继续存在，尽管缺乏的风险在两年后仍继续存在，尽管缺乏 数据，但仍继续使用双膦酸盐。数据，但仍继续使用双膦酸盐。 Benefit of BP therapy with ZOL and IBA in breast cancer has been shown for a treatment duration of up to 2 years. Since the risk of SREs is going to continue, the expert panel-in the absence of supporting data-recommends continuation of therapy beyond 2 years but always based on an individual risk assessment. M. Aapro ，et al 随访随访2.52.5年年 患者持续唑来膦酸治疗（患者持续唑来膦酸治疗（4mg/4mg/月）月）共共2.52.5年年 出现右肋多发性骨转移灶出现右肋多发性骨转移灶 治疗方案治疗方案 化疗方案化疗方案: : 多柔比星多柔比星 50 mg/m50 mg/m 2 2 ; ; 多烯紫杉醇多烯紫杉醇 75 mg/m75 mg/m 2 2 q 3q 3 w, w, 6 6 问题问题7 7 此时，双膦酸盐的治疗方案此时，双膦酸盐的治疗方案? ?